血液系統腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性皮膚損傷預防及管理的循證實踐

楊亞坤, 呂攀攀, 劉 娟, 趙金娜, 董水鳳, 鄭燕芳

(火箭軍特色醫學中心 血液病科, 北京, 100088)

臨床常采用經外周靜脈置入中心靜脈導管 (PICC)為危重患者和化療患者提供靜脈營養支持及給藥[1]。PICC使用方便,可有效降低穿刺頻率,更好地保護血管,減輕化療藥物對機體損傷,提高患者生活質量[2-3]。但長期PICC置管可存在一些嚴重不良反應,而導管相關性皮膚損傷(CASI)是PICC置管患者不良反應之一, CASI不僅給患者帶來痛苦,影響患者治療效果,也為后續的臨床治療帶來了一定困難,嚴重者可能引起感染,對患者預后不利[4-5]。血液系統腫瘤患者由于長期使用化療藥物易誘發多種并發癥,造成身體抵御能力急速下降; 一旦發生CASI, 不僅給患者帶來疼痛、瘙癢等不適感,還會引起非計劃性拔管,影響化療療程,進而降低患者生活質量,嚴重時甚至危及生命。近年來,有關血液系統腫瘤PICC患者CASI護理的報道較多,但目前尚缺乏系統的循證策略作為預防管理方案的依據。本研究總結血液系統腫瘤PICC患者CASI預防及管理的最佳證據,并將其有效應用于血液系統腫瘤病房臨床護理工作中,旨在為護士在臨床實踐中提供理論依據,有效降低血液系統腫瘤PICC患者CASI發生率,保證護理質量,減輕患者經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年5月—2021年5月火箭軍特色醫學中心證據應用前納入的57例血液系統腫瘤PICC置管患者為證據應用前組,以2021年6月—2022年6月證據應用后納入的63例血液系統腫瘤PICC置管患者為證據應用后組。納入標準: ① 臨床上符合血液系統腫瘤化療指征者; ② 均于本院首次接受PICC導管留置及維護且均持續留置3個月及以上者。排除標準: ① 存在免疫系統性疾病患者; ② 存在先天性皮膚疾病者; ③ 置管前存在皮膚水腫、皮炎等情況者; ④ 存在其他可能導致皮膚損傷等原因者; ⑤ 臨床資料不完整者。本研究患者及其家屬對研究內容及目的已知曉,且已簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 置管方法: 所有患者穿刺均采用巴德公司的4F三向瓣膜式、前端開口式耐高壓4F或5F的PICC導管穿刺,并在超聲系統引導下進行。整個穿刺過程嚴格進行無菌操作,建立最大化無菌屏障。

1.2.2 CASI判斷標準[6]: (1) 機械性損傷,包括皮膚剝離、撕裂、張力性水泡。① 皮膚剝離。膠帶或敷貼去除后,有多層角質細胞被一起去除,表現為淺表性損傷且不規則,在神經末梢區皮膚可出現深紅色或紅色的光澤或潮濕樣,無明顯不適感,嚴重者可見紅斑和水皰; ② 皮膚撕裂傷。由剪切刀、摩擦力所造成的皮膚之間的分離,能造成部分或全皮層的損傷; ③ 張力性水泡。使用的膠帶或者敷料質地比較堅硬,黏貼不當,皮膚出現腫脹或關節活動而形成剪切力,導致表皮和真皮之間分離,水皰常出現在皮緣處。(2) 接觸性皮炎,醫用黏膠會導致刺激性接觸性皮炎,局部發紅、腫脹,甚至有水皰,持續時間短。(3) 過敏性皮炎,有明顯的紅斑、水泡出現,且皮膚損傷區有明顯瘙癢感,持續時間較長,可持續1周左右。(4) 皮膚浸潤,密閉條件下的膠帶會引起皮膚浸潤和刺激,皮膚長時間處于過度潮濕環境會導致皮膚變軟、起皺,呈白色/灰色,易因摩擦力及刺激導致皮損,且滲透性增強。(5) 毛囊炎,由于剃毛發后使用黏膠產品,導致細菌滯留在膠帶或敷貼引起毛囊炎性反應。

1.2.3 基線審查: 成立審查小組,小組由護士長1名、靜療組長1名、靜療專科護士2名、傷口造口失禁專科護士1名、醫生1名組成。根據2014版喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統,本研究最終形成15條最佳證據。納入血液病科護士及PICC門診護士共20名,均在本科室工作年限≥6個月。(1) 證據和審查指標,對15條最佳證據進行整體分析,最終制訂出9條證據審查指標,具體如下。① 最佳證據,識別患者年齡、CASI既往史、基礎疾病等危險因素,更換黏膠產品前評估患者皮膚,皮膚破損時,評估其破損程度; 審查指標,責任護士對使用黏膠產品的患者進行風險評估并登記詳細信息,更換黏膠產品前對皮膚狀況進行評估并登記。② 最佳證據,選擇合適皮膚消毒劑,待消毒劑完全干燥后才可使用敷貼; 審查指標,責任護士每次使用低刺激皮膚消毒劑消毒皮膚組織,干燥后粘貼敷料。③ 最佳證據,根據需求選擇合適的黏膠產品。審查指標,對于水腫及活動大區域,選擇伸展度強的敷料; 對于敏感皮膚,選擇抗過敏敷料; 對于皮脆弱膚患者,選擇硅類敷料。敷料時應順著皮膚紋理粘貼。④ 最佳證據,運用正確的粘貼技術,審查指標,無張力粘貼,避免物理性摩擦或牽拉,粘貼后從膠帶中央往兩邊適當按壓,手術切口部位粘貼敷料時應與傷口平行。⑤ 最佳證據,運用正確的移除技術,審查指標,揭除時一只手按壓皮膚,另一只手緩慢以0°或180°向傷口移除,避免物理性損傷。同時,應順著毛發生長方向撕開; 當膠帶粘著皮膚揭不掉時不要強行揭除,可將酒精或乳液涂抹在膠布背襯以降低黏性。⑥ 最佳證據,確?；颊呤孢m度,重視患者出現的疼痛、瘙癢等不適; 審查指標,準確評估患者出現的疼痛、瘙癢情況,并給予相應措施。⑦ 最佳證據,醫療機構應制訂預防CASI的護理標準及醫用黏膠使用規則; 審查指標,制訂預防CASI的護理標準及規范醫用黏膠產品使用流程,并完善查檢制度。⑧ 最佳證據,健全CASI教育培訓體系,醫護人員、家屬、患者均應接受相應CASI教育,共同參與CASI管理; 審查指標,定期開展CASI預防及管理相關知識培訓。⑨ 最佳證據,將“預防CASI的護理標準”納入護士培訓及考核項目中; 審查指標,將“預防CASI的護理標準”納入護士培訓及考核項目。(2) 證據基線審查方法,對2020年5月—2021年5月在本院治療行PICC置管的57例血液系統腫瘤患者以及審查小組進行證據審查,包括血液系統腫瘤患者CASI發生率、審查小組CASI預防認知水平及審查指標依從情況。

1.2.4 證據應用: 2021年6月—2022年6月實施證據循證,總結障礙因素后制訂方案。(1) 障礙因素。① 血液科目前尚缺乏針對血液系統腫瘤患者CASI預防及處理的風險評估工具; ② 血液科尚無系統性血液系統腫瘤患者CASI預防及處理操作規范化流程、管理制度及標準制定的循證依據; ③ 患者及患者家屬欠缺使用醫用黏膠產品期間的皮膚保護相關認知; ④ 護士對CASI風險評估、預防及管理的證據缺乏認知。(2) 實施方案。① 制訂“血液系統腫瘤患者CASI風險評估量表”,內容包括高?；颊咴u估,針對風險因素制定干預措施及CASI每日評估記錄單,關注血液系統腫瘤PICC置管患者皮膚情況,并如實記錄皮膚損傷類型及嚴重程度。② 制訂《CASI預防及護理手冊》,便于護士識別并采取相應措施。制訂正確的敷料粘貼、揭除流程標準及不同部位敷料剪裁及粘貼圖譜手冊,便于護士查閱?？剖腋鶕颊咂つw情況,配備足量的皮膚保護劑、不同類型敷料,便于護士拿取。③ 加強患者營養供給,保持良好的飲食習慣。采用多種形式進行日常皮膚護理宣教,并指導患者及其家屬每日選擇溫和的皮膚清潔劑進行皮膚清潔,并在清潔后及時涂抹皮膚潤膚劑,避免皮膚過于干燥。普及使用醫用黏膠產品后皮膚護理相關知識。④ 定期開展CASI風險識別及預防策略等相關知識培訓,并共同制訂CASI培訓資源包。建立CASI知識危險群,不定期以文字或視頻形式發送CASI預防相關知識及粘貼敷料的操作視頻。采用情境模擬的方式指導護士正確選擇并裁剪預防性敷料。

1.2.5 證據應用后再審查: 對本院行PICC置管的63例血液系統腫瘤患者以及審查小組進行審查,方法同基線審查,計算每條審查標準的執行率。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者皮膚瘙癢、揭除敷料后疼痛及CASI發生情況。自制血液系統腫瘤患者資料收集表,包括一般資料、入院期間CASI發生部位、性質、癥狀,記錄患者皮膚瘙癢、揭除敷料后疼痛。對使用貼輔料患者周圍皮膚進行干燥程度評分, 0分為皮膚光滑、不干燥; 1分為皮膚有輕微干燥,偶有脫屑,分布不均; 2分為中度脫屑,脫屑分布略均勻,鱗屑細小,不易揭起; 3分為重度干燥,鱗屑廣泛,周邊翹起,皮膚表面發白; 4分為極重度干燥,有大量鱗屑,鱗屑周邊廣泛分離,有皸裂?；颊呷虢M時采用Braden量表評估PICC相關性皮膚損傷風險,該量表包括感覺、潮濕、營養、活動、移動、摩擦和剪切力7項指標。每個條目1～4分,滿分23分,最低得分6分,評分越高表示皮膚損傷風險越小。② 比較審查小組循證實踐后審查指標的執行情況。根據10條審查指標設計CASI預防核查方案,核查護士對10條審查指標執行情況。③ 比較審查小組循證實踐前后CASI預防知識的知曉情況: 自行設計調查問卷對護士CASI預防知識的知曉情況進行調查,問卷包括皮膚評估、皮膚護理、預防性敷料的選擇、操作手法、觀察及維護等5個方面,每個方面4題,每題5分,總分為100分。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組血液系統腫瘤患者一般資料比較

2組血液系統腫瘤患者性別、年齡、血液系統腫瘤類型、血清白蛋白、皮膚干燥度評分和Braden評分比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組血液系統腫瘤患者一般資料比較

2.2 2組血液系統腫瘤患者皮膚瘙癢、揭除敷料后疼痛及CASI發生率比較

證據應用前,發生皮膚瘙癢11例(19.30%), 揭除敷料后疼痛24例(45.61%), CASI 12例(21.05%); 證據應用后,皮膚瘙癢4例(6.35%), 揭除敷料后疼痛7例(11.11%), CASI 12例(6.35%)。證據應用后,皮膚瘙癢和揭除敷料后疼痛患者占比及CASI發生率低于證據應用前,差異有統計學意義(P<0.05)。證據應用前組CASI種類包括機械性損傷3例,接觸性皮炎2例,過敏性皮炎3例,皮膚浸潤2例,毛囊炎2例。證據應用后組CASI種類包括機械性損傷2例,接觸性皮炎1例,皮膚浸潤1例。

2.3 證據應用后審查指標的執行情況

指標1執行達標率為93.33%, 指標2～7的達標率分別提升至81.67%、83.33%、86.67%、88.33%、78.33%、91.67%, 指標8～10的達標率均達到100.00%。

2.4 審查小組循證實踐前后CASI預防知識知曉情況比較

證據應用后組護士的皮膚評估、皮膚保護、預防性敷料選擇、操作手法、觀察及維護評分以及總分高于證據應用前組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 審查小組循證實踐前后CASI預防知識知曉

3 討 論

PICC對于長期需要靜脈輸液的血液系統腫瘤患者是首要選擇[7],該方法具有操作簡單、維護方便、保留時間長的優勢,但因患者長期PICC置管,導管固定部位反復使用黏膠拉扯導致CASI[8]。目前,中國臨床并未十分重視CASI的預防及管理,同時也無規范化護理流程及標準管理體系,造成CASI發生率常年居高不下。同時,臨床醫護人員對CASI缺乏清晰認知,尚不能有效識別CASI的高危因素及高風險患者,影響臨床護理工作的開展。本研究通過總結血液系統腫瘤患者CASI預防及管理最佳證據進行循證實踐,為制訂科學、有效的護理流程及管理制度提供支持,有利于臨床實踐。定時對護士開展CASI知識培訓,幫助護士有效識別風險因素,能夠降低血液系統腫瘤患者CASI發生率。由于血液系統腫瘤患者在化療后可能出現皮膚不良反應,若患者受到過多物理摩擦或牽拉,容易損傷皮膚組織。因此,護士需要選擇合適黏膠產品、使用規范粘貼及揭除手法,避免因操作不當對患者造成皮膚損傷。審查小組不定期在微信群中發送CASI相關操作視頻和規范操作手法,同時采用情境模擬的方式有利護士選擇正確預防性敷料并規范剪裁,減輕患者皮膚瘙癢、疼痛等不適感,進而提高患者生活質量。 本研究將CASI發生率作為血液科護理質量檢測的結果指標,將循證護理應用于護理質量控制中,有效降低CASI發生的可能性。

護士是患者治療期間除家屬外接觸最頻繁的人群, CASI的發生在一定程度上有賴護士對CASI的認知水平、CASI發生風險的識別以及預防能力[9]。本研究通過對護士開展CASI知識培訓,并通過碎片化的學習提高護士對CASI預防知識認知水平。本研究中,基線審查時護士CASI總分為(60.43±7.14)分,而證據應用后護士CASI總分提升至(87.67±9.03)分,說明循證證據應用有助于提高護士CASI預防知識水平,進而降低CASI發生風險。

應用循證護理理論進行臨床決策過程的核心是將臨床證據、個人經驗與患者實際狀況和意愿相結合[10-11]。最佳研究證據是指對臨床相關研究的文獻應用臨床流行病學原則、方法及有關質量評價標準,經過認真分析與評價獲得真實可靠且具有臨床主要價值的科研成果或證據[12-13]。審查指標是評價護理人員實踐活動是否符合最佳證據的重要依據,也是衡量質量改進和照護質量的標準[14]。本研究顯示,最佳證據與臨床實踐結果存在差距。同時本研究總結出4個主要障礙因素,并及時制訂方案,確保循證實踐完成。證據應用前,指標1～10執行率均<50%,根本原因是血液科護士對CASI認知不足,缺乏CASI護理的規范化流程,導致護理效果不佳,增大CASI發生風險。證據應用過程中,循證護理培訓內容以及執行循證實踐納入績效考核,結果顯示,各審查指標基本達到80.00%以上,其達標率明顯提高,說明循證護理實踐能夠提高護士CASI認知水平及風險識別能力,并提高護理質量。

綜上所述,本研究分析了CASI預防及管理的最佳證據并制訂審查指標,并與血液科情境相結合,總結出障礙因素并制訂相應實施計劃,促進證據向臨床轉化,進而預防血液系統腫瘤患者CASI的發生,加強CASI預防的規范化管理,提高護士循證執行能力。但受制于時間、人員等因素,數據可能存在偏倚。今后需擴大樣本量,聯合多中心進行CASI預防和管理的循證實踐,進一步推廣運用循證方法。