多參數磁共振成像與經直腸超聲認知融合技術在前列腺靶向穿刺活檢中的應用研究進展

殷帥濤,王嘉南,單 磊

(河南大學人民醫院/河南省人民醫院 泌尿外科, 河南 鄭州, 450003)

前列腺癌在歐美國家發病率較高,在美國男性人群中,前列腺癌發病率居于首位,病死率居于第2位[1]; 雖然中國男性前列腺癌的發病率低于西方國家,但仍呈現逐年上升趨勢,而且中國前列腺癌患者初次就診時癌癥分期處于中晚期的比率較高[2], 這導致中國前列腺癌患者相對生存率與美國相比較低且總體預后較差, 5年相對生存率約低30%[3]。前列腺穿刺活檢組織病理學檢查是臨床診斷前列腺癌的主要方法,也是確診前列腺癌的金標準,而經直腸超聲(TRUS)引導下12針系統性穿刺活檢是臨床最常用的前列腺穿刺活檢方案,但具有檢出率低[4-5]、隨機性、低估穿刺標本Gleason評分[6-7]等缺點,而如何提高這些可疑前列腺癌患者的穿刺準確性一直是泌尿外科醫師關注的重點。

近年來,多參數磁共振成像(mpMRI)影像檢查技術得到迅速發展。mpMRI是解剖成像和功能成像的結合,對軟組織具有較高的分辨率,是目前臨床上檢測前列腺癌的最佳影像學檢查方法[8],特別是隨著前列腺影像報告和數據系統第2版[9](PI-RADS v2)及更新修改后發表的第2.1版[10](PI-RADS v2.1), 對前列腺的影像報告進行了規范化和標準化,使報告的可重復性以及讀者間一致性得到了較大的改善[11], PI-RADS也被視為前列腺mpMRI檢查的指南。為了克服TRUS系統性穿刺的缺點,研究者們開始將mpMRI與TRUS相結合,從而形成前列腺的靶向穿刺活檢技術。前列腺磁共振引導的靶向穿刺活檢主要有3種方式: 磁共振直接引導下的靶向穿刺、磁共振與TRUS軟件融合靶向穿刺以及認知融合靶向穿刺[12]。由于需要特殊的磁共振兼容設備和專用融合軟件,前面2種技術目前很難在臨床上廣泛普及應用; 而第3種方法由于操作簡單、快捷,不需要額外的設備和軟件,成本相對較低,容易在臨床上普及應用。本研究就mpMRI與TRUS認知融合技術在前列腺靶向穿刺活檢中的應用進展進行綜述。

1 mpMRI在前列腺癌診斷中的應用價值

關于mpMRI對前列腺癌診斷的靈敏度和特異度,一項納入29項研究共8 503例患者的Meta分析[13]結果顯示, mpMRI在前列腺癌診斷中的合并靈敏度為87%(95%CI: 81%～91%), 合并特異度為68%(95%CI: 56%～79%), 結果表明mpMRI在前列腺癌診斷中具有較大的價值。另一項關于診斷前列腺癌的Meta分析[14]結果顯示, mpMRI在前列腺癌和臨床有意義的前列腺癌診斷中的陰性預測值分別為82.4%和88.1%, 同樣表明mpMRI在前列腺癌診斷中具有較大的價值。

絕大多數前列腺癌發生在外周帶,占70%～75%; 移行帶前列腺癌占20%, 中央帶前列腺癌占5%。前列腺癌在T2加權成像(T2WI)上表現為正常高信號區域中出現局灶性低信號病灶,在擴散加權成像(DWI)上表現為高信號病灶(包括輕度、中度及明顯高信號),在表觀彌散系數(ADC)上表現為低信號病灶(包括輕度、中度及明顯低信號),在動態對比增強(DCE)上表現為早期快速的局灶性強化。以上只是前列腺癌的明顯病灶表現,有很多良性病變可以模擬癌癥的表現,使診斷的特異性下降,例如在T2WI上,前列腺炎、瘢痕、萎縮也可以表現為低信號[15]; 在DCE上,前列腺炎、以腺體增生為主的良性前列腺增生也可以表現為早期快速強化[16]。mpMRI對前列腺癌病灶的檢出優勢使其可用于前列腺癌的診斷、定位、分期、治療后隨訪,并可用于前列腺癌主動監測患者的復查和重復穿刺,也可以用于放射治療、冷凍消融等局部治療的定位,而且這一優勢使其能夠引導前列腺靶向穿刺活檢。

2 mpMRI與TRUS認知融合前列腺靶向穿刺活檢術的概述

mpMRI與TRUS認知融合前列腺靶向穿刺活檢術是指患者穿刺術前先進行前列腺mpMRI檢查,操作者于穿刺術前仔細閱讀前列腺mpMRI檢查的圖像及報告,將可疑結節或可疑病灶在前列腺中的大致位置在大腦中進行空間定位,然后結合術中經直腸超聲的實時動態圖像,將2種圖像形成認知融合,然后對可疑病灶予以靶向穿刺。操作醫師的大腦是可疑病灶定位信息從磁共振傳遞到超聲的媒介。該穿刺方法不需要額外的設備和影像融合軟件,操作簡單方便,容易在臨床推廣。

3 mpMRI與TRUS認知融合靶向穿刺活檢術在前列腺初次和重復穿刺活檢中的應用價值

楊進等[17]對202例初次接受前列腺穿刺活檢的患者進行回顧性分析,所有患者行mpMRI檢查時至少1個序列提示異常,所有患者均行系統穿刺12針聯合認知融合靶向穿刺X針(12+X針),比較患者的單針陽性率,結果顯示系統穿刺聯合認知融合靶向穿刺較系統穿刺陽性率更高(42.1%、36.6%), 差異有統計學意義(P<0.05), 但該研究未進行前列腺特異性抗原(PSA)不同水平的分層比較。閆昆吾等[18]對185例初次接受前列腺穿刺活檢的患者進行回顧性分析,與上述研究有所不同,此項研究患者分為2組,分別行系統穿刺12針、系統穿刺12針聯合認知融合靶向穿刺X針(12+X針),并進行了不同PSA水平之間前列腺癌檢出率的比較,研究得出系統性穿刺聯合認知融合靶向穿刺對前列腺癌的檢出率高于單純系統性穿刺,并進一步得出該結論在PSA<10 ng/mL以及PSA在10～50 ng/mL時的差異均有統計學意義(P<0.05), 而對于PSA>50 ng/mL時, 2種穿刺方法對前列腺癌的檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。白紅松等[19]比較了認知融合靶向穿刺和系統性穿刺的檢出率,結果顯示2種穿刺方法對前列腺癌的檢出率無差異,并得出對于PSA<10 ng/mL、10～20 ng/mL的患者,2種穿刺方法仍無差異,只得出2種穿刺方法結合較單一穿刺方法可以提高前列腺癌檢出率的結論。為了避免過度診斷和過度治療,作者將關注點轉移到發現那些初診患者中臨床有意義的前列腺癌。HAFFNER J等[20]對555例初次活檢患者進行的一項前瞻性多中心配對研究分析顯示,對于初次前列腺穿刺活檢患者中臨床有意義前列腺癌的檢出,認知融合靶向穿刺的檢出率較擴展系統穿刺更高,差異有統計學意義(P<0.05)。

在前列腺重復穿刺活檢患者中,LEE S H等[21]回顧性分析了87例初次活檢結果陰性且PSA異常持續升高的重復前列腺穿刺活檢患者,所有患者均行系統穿刺12針聯合認知融合靶向穿刺X針(12+X針),比較了認知融合靶向穿刺和系統穿刺的單針陽性率,結果顯示認知融合靶向穿刺較系統穿刺單針陽性率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。一項納入46項研究共4 657例患者的Meta分析[22]匯總了經會陰系統穿刺、經直腸飽和系統穿刺以及MRI引導下靶向穿刺這3種方法對重復前列腺穿刺活檢患者的癌癥檢出率,結果顯示MRI引導下靶向穿刺較經直腸飽和系統穿刺癌癥檢出率更高,差異有統計學意義(P<0.05), 而經會陰系統穿刺和經直腸飽和系統穿刺、經會陰系統穿刺和MRI引導下靶向穿刺之間的癌癥檢出率的差異無統計學意義(P>0.05)。SIDANA A等[23]對779例重復前列腺穿刺活檢患者進行了回顧性分析,比較了MRI/TRUS軟件融合穿刺活檢和系統活檢的穿刺結果,得出結論為系統性穿刺會隨著重復穿刺次數的增多,對前列腺癌的診斷檢出價值有所下降,而靶向穿刺的診斷價值不受穿刺次數的影響。曹海艷等[24]研究表明,在重復穿刺患者中,靶向穿刺比系統穿刺有更高的診斷價值。國外指南[25]推薦mpMRI引導的靶向穿刺活檢應用于重復穿刺的患者中,并作為其首選的穿刺方法。

4 mpMRI與TRUS認知融合靶向穿刺活檢術的優點和局限性

利用mpMRI進行認知融合靶向穿刺活檢,與經直腸超聲系統性穿刺活檢相比的優勢有: ① 靶向穿刺活檢在提高臨床有意義前列腺癌的檢出同時減少臨床無意義前列腺癌的檢出[26]。② 靶向穿刺可以提高穿刺標本Gleason評分與根治術后標本Gleason評分的一致性。這在理論上也能找到相關依據,因為多項研究[27-30]發現ADC定量值與Gleason評分呈負相關,以及PI-RADS評分與Gleason評分呈正相關; 所以由多參數磁共振發現的可疑病灶與Gleason評分在理論上也具有相關性。RYAN J等[31]對115例患者進行回顧性分析,對系統穿刺和認知融合靶向穿刺標本的Gleason評分與根治術后標本Gleason評分進行了比較,得出認知融合靶向穿刺的Gleason評分升級較系統穿刺低,差異有統計學意義(P<0.05), 同時還得出系統穿刺聯合認知融合靶向穿刺能更加降低最終的組織病理學升級率,較少發生前列腺根治術切除標本Gleason評分的上升。一項Meta分析研究[32]顯示, TRUS系統穿刺活檢與根治術后最終組織學分級一致性約為60%,約30%的患者發生組織學評分升級。因此,如何提高穿刺Gleason評分與根治術后Gleason評分的一致性也是臨床需要解決的重要問題。

當然,認知融合技術也有局限性: ① 由于前列腺癌呈多灶性,單純的靶向穿刺不能檢測到所有的癌癥病灶; ② 此項技術非常依賴于穿刺操作者的經驗,具有較強的主觀性,經驗不足者的穿刺結果具有極大的不確定性; ③ 前列腺認知融合靶向穿刺活檢主要檢出那些經直腸超聲檢查陰性而mpMRI檢查陽性的患者,但是mpMRI檢查也有假陰性的可能[33-34]。有研究[35]報道了mpMRI對于臨床有意義前列腺癌的診斷具有5%～15%的假陰性率,即mpMRI檢查結果陰性不能完全排除前列腺癌的診斷的缺陷。正是因為認知融合靶向穿刺也有局限性,所以目前不能完全替代系統性穿刺,需要將系統穿刺與靶向穿刺相結合,結合2種方法的優點,互為補充,才能在提高前列腺癌穿刺陽性率的同時減少漏診的可能性。

5 展 望

綜上所述, mpMRI與TRUS認知融合技術在前列腺穿刺活檢中具有一定的價值,有利于提高前列腺癌及臨床有意義前列腺癌的穿刺陽性率。目前,單純的靶向穿刺不能完全代替系統性穿刺,需要將2種穿刺方法相結合,才能在提高穿刺陽性率的同時,減少漏診前列腺癌的可能性。