兩種超促排卵方案對卵巢正常反應病人體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射的效果比較

呂小晶，馮文娟，王凱，張迎春

控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimu?lation，COH）是輔助生殖技術(shù)中至關(guān)重要的一步，通過誘導卵泡發(fā)育及卵泡數(shù)量的增加，從而獲得更多的卵母細胞和可利用胚胎，為全球8%~12%的育齡期不孕夫婦帶來了受孕的希望［1］。當前控制性超促排卵的代表藥物有促性腺激素、促性腺激素釋放激素激動劑和促性腺激素釋放激素拮抗劑，由此衍生出多種促排卵方案，如拮抗劑方案、早卵泡期長效長方案、黃體期長方案等。臨床醫(yī)生制定COH 方案時，往往需要參考病人的年齡、體質(zhì)情況、卵巢功能指標（抗苗勒試管激素水平、竇卵泡數(shù)）、卵巢反應性、既往體外受精-胚胎移植（IVF-ET）史，以期達到個體化、精準治療。

早卵泡期長效長方案和拮抗劑方案是目前臨床上廣泛應用的兩種不同COH 方案，許多家生殖中心甚至將其作為主打方案。其中拮抗劑方案憑借其“短、平、快”的特點，在多囊卵巢綜合征病人及不同年齡段卵巢儲備功能減退病人中取得了良好的效果。早卵泡期長效長方案是通過使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）降調(diào)節(jié)，增加了卵泡數(shù)量及卵泡發(fā)育的一致性，在促排卵過程中可以更好地預防早發(fā)內(nèi)源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰的出現(xiàn)，從而達到改善胚胎質(zhì)量、妊娠結(jié)局的目的［2］。2020 年發(fā)布的歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）指南基于Lambalk等［3］的研究，從降低過度刺激發(fā)生風險的角度出發(fā)，建議在一般IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）人群中使用促性腺激素釋放激素（gonad?otropin-releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案［4］。但是Lambalk 等［3］的研究也表明：在一般的IVF 人群中，GnRH 拮抗劑方案相較GnRH 激動劑方案具有較低的持續(xù)妊娠率。目前尚無確切證據(jù)證實卵巢正常反應的人群應用哪種方案效果更佳。本研究通過比較卵巢正常反應病人應用早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案之間的促排卵效果、新鮮周期和冷凍解凍周期的妊娠結(jié)局，從而為臨床方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月在濟南市中心醫(yī)院生殖中心行IVF-ET/ICSI 卵巢正常反應病人臨床資料。所有病人均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標準：控制性超促排卵方案為卵泡期長效長方案或拮抗劑方案；年齡<38 歲；竇卵泡數(shù)≥5 個；基礎卵泡刺激素（FSH）<10 mIU/mL，基礎黃體生成素（LH）<10 IU/L；抗米勒管激素≥1.2 μg/L；既往無卵巢低反應或高反應的IVF史。

排除標準：有卵巢手術(shù)史者；夫婦雙方任一方染色體有異常者；子宮畸形；宮腔或內(nèi)膜異常，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜、扳機日內(nèi)膜厚度<7 mm等；復發(fā)性流產(chǎn)史；嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；卵巢儲備減退、多囊卵巢綜合征病人；有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵方案及取卵時間 早卵泡期長效長方案組：月經(jīng)第2～3天給予病人注射用醋酸曲普瑞林（達菲林，博福-益普生（天津）制藥有限公司，法國）3.75 mg 進行降調(diào)節(jié)，28～35 d 后復查經(jīng)陰B 超及性激素水平。當完全達到垂體降調(diào)節(jié)標準，即FSH<5 mU/mL、LH<5 mU/L、雌二醇<50 ng/L、雙側(cè)卵泡直徑<10 mm、內(nèi)膜厚度<5 mm 時，根據(jù)患者具體情況給予適當啟動劑量的重組人促卵泡激素（果納芬，德國默克雪蘭諾有限公司）促排卵。用藥期間經(jīng)陰B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育狀況，根據(jù)卵泡情況調(diào)整藥量，可適當添加注射用尿促性素（樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠）直至扳機日。當至少2 個卵泡直徑達18 mm 或3 個卵泡直接達17 mm 時給予絨促性素（HCG）（注射用絨促性素，麗珠集團麗珠制藥廠）扳機，36~38 h后行超聲引導下卵巢穿刺取卵術(shù)。

拮抗劑方案組：月經(jīng)期2～3 d 行經(jīng)陰B 超及內(nèi)分泌檢查，明確病人基礎情況。根據(jù)檢查結(jié)果及病人年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、竇卵泡數(shù)選擇適當啟動劑量的促性腺激素（果納芬，德國默克雪蘭諾有限公司）。用藥4~5 d 后經(jīng)陰B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當優(yōu)勢卵泡直徑達12~14 mm 后加用拮抗劑（德國思則凱，默克雪蘭諾），用藥期間可適量添加尿促性素直至扳機日。當至少2 個卵泡直徑達18 mm 或3 個卵泡直徑達17 mm 時給予HCG 扳機，36~38 h 后行超聲引導下卵巢穿刺取卵術(shù)。

1.2.2胚胎移植及黃體支持 取卵術(shù)后當天開始給予黃體支持：黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）40 mg/d 或雪諾酮（德國默克雪蘭諾）90 mg/d、地屈孕酮片（達芙通，荷蘭雅培）20 mg/d。受精方式采用IVF/ICSI，取卵術(shù)后第3天或第5天行胚胎移植術(shù)。解凍胚胎移植者于排卵/孕酮轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行解凍胚胎移植術(shù)。

移植后10~14 d 后抽血檢測HCG 值。移植后28 d經(jīng)陰B 超檢查，若宮內(nèi)看到卵黃囊、點狀胎芽及原始心管搏動，診斷為臨床妊娠；孕12 周前的妊娠丟失診斷為早期流產(chǎn)，隨訪至孕12周。

1.3 觀測指標（1）兩組病人的一般情況，包括年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎LH、基礎雌二醇、抗米勒管激素（AMH）、基礎竇卵泡數(shù)以及體外受精方式。（2）促排卵及胚胎情況，包括Gn總量、Gn天數(shù)、HCG劑量、HCG日雌二醇、孕酮及LH濃度、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、總受精率、2PN受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚以及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率。（3）新鮮周期移植情況及臨床結(jié)局，包括取消移植率、平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎天數(shù)、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。（4）全胚冷凍后首次凍融胚胎移植（FET）病人的一般情況：年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎LH、基礎雌二醇、AMH、基礎竇卵泡數(shù)以及體外受精方式；內(nèi)膜準備情況：內(nèi)膜方案、內(nèi)膜厚度；移植情況和臨床結(jié)局，包括平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎天數(shù)、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較本研究回顧性收集了符合納入標準的587 個周期，包括365 個早卵泡期長效長周期和222 個拮抗劑周期，兩組間的一般資料比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 早卵泡期長效長周期和拮抗劑周期一般情況比較

2.2 兩組病人促排卵及胚胎情況比較據(jù)統(tǒng)計，早卵泡期長效長方案組病人的Gn 總量、Gn 天數(shù)、取卵數(shù)、HCG 日雌二醇濃度、子宮內(nèi)膜厚度均高于拮抗劑方案組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；早卵泡期長效長方案組與拮抗劑方案組的扳機日HCG 劑量、HCG 日P 濃度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；早卵泡期長效長方案組的HCG 日LH 顯著低于對照組（P<0.05）；兩組之間的總受精率、2PN 受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 早卵泡期長效長周期和拮抗劑周期促排卵及胚胎情況比較

2.3 兩組病人新鮮周期胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較由結(jié)果可知，新鮮周期兩組病人的平均移植胚胎個數(shù)、移植胚胎類型均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。早卵泡期長效長方案組的胚胎著床率、臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案組（P<0.05），取消移植率顯著低于拮抗劑方案組（P<0.05），但二者的流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 早卵泡期長效長周期和拮抗劑周期新鮮周期胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

2.4 凍融胚胎移植周期結(jié)果比較本研究中，早卵泡期長效長方案組包括84個全胚冷凍周期，其中48個周期進行了首次凍融胚胎移植；拮抗劑方案組包括120 個全胚冷凍周期，其中82 個周期進行了首次凍融胚胎移植。

2.4.1全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人一般資料比較 由結(jié)果可知，兩組間的年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎LH、基礎雌二醇、AMH、基礎竇卵泡數(shù)以及體外受精方式比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 首次凍融胚胎移植一般情況比較

2.4.2全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人內(nèi)膜準備情況比較 本研究FET的內(nèi)膜準備方案共三種，分別為自然周期、促排卵周期、人工周期。兩組病人在內(nèi)膜準備方案的選擇上及移植日內(nèi)膜厚度的比較上均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 首次凍融胚胎移植內(nèi)膜準備情況比較

2.4.3全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人移植情況及妊娠結(jié)局比較 兩組比較發(fā)現(xiàn)，二者的平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎類型差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），移植囊胚期胚胎占比大于卵裂期胚胎。早卵泡期長效長方案組的臨床妊娠率為58.33%，拮抗劑方案組的臨床妊娠率為41.46%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 首次凍融胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

3 討論

作為級聯(lián)反應的中樞調(diào)節(jié)因子，GnRH 激動劑和拮抗劑已被廣泛應用于治療一系列激素依賴性疾病，如性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病、子宮肌瘤，同時也是體外受精-胚胎移植方案的重要組成部分。早卵泡期長效長方案和拮抗劑方案是目前COH 中的兩種主流方案，這兩種方案各有優(yōu)缺點，但在卵巢正常反應病人中應用哪種方案效果更佳，尚無明確答案。本研究回顧性地分析了兩種方案在卵巢正常反應病人中的臨床效果，以期為臨床方案的選擇提供更多參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于新鮮周期胚胎移植，早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案具有更高的著床率以及臨床妊娠率，這與Min、Jie［5］的報道結(jié)果一致。考慮可能與以下原因有關(guān)：（1）GnRH 激動劑方案改善了子宮內(nèi)膜容受性：研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥降低子宮內(nèi)膜容受性［6］，不孕婦女中甚至高達30%~50%的病人可合并子宮內(nèi)膜異位癥［7］，根據(jù)最新發(fā)表的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》［8］，一些卵巢儲備正常病人可能合并隱匿性的子宮內(nèi)膜異位癥而未被診出。本研究共統(tǒng)計了587 個周期，其中合并子宮內(nèi)膜異位癥及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人占比為17%，這些病人大都是通過三合診檢查、陰道超聲、抽血檢驗CA125 略增高等診出。子宮內(nèi)膜異位癥降低內(nèi)膜容受性的主要的機制包括降低HOXA10 基因的表達能力，影響胞飲突的發(fā)育［9］；降低子宮內(nèi)膜上關(guān)鍵的整合素αvβ3 的表達量；減少細胞因子中白血病抑制因子（LIF）的表達；使DNA 甲基化異常；影響雌孕激素及其受體的表達以及改變某些蛋白表達，如Periostin 蛋白［10］等。上述機制相互影響，共同作用于子宮內(nèi)膜容受性的改變。GnRH 激動劑通過增加內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、提高整合素、HOXA10、MEIS1和LIF 等的表達水平，改善子宮內(nèi)膜容受性［5，11］。而GnRH-ant方案對內(nèi)膜容受性的影響尚存爭議，但更多研究認為其會降低子宮內(nèi)膜容受性［12］。就此而言，早卵泡期長效長方案要優(yōu)于拮抗劑方案。（2）提高卵母細胞和胚胎質(zhì)量：研究發(fā)現(xiàn)，使用GnRH 拮抗劑方案的病人胚胎質(zhì)量評分較接受GnRH 激動劑長方案的病人差，這可能與血清中一氧化氮水平升高有關(guān)［13］。Murber 等［14］發(fā)現(xiàn)GnRH 激動劑方案不僅獲得的卵母細胞正常形態(tài)率高，正常原核形態(tài)的受精卵比例也高，但是兩種方案的妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。然而在本研究中，雖然早卵泡期長效長方案組較GnRH 拮抗劑組獲卵數(shù)更多，但是二者之間的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無統(tǒng)計學意義。（3）早卵泡期長效長方案HCG 日LH 水平更符合“LH 閾值窗口”學說：LH 在COH 過程中有一個“臨床治療窗口”［15］，當?shù)陀贚H閾值時，卵子不能完全成熟；相反，當超過上限時，顆粒細胞增殖受到抑制，導致卵泡閉鎖。目前普遍認為LH 的合理閾值窗口范圍為1.2~5 IU/L［16］。本研究中，早卵泡期長效長方案HCG 日LH 水平在此范圍內(nèi)并且較拮抗劑方案LH 水平更低，減少了卵泡閉鎖，增加了獲卵數(shù)。另外，本研究結(jié)果顯示，兩種方案的新鮮周期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義，這與最近的一篇Meta 分析報道的相一致［17］，但是目前仍有爭議［5］。

在凍融胚胎移植的結(jié)果中，早卵泡期長效長方案組與拮抗劑方案組的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與解凍胚胎移植周期消除了兩種超促排卵方案對子宮內(nèi)膜容受性的影響有關(guān)。另外，早卵泡期長效長方案組的內(nèi)膜準備方案中，促排卵方案占比大于其他方案，并且大于拮抗劑方案組中的促排卵方案占比，可能與臨床醫(yī)生出于對子宮內(nèi)膜異位癥病人的考慮，有傾向性地選擇了促排卵方案有關(guān)，但是這種差異無統(tǒng)計學意義。目前認為，影響凍胚移植成功的因素有病人的年齡、移植胚胎的數(shù)量及質(zhì)量、病人BMI 水平以及選擇恰當?shù)囊浦矔r機和個體化的內(nèi)膜準備方案。

盡管拮抗劑方案在多囊卵巢綜合征、卵巢高反應以及卵巢低反應人群中取得了良好的效果，并且與GnRH 激動劑方案相比，可顯著降低卵巢過度刺激發(fā)生的風險，而不會降低妊娠率及活產(chǎn)率［18-19］，但是其取消移植率高，新鮮周期臨床妊娠率較低，同樣也增加了達到妊娠所需的時間，給病人造成一定程度的心理壓力。目前關(guān)于拮抗劑方案在卵巢正常反應人群中應用的研究較少且有爭議，2017 年發(fā)表的1 篇Meta 分析［18］顯示，在卵巢儲備正常的病人中應用GnRH 拮抗劑方案與GnRH 激動劑方案的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，卵巢正常反應病人應用早卵泡期長效長方案能獲得較好的臨床結(jié)果，并且顯著改善合并子宮內(nèi)膜異位癥以及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人的內(nèi)膜容受性，使其受益。當卵巢正常反應病人應用拮抗劑方案促排卵時，可以通過改善子宮內(nèi)膜容受性、密切關(guān)注HCG 日LH 水平來提高新鮮周期臨床妊娠率，或者建議行解凍胚胎移植，因為兩種方案的優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無統(tǒng)計學意義。本研究的局限性在于它是一項回顧性研究，且樣本量較小，研究結(jié)果可能會有偏差，這些結(jié)果仍需通過大樣本、前瞻性的隨機和對照研究來確認。

4 結(jié)論

卵巢正常反應病人應用早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案而言，新鮮周期臨床妊娠率高、取消移植率低，可能與其改善合并子宮內(nèi)膜異位癥以及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人的內(nèi)膜容受性有關(guān)；凍融胚胎移植周期兩種方案的臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。