免疫抑制劑用藥依從性管理對腎移植受者移植腎功能的影響

托 婭, 張春媛 , 姜 偉, 夏建軍, 陳 暢, 王雪歡

(1. 中國人民解放軍聯勤保障部隊北戴河康復療養中心 綜合外科, 河北 秦皇島, 066100;2. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第980醫院, 河北 石家莊, 050011)

腎移植已成為終末期腎病理想的治療方式[1], 相比血液透析與腹膜透析,腎移植總體費用低,患者生存率、生活質量水平較高[2-3]。腎移植手術對終末期腎病患者的療效較好,但患者在手術后需長期服用鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)、霉酚酸酯類藥物、糖皮質激素類藥物,以預防排斥反應的發生[4]。由于患者易合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病,需要輔助相應的藥物治療,因此腎移植受者的術后藥物治療存在種類多及用藥時間長、方案復雜的特點。藥物依從性一直是臨床關注的重點內容,其直接影響腎移植受者的預后及生命安全[5]。本研究探討腎移植受者術后藥物依從性管理方法的效果、可行性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年3月接受腎移植手術并進行術后復查的腎移植受者110例為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組55例。觀察組男38例,女17例,年齡25～62歲; 對照組男40例,女15例,年齡29～65歲。2組患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、年收入及移植時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究時間為6個月。對照組1例患者由于更換隨訪醫院未能完成問卷調查,最終納入觀察組55例和對照組54例。

納入標準: ① 知情且同意參與研究者; ② 入組時血肌酐在正常范圍者; ③ 資料完整者。排除標準: ① 臨床資料不全者; ② 中途退組,隨訪資料不全者。

1.2 方法

對照組給予常規干預,在患者主動復查或住院時,由醫護人員講解藥物治療相關知識,告知患者用藥方式、劑量、時間及注意事項等,要求患者按時服藥及復查。

觀察組干預方式: ① 講解藥物相關知識及重要作用。在患者住院、門診時,通過當面講解、發放腎移植術后康復宣傳資料、電話隨訪、微信等方式,幫助患者熟知藥物的名稱、劑量、目的、注意事項及免疫抑制劑藥物和飲食的關系,強調移植后及時、定期、足量用藥的重要性。② 定期了解患者用藥情況。每月通過電話、微信、短信等方式進行1次隨訪,了解患者用藥及身體狀況,提醒定時復查; 與患者家屬保持聯系,告知家屬對患者進行主動關懷,督促患者正確用藥。由主管醫生和患者保持聯系,指導患者用藥,并根據患者實際情況及時調整藥量,當患者出現癥狀或疑問時,可以主動聯系醫生進行咨詢。③ 了解患者復查情況。記錄患者復查時間并提前提示,在患者來復查時,及時搜集檢查資料,并根據檢查結果由醫生為患者做出詳細解釋并對目前用藥給予指導。對未能按時復查的患者,主動詢問原因,強調復查的重要性,積極鼓勵、督促患者及時復查。

應用Morisky問卷(MMAS-8)在調查起始和結束時分別進行問卷調查。該量表的8個條目分別為: ① 您是否有時忘記服藥?② 在過去的2周內,是否有一天或幾天您忘記服藥?③ 治療期間,當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時,您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥?④ 當您外出時,您是否有時忘記隨身攜帶藥物?⑤ 昨天您服用藥物了嗎?⑥ 當您覺得自己的癥狀已經好轉或者消失時,您是否停止過服藥?⑦ 您是否覺得堅持治療計劃有困難?⑧ 您覺得要記起按時按量服用藥物很難嗎?①～⑦題回答“是”者得0分,回答“否”者得1分,第⑤題是反向計分; 第⑧題有5個備選答案,分別是“從不”“偶爾”“有時”“經?！薄八袝r間”,依次計分為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。此量表滿分為8分, 8分為依從性好, 6～<8為依從性中等, <6分為依從性低。中文版MMAS-8的Cronbach＇s α系數為0.81。

1.3 觀察指標

① 免疫抑制劑血液藥物濃度。患者采用鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)+嗎替麥考酚酯+激素的三聯免疫抑制方案。每月復查1次免疫抑制劑血藥濃度。在清晨、下次服藥前30 min, 采集空腹靜脈血2 mL, 使用德國西門子SYVA藥物濃度分析系統及配套試劑,采用酶放大免疫分析法(EMIT), 嚴格按操作說明檢測患者全血他克莫司或環孢素藥物濃度。他克莫司血藥濃度范圍: 術后1～3個月內維持在6～10 ng/mL; 術后4～12個月的目標濃度維持在4～10 ng/mL; 術后1年以上的目標濃度為4～8 ng/mL。環孢素血藥濃度: 術后1～3個月的霉酚酸谷值濃度(C0)維持在150～250 ng/mL; 術后4～12個月C0目標濃度為120～250 ng/mL, 術后1年以上C0目標濃度為80～120 ng/mL[6]。

② 血肌酐檢測。清晨抽取空腹靜脈血,采用紫外酶法檢測血肌酐,以血肌酐≥106 μmol/L為異常。儀器為美國貝克曼AU5800, 試劑為英國朗道實驗診斷有限公司提供。

③ 估算腎小球濾過率。根據根據改良的簡化MDRD公式計算腎小球濾過率: 估算腎小球濾過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×1(男性); 估算腎小球濾過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

④ 急性排斥反應。統計研究期間,因臨床診斷為急性排斥反應入院的患者。

⑤ 尿蛋白及血紅蛋白檢測結果。尿蛋白采用晨尿,應用全自動尿液分析儀檢測。抽取靜脈血,采用西森美康XT-1800i血液分析儀檢測血紅蛋白含量,試劑均為儀器配套試劑。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 MMAS-8問卷結果

本研究開始及結束時各發放問卷110份,回收109份,對照組1例患者由于更換隨訪醫院未能完成調查。研究開始時,觀察組和對照組間依從性好、中等和差的患者的MMAS-8評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 研究結束時,2組依從性好、中等和差的患者的MMAS-8評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組依從性好的患者比率高于對照組,差異有統計學意義(92.73%、75.93%,P<0.05)。見表1。

表1 MMAS-8問卷結果[n(%)]

2.2 實驗室指標

2.2.1 免疫抑制劑血藥濃度: 觀察組共檢測330次,對照組共檢測324次。觀察組血藥濃度達標率、未達標率分別為81.82%(270/330)、18.18%(60/330); 對照組血藥濃度達標率、未達標率分別為73.77 %(239/324)、26.23%(85/324)。觀察組未達標率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 血肌酐測定值和腎小球濾過率: 觀察組共測得結果330次,對照組共測得結果324次。在術后第5、6個月, 2組血肌酐水平比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。在術后6個月, 2組估算腎小球濾過率比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 血肌酐檢測結果 μmol/L

表3 估算腎小球濾過率結果 mL/(min·1.73 m2)

2.2.3 尿蛋白及血紅蛋白: 觀察組出現尿蛋白異常次數為9次,血紅蛋白含量為(139.70±24.26) g/L; 對照組出現尿蛋白異常次數為12次,血紅蛋白含量為(136.12±16.39) g/L, 2組尿蛋白異常次數、血紅蛋白含量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組依從性好患者共89例,依從性中等/差患者共20例。依從性好的患者出現尿蛋白異常次數為6次,低于依從性中等/差患者的15次,差異有統計學意義(P<0.05)。依從性好的患者血紅蛋白為(155.05±24.98) g/L, 高于依從性中等/差患者的(141.92±21.95) g/L, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 急性排斥反應

觀察組未發生急性排斥反應,對照組有1例患者因臨床診斷為急性排斥反應住院治療。2組急性排斥反應比較,差異無統計學意義 (P>0.05)。

2.4 影響依從性的因素

分析影響依從性的潛在因素后發現,依從性好和依從性中等/差患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況方面比較,差異無統計學意義(P>0.05); 不同醫保類型、術后時間、年收入方面比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 影響依從性的因素[n(%)]

3 討 論

通過定期隨訪、個體化用藥指導以及健康教育等方式,加強對移植術后患者的管理,對于受者的生活質量以及移植腎的長期存活都有積極意義。免疫因素介導的排斥反應是移植腎衰竭的最主要因素[7], 腎移植術后為了預防排斥反應發生,患者需長期、連續應用免疫抑制劑,以有效抑制淋巴細胞針對移植物抗原的特異性活化,對避免排斥反應、保證移植物的存活起重要作用。但免疫抑制劑具有治療窗窄、個體藥動學和藥效學變異性大的特性,藥物的不良反應以及藥物的相互作用也與免疫抑制劑的血藥濃度密切相關[8-9]。因此,移植受者必須定期檢測免疫抑制劑血藥濃度及相關生化指標,以避免免疫抑制劑過量帶來的感染風險和不良反應增加,以及免疫抑制不足帶來的排斥反應[10-11]。研究[12]表明,患者用藥依從性差與移植術后腎功能延遲恢復、排斥、感染等并發癥相關。臨床上由于患者服用的藥物種類、數量較多、藥物治療方案比較復雜,同時術后治療費用較高,以及患者對藥物不良反應的擔心,這些都會影響患者服藥依從性。

本研究中,觀察組的用藥依從性顯著高于對照組,提示患者的依從性教育在腎移植術后隨訪中的重要性。腎移植患者在長期的治療過程中,由于疾病本身的復雜性、移植后長期的治療過程及患者身體不適、運動耐力下降以及經濟、家庭等多方面的壓力,會導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒[13-15], 從而影響治療依從性和患者的身心健康。通過定期隨訪督促患者遵從醫囑配合治療,在溝通交流中給予患者正面信息支持,鼓勵積極治療,同時動員家屬力量,幫助患者維持良好的用藥行為,給予患者社會支持和人文關懷,緩解疾病帶來的負性情緒,有利于建立良好治療依從性[16]。在調查過程中,本研究發現,患者也希望得到并愿意接受來自醫務人員的專業意見,經常溝通使患者感受到醫務人員的關心和專業素養,有助于建立良好的醫患關系,更利于移植受者長期的健康管理。

本研究中,觀察組血藥濃度的達標率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 表明持續的依從性教育能夠不斷提高患者對治療的認知程度,促使患者積極接受藥物治療,并按醫囑定時監測身體各項指標。相關研究[5]表明,在晚期移植物喪失的患者中,有1/3是由于對藥物治療的依從性不好,從而導致慢性排斥反應,因此,對于移植術后患者要加強隨訪,教育患者嚴格遵醫囑,出現異常癥狀不擅自加藥減藥,及時就醫。本研究結果表明,第6個月時,觀察組和對照組的血肌酐和估算腎小球濾過率存在顯著差異,表明用藥依從性管理對移植腎遠期存活有積極意義。2組的急性排斥反應發生率均較低,分析原因為一方面新型免疫抑制劑具有良好抗排斥作用,另一方面由于急性排斥反應好發于移植早期[17], 本研究患者均為移植術后1年以上且研究時間較短。觀察組的尿蛋白異常發生率和血紅蛋白含量低于對照組,但未見統計學差異。依從性好患者血紅蛋白顯著含量高于依從性中等/差的患者。分析原因可能與依從性好的患者腎功能較好有關,與既往研究[18-19]一致。血紅蛋白含量與紅細胞增多癥(PTE)密切相關,嚴重的PTE患者會出現頭痛、眩暈、視力模糊等癥狀,與心腦血管栓塞相關,因此血常規是腎移植術后復查必不可少的項目之一。醫保類型、年收入和術后時間對依從性的影響具有統計學意義,前兩者與患者的經濟情況有關,腎移植的治療費用較高,患者顧慮較多會影響服藥依從性,易出現不按醫囑服藥、自行減藥、不按時復查等現象。研究[20-21]表明,術后依從性隨術后時間延長而降低,患者的服藥依從性也越差,與本研究一致。移植手術成功只是患者新生活的第一步,移植術后的排斥反應、感染等并發癥發生率仍較高[22]。因此醫護人員更應關注這部分患者,加強術后隨訪。

本研究中所采取的方法為傳統方法,腎移植受者長期管理涉及患者依從性、并發癥等多個方面[23], 希望未來能開發出更簡捷、精準的專業化隨訪模式。