2種尿流改道術對腹腔鏡膀胱癌根治術患者并發癥及預后的影響

胡春燕, 王先艷, 劉 媛, 王 姝, 鄔 韜, 張 濤

(川北醫學院附屬醫院, 1. 泌尿外科, 2. 疼痛科, 3. 神經外科, 四川 南充, 637000)

膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤,早期臨床表現以血尿為主,多發于50～70歲人群,且男性發病率高于女性,若未及時治療,患者的5年存活率極低[1-2]。中國的膀胱癌患者以肌層浸潤性膀胱癌為主,對于未發現遠處轉移的患者多采取手術治療,其中膀胱癌根治術聯合盆腔淋巴結清掃術及尿流改道術為標準術式,可延長患者生存期。腹腔鏡膀胱癌根治術可以充分暴露手術視野,具有提高手術準確性、降低術中失血量和輸血率的優勢[3], 逐漸在臨床上替代開放式手術。由于切除膀胱后無法從原有尿路排尿,因此需要進行永久性尿流改道。目前尿流改道術式較多,對耐受性較差的老年患者常采用回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術[4], 2種術式均需要長期佩戴集尿袋,改變排尿習慣[5]。尿流改道術式的選擇需從腫瘤病灶范圍、整體健康狀況以及患者自身選擇等方面綜合考量。本研究比較了腹腔鏡膀胱癌根治術中2種尿流改道術對患者圍術期指標、并發癥、生活質量及預后的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月行腹腔鏡膀胱癌根治術患者的資料,納入標準: ① 患者年齡≥18歲; ② 符合相關臨床表現,經病理診斷確診為膀胱癌者; ③ 符合腹腔鏡膀胱癌根治術適應證者; ④ 患者對手術內容知情同意。排除標準: ① 存在膀胱癌遠處轉移者; ② 合并心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能障礙者; ③ 有腹腔手術史者; ④ 合并精神疾病者; ⑤ 患者臨床資料缺失。將符合納入標準的患者按尿流改道術式不同分為回腸膀胱術組61例和輸尿管皮膚造口術組43例, 2組患者性別、年齡、病理類型、腫瘤數量、臨床分期、淋巴結轉移情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組均在術前完善常規檢查,術前3 d進行預防性抗感染治療,手術前清潔灌腸。2組均行腹腔鏡膀胱癌根治術,采用全身麻醉,建立人工氣腹和3～5孔手術通道,置入套管針,行膀胱根治術并清掃盆腔淋巴,之后采用不同術式進行尿流改道。

1.2.1 回腸膀胱術組: 采用回腸膀胱術(Bricker術),取回腸遠端約15 cm游離帶蒂回腸并保留供血,恢復腸道連續性,稀釋碘伏沖洗回腸膀胱,游離兩側輸尿管,在輸尿管插入F6輸尿管支架并固定,分別與回腸膀胱吻合; 置入回腸膀胱引流管,在右側麥氏點附近做3 cm大小圓形切口,將回腸膀胱遠端拉出,乳頭外翻縫合固定于腹直肌鞘,止血后放置引流管,縫合切口并包扎。

1.2.2 輸尿管皮膚造口術組: 采用輸尿管皮膚造口術,游離輸尿管并保護供血,在輸尿管插入F6輸尿管支架并固定,在骶前乙狀結腸系膜分離一處孔隙,將左側輸尿管經此孔拉向對側,在右側麥氏點附近腹直肌外側做一切口,牽出雙側輸尿管進行末端并腔,乳頭外翻縫合于皮膚,止血后放置引流管,縫合切口并包扎,定期更換支架。術后進行隨訪,時間截至2022年2月。

1.3 觀察指標

① 圍術期指標: 比較2組患者手術時間、術中血流量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間。② 并發癥: 比較2組患者術后3個月內切口感染、尿路感染、腸梗阻、尿漏、尿路梗阻等早期并發癥以及手術3個月后造口疝、輸尿管梗阻等遠期并發癥發生情況。③ 生活質量: 比較2組患者術后6個月癌癥治療功能評價系統量表(FACT-G)評分[6], 由患者自評,包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4個方面, 27個項目,每項按程度分為沒有(0分)、有一點(1分)、有一些(2分)、較多(3分)、非常多(4分),總分108分,分數越高表明生活質量越高。④ 復發、生存情況: 術后定期門診隨訪,行尿常規、腹部超聲、CT檢查復發情況,結合影像學結果以及尿常規癌細胞檢出情況判斷是否復發,術后2年內,比較2組患者總生存期、無病生存期、1年復發率、2年總復發率和2年內病死率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 圍術期指標比較

回腸膀胱術組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間長于或多于輸尿管皮膚造口術組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2 并發癥發生情況比較

回腸膀胱術組和輸尿管皮膚造口術組術后并發癥總發生率分別為29.51%和30.23%, 差異無統計學意義(P>0.05), 2組患者各項早期和遠期并發癥發生率差異也無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組并發癥發生情況[n(%)]

2.3 生活質量比較

術后6個月, 2組患者各項生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組生活質量比較 分

2.4 預后情況比較

截至2022年2月, 2組患者總生存期、無病生存期、1年復發率、2年總復發率以及病死率差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組預后情況比較

3 討 論

腹腔鏡膀胱癌根治術是膀胱癌患者常用術式,因根治性切除膀胱后,患者無法保留原有排尿通路,多要配合永久性尿流改道術。回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術是老年膀胱癌患者常用尿流改道術式,回腸膀胱術具有遠期并發癥少的優點[7-8], 而輸尿管皮膚造口術具有術中時間短、對腸道刺激小的優勢,適合合并腸道疾病患者[9-10]。本研究對比回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術在腹腔鏡膀胱癌根治術中的應用,發現輸尿管皮膚造口術的手術時間、術中出血量和腸道功能恢復時間均低于回腸膀胱術,但2種術式在術后住院時間上無顯著差異,說明輸尿管皮膚造口術應用于膀胱癌根治術中,在手術時間、出血量以及術后胃腸功能恢復方面更具優勢,與汪賽等[11]報道結果一致。分析認為,輸尿管皮膚造口僅需游離輸尿管后,通過腸系膜孔將輸尿管拉至對側,并從腹壁造口處牽出,將雙側輸尿管吻合后固定于腹壁,相比回腸膀胱術減少了回腸段的手術操作,因而手術時間短、出血量較低,對胃腸功能的影響較小。然而從2組住院時間來看,2種術式差異不顯著,表明2種尿流改道術術后恢復效果相當,與KORKES F[12]等報道一致。

回腸膀胱術的早期并發癥包括腸梗阻、吻合口漏尿,遠期并發癥包括吻合口狹窄、尿路感染、腎結石等,輸尿管皮膚造口術并發癥包括皮膚造瘺口狹窄、急性腎盂腎炎、輸尿管壞死等[13-14]。本研究中2組并發癥總發生率,各項早期和遠期并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05), 但早期并發癥中的腸梗阻和腎功能異常的統計均接近檢驗水準,因此認為回腸膀胱術后腸梗阻的發生率較高,而腎功能異常發生率較低,表明2種尿流改道術在術后早期并發癥方面各有優勢,而在遠期并發癥方面無顯著差異,需根據患者一般情況和意愿進行選擇。分析原因,2組均有患者術后出現少量尿漏,且一段時間后自行緩解,考慮是由于吻合口未完全愈合引起; 研究[15]認為尿流改道術后腎功能異常可能與造口疤痕、肥胖等因素造成輸尿管狹窄,導致引流不暢相關,回腸膀胱術通過將部分回腸與輸尿管連接起到替代膀胱的作用,管腔較大,引流不暢或逆行感染導致腎功能不全風險較小,而輸尿管皮膚造口術是直接將輸尿管游離后遷出體外,故尿路梗阻引起腎積水的風險較大; 回腸膀胱術中需游離回腸并截取部分腸段,易刺激腹膜引發腸粘連,從而造成腸梗阻,但輸尿管皮膚造口術無需將輸尿管與回腸吻合,腹膜損傷可以最小化或省略,從而降低了術后腸梗阻的風險。

對于膀胱癌患者而言,尿流改道術后排尿方式改變,患者需長期佩戴集尿袋排尿,患者的功能、代謝、生理均發生較大改變,這些均可直接影響患者生活質量[16-18], 故生活質量評估指標是評估尿流改道術式選擇的重要參考。本研究采用FACT-G量表評價2組患者術后6個月生活質量,發現2種尿流改道術式對患者遠期生活質量的影響無顯著差異。既往研究[19-21]表明2種術式對患者生活質量的影響程度相近,表明回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術對于膀胱癌患者腹腔鏡膀胱癌根治術后遠期生活質量的影響無顯著差異,可依據具體情況當酌情選擇更優術式。

膀胱癌的預后受到患者腫瘤大小、分化情況、腫瘤分期以及淋巴結轉移等多種因素影響[22], 膀胱癌根治術后患者的5年癌癥特異性生存率為60.38%[23]。有部分學者提出不同尿流改道術后患者預后也不盡相同,沈劍楠等[24]發現膀胱癌根治術后2年內復發率為16.67%, 認為采用非原位可控尿流改道術可增加尿道復發的風險。但對于不同尿流改道術對患者生存結局的影響,目前尚無定論。本研究中, 2組間未見術后總生存期、無病生存期、1年復發率和2年總復發率以及死亡率存在顯著差異,表明腹腔鏡膀胱癌根治術中采用不同尿流改道術對患者生存結局影響較小。目前尚無不同尿流改道術對膀胱癌患者術后生存期的相關研究,但與上述研究比較,本研究中患者2年內復發率略高,可能與本研究部分患者為臨床分期Ⅲ期,預后較差相關,目前的研究結果無法證實復發率與尿流改道術間的關系。

綜上所述,本研究比較了2種尿流改道術在腹腔鏡膀胱癌根治術中的應用以及對并發癥及預后的影響,雖然輸尿管皮膚造口術手術時間較短、術中出血量較小,但2種術式下患者術后恢復情況、生活質量以及復發、生存情況相近,早期并發癥方面存在各自優勢,遠期并發癥無顯著差異,因此臨床需根據患者健康狀況和自身意愿選擇合適的尿流改道術。