終末期腎臟病行維持性血液透析患者發生肌少癥的相關影響因素分析

蔡 茜, 張祖隆

(貴州醫科大學附屬醫院 腎內科, 貴州 貴陽, 550004)

骨骼肌減少癥是一種進行性和廣泛性的骨骼肌疾病, 主要表現為骨骼肌含量減少,伴肌肉力量和軀體功能下降[1], 也稱為肌少癥。維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者的重要替代治療方式,但ESRD患者在長期MHD治療過程中會出現尿毒癥毒素潴留、微炎癥狀態、酸堿平衡失調、營養不良等不良反應[2], 易成為肌少癥的高發人群。研究[3-4]顯示慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病參與了肌少癥的發生。研究[5-6]顯示,肌少癥不僅降低了患者的生活質量,還增加了患者心血管疾病并發癥的風險及病死率。目前,基于肌少癥發病率、進展、相關危險因素及預后的研究仍存在很大差異[7]。本研究探討ESRD行MHD患者肌少癥的相關影響因素,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年12月在貴州醫科大學附屬醫院血液凈化中心規律行MHD的197例ESRD患者為研究對象。納入標準: ① 接受血液透析治療且透析時間≥3個月者; ② 年齡18～80歲者; ③自愿簽署知情同意書者。排除標準: ① 存在生物電阻抗試驗禁忌證者,例如體內存在金屬支架或起搏器而影響人體成分檢測; ② 合并其他嚴重消耗性疾病者,例如惡性腫瘤、重癥感染、肝硬化、自身免疫性疾病等; ③ 3個月內有過急性感染或出血者; ④ 糖尿病足或截肢患者; ⑤ 意識不清或無法配合者; ⑥ 嚴重胃腸道疾病者,例如胃腸部分切除術。參考2019年亞洲肌少癥工作組[8](AWGS)的診斷標準將患者分為肌少癥組和非肌少癥組。本研究經過貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會同意(批件號: 2023倫申第352號),所有納入患者均知情同意且自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集: 研究人員通過口頭詢問及查閱病歷的方式完成資料收集,包括年齡、性別、是否合并糖尿病、是否合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、是否合并高血壓、透析齡、透析方式等。

1.2.2 實驗室指標: 收集患者3個月內最近一次透析前靜脈血實驗室檢測指標,包括血紅蛋白、血小板、白細胞、肌酐、尿素、尿酸、甘油三酯、血清白蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甲狀旁腺素、維生素D、血鈣、血磷、血鉀、鐵蛋白、總鐵蛋白結合力、C反應蛋白、β2微球蛋白等。

1.2.3 人體測量學指標: 由經過營養科醫師專門培訓的同一研究人員在患者透析1 h后測量身高、體質量、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAMC)等。TSF測量: 受試者自然站立,檢查者左手拇指和食指、中指將受試者上臂背側肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處皮膚提起,使用按壓式皮脂鉗脂肪夾測量其厚度,測量3次取平均值。MAC測量: 患者非內瘺手自然下垂,軟尺繞患者上臂尺骨鷹嘴到肩峰連線中點處1周測量周長,測量3次取平均值。MAMC計算: MAMC(cm)=MAC(cm)-0.314×TSF(cm)。

1.2.4 肌肉質量及功能檢測: 透析后1 h采用生物電阻抗技法(人體成分分析儀InBodyS10型)檢測并記錄人體成分學指標,包括肌肉組織指數(LTI)、脂肪組織指數(FTI)、體內水分總量(TBW)、細胞外水分(ECW)、細胞內水分(ICW)、肌肉組織量(LTM)、脂質量(FAT)、脂肪組織量(FTM)、身體細胞質量(BCM)、體質量指數(BMI)、體脂百分比(PBF)、去脂體質量(FFM)等。肌肉力量檢測: 透析前由同一名醫務人員使用CAMRY EH101電子握力器(廣東香山集團)進行握力測量,每次間隔2 min, 單手測量2次,取最大值。軀體功能檢測: 囑患者在不使用輔助行走工具的條件下,以正常的步速行走,并用AP-7001秒表(廣州)記錄其所用時間,檢測2次,記錄其平均值(m/s), 以此評估患者的身體活動能力。

1.3 肌少癥診斷標準

參考2019年AWGS的診斷標準: ① 骨骼肌質量指數(SMI)為男性<7.0 kg/m2, 女性<5.7 kg/m2; ② 握力為男性<28 kg, 女性<18 kg; ③ 6 m步速<1.0 m/s。在符合上述診斷標準① 且合并②和(或)③ 的條件下,可診斷肌少癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示; 非正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann WhitneyU檢驗; 計數資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。采用單因素二元Logistic回歸分析探討ESRD行MHD患者肌少癥發生的影響因素。采用Spearman法分析參數間相關性,采用受試者工作特征(ROC)曲線分析參數的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肌少癥發生情況及一般資料比較

本研究共納入197例行MHD的ESRD患者,其中男90例(45.69%), 女107例(54.31%)。根據肌少癥診斷標準,共有72例患者被診斷為肌少癥,肌少癥發生率為36.55%, 其中女28例,男44例。肌少癥組與非肌少癥組在年齡、性別、透析齡、合并高血壓方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組一般資料比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 人體學測量指標及人體成分比較

與非肌少癥組相比, 肌少癥組BMI、TSF、握力、FFM、LTI、TWB、ICW、LTM、FAT、BCM值更低,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 肌少癥組與非肌少癥組人體學測量指標及人體成分比較

2.3 血液檢測指標比較

肌少癥組與非肌少癥組患者在肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、β2微球蛋白方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 肌少癥組與非肌少癥組血液檢測指標比較

2.4 ESRD行MHD患者肌少癥發病危險因素的單因素二元Logistic回歸分析

以組間比較中有統計學意義的因素(年齡、性別、透析齡、合并高血壓、BMI、TSF、肌肉力量、LTI、TWB、ICW、LTM、FAT、BCM、FFM、肌酐、β2微球蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白)為自變量,以發生肌少癥作為因變量,并將本研究中差異無統計學意義但考慮既往研究表示是肌少癥的影響因素的指標(甲狀旁腺素、維生素D、鐵蛋白結合力、C反應蛋白、上臂肌圍、合并糖尿病)納入Logistic回歸分析中。

自變量賦值: 性別(男=1, 女=0); 合并高血壓(是=1, 否=0); 合并糖尿病(是=1, 否=0); 連續變量均以原值錄入。單因素二元Logistic回歸分析結果顯示,高齡(OR=1.048,P=0.040, 95%CI: 1.021～1.078)、男性(OR=0.371,P=0.001, 95%CI: 0.204～0.673)、握力(OR=0.838,P<0.001, 95%CI: 0.764～0.920)、FFM(OR=0.634,P<0.001, 95%CI: 0.527～0.761)是ESRD行MHD患者肌少癥發生的影響因素,且男性、高齡與肌少癥發生呈正相關,握力、FFM與肌少癥發生呈負相關。見表4。

表4 ESRD行MHD患者肌少癥影響因素的單因素二元Logistic回歸分析

2.5 ESRD行MHD肌少癥發生相關影響因素與SMI、握力及6 m步速的相關性

對SMI、握力、6 m步速行Spearman相關性分析,結果顯示,年齡與SMI、6 m步速無相關性(P>0.05), 年齡與握力呈負相關(r=-0.283,P<0.001); 握力與6m步行速度無相關性(P>0.05), 但握力與SMI呈正相關(r=0.455,P<0.001); FFM與SMI、握力呈正相關(r=0.904、0.499,P<0.001), FFM與6 m步行速度呈負相關(r=-0.245,P=0.001)。見表5、圖1。

表5 相關危險因素與SMI、握力、6 m步速的相關性分析

A: 年齡與握力的相關性; B: 握力與SMI的相關性; C: FFM與SMI的相關性; D: FFM與握力的相關性; E: FFM與6 m步速的相關性。圖1 肌少癥發生相關影響因素與SMI、握力及6 m步速的相關性

2.6 影響因素對診斷ESRD行MHD肌少癥的預測效能比較

性別診斷肌少癥的曲線下面積(AUC)為0.622(95%CI: 0.540～0.703), 截斷值為男性,靈敏度為61.11%, 特異度為63.20%; 年齡診斷肌少癥的AUC為0.586(95%CI: 0.503～0.669), 截斷值59.5歲,靈敏度為62.50%, 特異度為54.40%; 握力診斷肌少癥的AUC為0.757(95%CI: 0.692～0.822), 截斷值為27.75 kg, 靈敏度為97.22%, 特異度為54.40%; FFM診斷肌少癥的AUC為0.777(95%CI: 0.714～0.840), 截斷值為45.05 kg, 靈敏度為86.11%, 特異度為58.40%; 多指標聯合診斷肌少癥的AUC為0.817(95%CI: 0.759～0.875), 靈敏度為100.00%, 特異度為64.00%。見圖2。

圖2 多指標單獨和聯合診斷肌少癥的ROC曲線

3 討 論

對于ESRD行MHD患者而言,隨著腎功能進行性惡化及透析時間延長,尿毒癥引起的感染、體內酸堿平衡失調、厭食癥、貧血、透析相關骨病、激素紊亂等并發癥可導致蛋白質吸收受損和肌肉萎縮加重,導致肌少癥在該類人群中發生率可達49.4%[9-10]。本研究納入的197例患者中,參照2019年AWGS的診斷標準,共有72例患者診斷為肌少癥,發病率為36.55%, 與何莉等[11]通過Meta分析得到的亞洲地區MHD患者肌少癥患病率相當。

本研究中,高齡、男性與ESRD行MHD患者肌少癥發生呈正相關,與其他研究[12-13]結果相符。分析原因為: 隨著患者年齡的增加,其體內肌蛋白分解與合成代謝的平衡逐漸失衡,α運動神經元加速退化,且肌纖維逐漸從Ⅱ型轉化為Ⅰ型,同時骨骼肌質量明顯降低,使得患者平衡能力及運動功能下降,從而導致肌少癥在高齡患者中更容易發生[14]。此外,伴隨年齡的增加,患者機體也會發生顯著改變,例如激素、代謝、免疫因子、基因代謝等因素會對肌肉質量和肌肉力量產生影響,且肌肉力量的衰減早于肌肉質量的衰減[15-16]。本研究發現高齡與握力呈負相關,這也驗證了年齡增長可對肌肉力量產生影響。有研究[17]顯示年齡所誘導的激素變化、線粒體功能障礙等也參與肌少癥的發生。

本研究中,男性肌少癥的發病率高于女性,這與相關研究[18-19]結果相符。但也有研究[20]顯示不同性別患者的肌少癥發生情況無顯著差異。分析原因可能與ESRD患者的性激素水平有關,此類患者往往存在性腺功能減退,體內睪酮缺乏,導致促進黃體生成素信號傳導受阻及催乳素清除下降[21]; 當睪酮缺乏時,可導致肌生成素過度表達,造成肌肉蛋白負平衡[22]。研究[23-24]證實,厭食癥與肌少癥的發生存在相關性,相較于女性而言,男性更容易發生炎癥介導的厭食癥。持續的炎癥狀態不僅影響食欲,導致營養攝入減少,還會通過刺激泛素-蛋白酶體途徑的活化,誘導線粒體動力學的改變,抑制肌肉的修復和再生,導致肌少癥的發生[25]。

本研究中,握力、FFM與ESRD行MHD患者肌少癥發生呈負相關。分析原因為ESRD行MHD患者受特殊的飲食限制、食欲減退、慢性炎癥狀態、機體代謝紊亂、氧化應激等因素影響,易發生營養不良。研究[26]表明,營養狀況與握力可相互影響,握力可反映患者的營養和骨骼肌肉狀況,即營養不良患者的握力水平差、體質量過低,其罹患肌少癥風險增大[27]。孟宇等[28]研究證實FFM值可反映MHD患者的營養狀態和炎癥反應狀態,即FFM值與營養狀態呈正相關,與炎癥指標呈負相關。慢性微炎癥狀態會導致患者罹患肌少癥的風險增加,其可能與長期透析過程中免疫力低下、導管相關性感染、營養不良所致炎癥有關; 同時,慢性微炎癥狀態還會影響患者食欲,導致機體營養攝入不足。戴祺潔等[29]研究證實,機體蛋白質含量與肌少癥發生呈負相關。故臨床上應加強ESRD行MHD患者營養充足的宣教,必要時可給予特殊營養制劑,以降低患者感染的風險。

綜上所述,肌少癥在ESRD行MHD患者中發病率較高,高齡、男性、握力、FFM是ESRD行MHD患者發生肌少癥的影響因素。FFM可預測ESRD行MHD患者肌少癥的發生概率,聯合性別、年齡、握力的預測效能更高。改善營養狀態及微炎癥狀態可以預防或減少ESRD行MHD患者肌少癥的發生。