高強度聚焦超聲聯合TP方案治療宮頸癌晚期臨床觀察及對免疫系統激活效應研究

賈海生，寧艷嬌，董君偉，張玉田，王海杰，李晶晶，楊秋婷，余曉鳳

宮頸癌是女性常見一種惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，隨著病情進展，可逐漸出現性交出血、異常陰道出血、白帶增多等癥狀，此時就診大多病人已進入晚期，錯失了最佳治療時機［1］。目前放化療仍是治療晚期宮頸癌的重要手段，其中順鉑+紫杉醇（TP）方案是經典化療方案之一，在治療晚期子宮內膜癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤中被證實具有有效性［2］。但晚期宮頸癌侵犯范圍較廣，單純依賴TP方案化療，效果有限，即使同步放療，部分病人仍不能獲得滿意效果，故考慮聯合其他治療［3］。宮頸癌發生與高危人乳頭狀病毒持續感染密切相關，而高危人乳頭狀病毒感染與機體免疫功能低下有關，故免疫功能與宮頸癌發病有關。且與免疫功能正常人群相比，免疫功能低下人群抗腫瘤治療后復發率較高，因此促進宮頸癌病人免疫功能改善成為臨床研究熱點之一［4］。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是現階段國際上廣受關注的腫瘤無創治療新技術，輔助B超等影像學手段定位，可實現深部腫瘤的精準高效治療［5］。但HIFU 輔助TP 方案化療是否能延長晚期宮頸癌病人生存期，使病人生存獲益尚不明確。同時從理論上講，HIFU能促使宮頸癌組織細胞熱凝固壞死，平衡由腫瘤增殖引起免疫抑制作用，促進免疫功能改善，但臨床實際是否與預期相符仍有待探討。基于以上背景，本研究嘗試探討高強度聚焦超聲聯合TP方案治療宮頸癌晚期效果，并分析其對免疫系統激活效應，旨在為臨床治療晚期宮頸癌提供客觀參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機數字表法將2019 年12 月至2020 年12 月承德市中醫院收治的86 例宮頸癌晚期病人均分為TP 組、聯合組，各43 例。納入標準：符合宮頸癌診斷標準［6］；國際婦產科協會（federation international of gynecologyand obstetrics，FIGO）分期［7］ⅡB～ⅣA 期；Karnofsky 功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分>70 分；自愿簽署知情同意書。排除標準：肝腎心功能嚴重不全者；伴有其他原發性癌癥者；未完成治療者；脫落失訪者；伴有急性感染者。兩組一般資料見表1，組間均衡可比（P>0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 宮頸癌晚期86例一般資料比較

1.2 方法兩組均給予后裝腔內放療和體外調強放療。在此基礎上TP 組給予TP 方案同步化療，順鉑（齊魯制藥有限公司，批號H20213819）60 mg/m2，第1～2 天靜滴；紫杉醇（海口奇力制藥股份有限公司，批號H20063169）135 mg/m2，第1天靜滴，3周為1個周期，共治療2個周期。聯合組給予HIFU 聯合同步TP 化療（方法同TP 組），HIFU：于化療同時給予HIFU（YZB/國0615-2066 型，重慶海扶公司），B 超定位治療區域后實施實時監控區域治療，聲強500～600 w/cm2，焦域3 mm×3 mm×8 mm，焦距0～19.8 cm，超聲時間0.2 s，點累積法形成治療陣，1 次/天，每次治療時間（含定位時間）40～60 min，根據病灶大小與消退情況決定治療次數，較大體積通過分次（3～5次）治療完成，各次治療間隔1～4 d。

1.3 觀察指標（1）比較兩組總有效率。根據實體瘤療效標準1.1［8］評價療效，包括完全緩解、部分緩解、穩定、進展，其中前三者之和為總有效。（2）比較兩組治療前后血清癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、糖類抗原125（CA125）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC-Ag）、惡性腫瘤特異生長因子（TSGF）水平，治療前后分別采集外周肘部靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯免疫試驗檢測CEA、CY?FRA21-1、CA125、SCC-Ag，采用化學發光免疫分析法檢測TSGF，試劑盒購于上海鈺博生物科技有限公司。（3）比較兩組治療前后T 淋巴細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、CD4+/CD8+）、輔助性T 淋巴細胞（Th）1/Th2、Th17/調節性T 細胞（Treg），采用流式細胞技術檢測。（4）比較兩組不良反應。（5）比較兩組1年生存曲線。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 24.0 分析，計量資料以±s表示、t檢驗，計數資料用例（%）表示，當例數小于40或理論頻數T<1時采用Fisher確切概率法，當例數≥40且理論頻數T>5或1≤T<5時用χ2檢驗，兩組等級數據比較采用秩和檢驗的方法；采用K-M曲線進行生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效聯合組總有效率為90.70%，高于TP組69.77%（Z=5.16，P=0.037）。見表2。

表2 宮頸癌晚期86例療效比較/例（%）

2.2 兩組血清腫瘤標志物兩組治療后CEA、CY?FRA21-1、CA125、SCC-Ag、TSGF 均低于治療前，且聯合組低于TP組（P<0.05）。見表3。

表3 宮頸癌晚期86例血清腫瘤標志物比較/± s

表3 宮頸癌晚期86例血清腫瘤標志物比較/± s

注：CEA為癌胚抗原，CYFRA21-1為細胞角蛋白19片段抗原，CA125為糖類抗原125，SCC-Ag為鱗狀上皮細胞癌抗原，TSGF為惡性腫瘤特異生長因子。

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2.3 兩組免疫系統指標比較TP 組治療后CD3+T細胞、CD4+T 細胞、CD4+/CD8+均低于治療前（P<0.05）；聯合組治療后CD3+T細胞、CD4+T細胞低于治療前（P<0.05）；聯合組治療后CD4+/CD8+與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后Th1、Th17、Treg 均低于治療前（P<0.05）；聯合組治療后CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+、Th1高于TP組，Th17、Treg低于TP組（P<0.05）。見表4。

表4 宮頸癌晚期86例免疫系統指標比較/± s

表4 宮頸癌晚期86例免疫系統指標比較/± s

注：Treg為調節性T細胞。

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2.4 兩組不良反應比較兩組放化療的不良反應包括嘔吐、惡心、乏力、腹瀉、泌尿系統反應、膀胱出血、骨髓抑制、肝腎損害，但均為可控、可耐受的，無嚴重不良反應，未影響治療。聯合組發生嘔吐、惡心17 例，乏力8 例，腹瀉6 例，泌尿系統反應1 例，骨髓抑制4 例，肝腎損傷1 例；TP 組嘔吐、惡心21 例，乏力11例，腹瀉4例，泌尿系統反應3例，膀胱出血2例，骨髓抑制4 例，肝腎損傷3 例。聯合組HIFU 治療時無皮膚燙傷、穿孔、大出血發生，5 例主訴輕度疼痛。聯合組各不良反應發生率與TP組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組生存曲線比較聯合組1 年生存率為95.35%，TP 組1 年生存率為81.40%，聯合組生存曲線優于TP組（χ2=4.07，P=0.044）。

3 討論

晚期宮頸癌病死率較高，仍是當前治療難點之一，因此研究其治療方法具有積極意義［9-10］。本研究結果顯示，TP 組總有效率為69.77%，與既往報道［11］相似，提示TP 方案治療宮頸癌晚期具有一定效果，但均存在較大提升空間。本研究創新性將HIFU 聯合TP 應用于宮頸癌，結果顯示，聯合組總有效率為90.70%，顯著高于TP 組，提示HIFU 聯合TP 方案治療宮頸癌晚期能提高臨床療效，能為臨床治療晚期宮頸癌提供參考。LI等［12］報道，HIFU治療子宮肌瘤對病灶的處理效果與宮腔鏡下子宮肌瘤切除術相似，并進一步減少了手術創傷。Tonguc 等［13］指出，HIFU 治療腹部腫瘤，可減小腫瘤負荷，增加病人獲益，本研究支持這一結論。HIFU能將超聲波聚焦在體內腫瘤上，產生聚焦于小區域的高強度超聲束，在計算機、B 超監視下，全程沿著腫瘤邊緣逐點、逐層聚焦腫瘤病灶進行治療，使其發生凝固性壞死或變性，并停止生長，所以能增強化療效果［14］。聯合組治療后CEA、CYFRA21-1、CA125、SCC-Ag、TSGF低于TP 組，進一步證實HIFU 聯合TP 方案治療晚期宮頸癌的有效性。

研究發現，腫瘤細胞能作用于免疫檢查點、免疫細胞等，規避免疫系統的識別，降低機體免疫功能，從而發生免疫逃逸，為癌癥發生、腫瘤細胞生長增殖與擴散創造有利條件［15］。若能激活自身腫瘤免疫反應，直接攻擊癌細胞，可在不損害正常細胞前提下，實現抗腫瘤目的，這也是近年來免疫抗癌療法受到全球廣泛關注的主要原因。本研究發現，兩組治療后CD3+T 細胞、CD4+T 細胞低于治療前，這與放化療損傷了機體T 淋巴細胞，造成T 淋巴細胞凋亡增加有關。但聯合組降低幅度較小，治療后CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+/CD8+高于TP 組，提示HIFU 聯合TP 方案能改善病人T 淋巴細胞免疫功能。黃敏等［16］報道，宮頸癌大鼠模型外周血CD4+T細胞、CD4+/CD8+均較正常大鼠明顯下降，給予HIFU治療后，其腫瘤體積和重量明顯降低，中位生存時間明顯延長，外周血CD4+T 細胞、CD4+/CD8+升高，可見HIFU 可改善大鼠降低的免疫功能，延長宮頸癌大鼠的生存時間。Li 等［17］報道，將HIFU 與化療相結合，可增強抗癌免疫反應，均說明了HIFU 的免疫增強作用。但以上各研究對象均為大鼠，系基礎實驗，為HIFU對T淋巴細胞影響的臨床研究奠定了基礎。本研究在此基礎上，選取宮頸癌病人作為研究對象，屬于臨床研究，提示HIFU 在改善宮頸癌病人T 淋巴細胞免疫功能方面能使病人受益，這有利于增強機體對腫瘤細胞免疫作用，從而促進病人預后改善。

胡靜、朱莉［18］與Lin 等［19］研究顯示，宮頸癌病人Th1 降低，Th2、Th17、Treg 升高，并與宮頸癌分期和預后顯著相關。Th1 降低可導致免疫功能降低，Treg 主要作用是調節機體的免疫耐受，在預防自身免疫疾病的發生中起到重要作用，但在腫瘤領域，越來越多報道顯示，癌細胞的增殖、侵襲與Treg 功能失調密切相關，異常高水平的Treg 可降低機體免疫系統對癌細胞的靈敏度，促進腫瘤免疫逃逸［20］。目前關于HIFU 對Th1/Th2、Th17/Treg 影響的報道較少，本研究在T淋巴細胞亞群基礎上，還創新性觀察了兩組Th1/Th2、Th17/Treg 治療后的水平，結果發現，聯合組治療后Th1高于TP組，Th17、Treg低于TP組，提示HIFU 還能調節Th1/Th2、Th17/Treg，改善機體免疫功能。HIFU 免疫系統激活效應的機制可能有：①HIFU促進了腫瘤組織的熱凝固壞死、變性，使腫瘤負荷降低，機體免疫功能得以恢復；②HIFU 治療后遺留在原位的腫瘤微小碎片，形成原位疫苗，作為免疫系統的抗原，刺激了T 淋巴細胞及其相關細胞因子的全身免疫反應；③HIFU 治療引起Th1 型反應，激活了細胞毒性淋巴細胞、樹突狀細胞的活性；④HIFU誘導腫瘤壞死、變性的作用，平衡了腫瘤局部由腫瘤誘導的免疫抑制作用。另HIFU 聯合TP化療可提高病人1年生存率，增加病人生存獲益，且并未增加不良反應的發生，安全可靠。由于研究時間、地區等因素影響，本研究所納入病人數量有限，這可能會影響數據統計學結果，且由于本研究兩組各觀察指標均是在治療完成后檢測的，治療1 個周期后未進行觀測，這是本研究另一個局限之處，下一步仍需增加觀測時間點，以更好地指導臨床使用。

綜上所述，HIFU 聯合TP 方案治療宮頸癌晚期，可增強療效，改善病人T 淋巴細胞、輔助性T 細胞及調節性T細胞免疫功能，安全可靠，并能增加病人短期生存獲益。