身體質(zhì)量指數(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備下降病人行新鮮胚胎移植臨床結(jié)局的影響分析

孫晶雪，劉偉，鄭娟，郭巖文，任建枝

隨著生活水平提高，因生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致中國(guó)女性發(fā)生超重的概率大幅度增加［1］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization -embryo transfer，IVF-ET）/單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射（intracytoplasmic sperm in?jection，ICSI）臨床結(jié)局及分子機(jī)制的研究報(bào)道日益增多，但多著重于多囊卵巢綜合征病人人群，且與超重/肥胖病人相關(guān)［2］，而對(duì)于BMI 是否影響卵巢儲(chǔ)備下降（diminished ovarian reserve，DOR）病人臨床結(jié)局缺乏相關(guān)報(bào)道。目前各大生殖中心面臨的DOR 病人群體比例逐漸增多，這類病人由于卵子數(shù)目少、卵子質(zhì)量差及部分合并高齡等特點(diǎn)，為避免卵巢功能進(jìn)一步下降而盡快助孕這一措施變得至關(guān)重要。低BMI 及單純性超重DOR 病人臨床結(jié)局如何，病人是否應(yīng)將BMI 改善至正常范圍內(nèi)后再行IVF-ET，這些都是臨床亟待解決的問(wèn)題。改良長(zhǎng)方案已在臨床廣泛應(yīng)用，多篇研究報(bào)道該方案對(duì)于卵巢儲(chǔ)備下降病人亦可得到較滿意的臨床結(jié)局［3-5］。本研究回顧性分析1 752例行改良長(zhǎng)方案的DOR 病人的超促排卵、實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局，以期了解不同年齡以及不同BMI對(duì)DOR行IVF-ET的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013 年1 月至2021 年12 月于陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院采用改良長(zhǎng)方案行IVF/ICSI的DOR病人1 752例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IVF/ICSI指征；（2）新鮮周期移植；（3）根據(jù)2011 年卵巢低反應(yīng)博洛尼亞共識(shí)［5］：DOR 為抗苗勒管激素（AMH）<0.5~1.1 個(gè)或AFC<5~7 個(gè)，本研究采用月經(jīng)第2 天B 超示雙側(cè)竇卵泡數(shù)（AFC）總數(shù)<7 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入組；（4）胰島素釋放試驗(yàn)、糖耐量試驗(yàn)、肝腎功能、血脂均處于正常范圍內(nèi)；（5）BMI<28 kg/m2；（6）月經(jīng)規(guī)律，有自然排卵。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能影響胚胎著床的因素：如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、宮腔粘連等。（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退。（3）既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史。

分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)年齡分為A 組（<35 歲）及B 組（≥35 歲）；根據(jù)BMI 不同，參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)（WS/T428-2013）成人BMI判定［7］標(biāo)準(zhǔn)分為第1 組即低BMI 組（BMI<18.5）、第2 組即正常BMI 組（18.5≤BMI<24）、第3 組即單純性超重組（24≤BMI<28）。

病人或其近親屬知情同意，本研究經(jīng)陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)73JYY202274675）。

1.2 研究方法

1.2.1改良長(zhǎng)方案IVF 月經(jīng)期1~2 d 肌內(nèi)注射長(zhǎng)效促性腺素釋放激素激動(dòng)劑即醋酸曲普瑞林3.75 mg 降調(diào)節(jié)（達(dá)菲林，法國(guó)博福-益普生公司），4 周后行激素及B 超確認(rèn)雌二醇<50 ng/L，黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）<5 mIU/mL，雙卵巢無(wú)直徑>10 mm 卵泡，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，確認(rèn)雙側(cè)卵巢至少1 個(gè)卵泡直徑>0.4 mm 開(kāi)始促性腺激素（Gn）啟動(dòng)，如未達(dá)到條件則推遲Gn時(shí)間。根據(jù)病人不同情況給予人絕經(jīng)后促性腺激素（HMG）（麗珠公司）或聯(lián)合應(yīng)用重組FSH（r-FSH，果納芬，德國(guó)默克雪蘭諾）150~300 IU 啟動(dòng)，根據(jù)卵巢反應(yīng)不同調(diào)整Gn 用量。當(dāng)有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或超過(guò)2個(gè)卵泡直徑≥17 mm 時(shí)，停用Gn 并應(yīng)用重組人絨促性素250 μg（rhcG，艾澤，德國(guó)默克雪蘭諾）或尿促絨毛膜性腺激素（uhcG）6 000 IU扳機(jī)。

1.2.2取卵移植 扳機(jī)36~38 h 后行取卵術(shù)，術(shù)后予常規(guī)黃體支持，取卵后第3 天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚。

1.2.3隨訪 移植后2周如血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 U/L，即確認(rèn)為妊娠。移植后4周如超聲觀察到一個(gè)或多個(gè)孕囊即確診為臨床妊娠。著床率為孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%。孕12 周內(nèi)自然流產(chǎn)（生化妊娠除外）確認(rèn)為早期流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間采用單因素方差分析進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（第25、75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，組間采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。logistic 回歸分析各因素與臨床妊娠率的關(guān)系，單因素回歸變量篩選采用enter法，多因素回歸變量篩選采用逐步回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DOR病人各組臨床基本特征比較A1組年齡顯著低于A2 組，B1 組年齡顯著低于B2 組，B1 組基礎(chǔ)雌二醇顯著高于B2 及B3 組，余指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 卵巢儲(chǔ)備下降（DOR）病人各組臨床基本特征比較

2.2 DOR 病人各組臨床處理及結(jié)局的組間比較（1）超促排卵情況：A1組Gn啟動(dòng)量及Gn總量顯著低于A2及A3組，A1組Gn啟動(dòng)時(shí)間顯著多于A2組，A3組HCG日雌二醇水平顯著低于A1及A2組，B3組Gn總量顯著高于B2組，A1組及A2組HCG 日雌二醇水平顯著高于A3組，余指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）實(shí)驗(yàn)室情況：A2組成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著高于A1 組，B1 組可利用胚胎數(shù)顯著少于B2組及B3組，余指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）臨床妊娠： A組各亞組間臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B1組臨床妊娠率顯著低于B3組。見(jiàn)表2。

表2 卵巢儲(chǔ)備下降（DOR）病人各組臨床處理及結(jié)局的組間比較

2.3 logistic 回歸分析將可能影響DOR 病人臨床妊娠率的各因素——年齡、BMI、AFC、基礎(chǔ)雌二醇、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、睪酮、AFC、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn啟動(dòng)劑量、Gn 啟動(dòng)時(shí)間、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植囊胚率納入回歸模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic 單因素回歸分析。以P<0.10 為標(biāo)準(zhǔn)將各因素納入回歸模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。校正混雜因素后，BMI 對(duì)<35 歲DOR 病人臨床妊娠率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)≥35 歲DOR 病人臨床妊娠率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。≥35 歲DOR 病人單純超重組的臨床妊娠率顯著高于低BMI組，OR 95%CI：1.13（1.04，1.24）。見(jiàn)表3，4。

表3 卵巢儲(chǔ)備下降（DOR）病人1 752例臨床妊娠率相關(guān)影響因素的logistic單因素回歸分析

表4 卵巢儲(chǔ)備下降（DOR）病人1 752例臨床妊娠率相關(guān)影響因素的logistic多因素回歸分析

3 討論

卵巢儲(chǔ)備反映了卵巢內(nèi)卵泡的總數(shù)，包括非生長(zhǎng)卵泡及竇卵泡。流行病學(xué)調(diào)查顯示，DOR 的發(fā)病率約為10%~26%［8］。隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備呈下降趨勢(shì)，35 歲后更是急劇下滑［9］。DOR 病人的特點(diǎn)在于卵泡數(shù)目減少，卵子質(zhì)量下降，且高齡病人居多。因此，相對(duì)于卵巢高儲(chǔ)備及正常儲(chǔ)備病人，DOR 病人更需要盡快實(shí)施輔助生殖技術(shù)。這意味著生殖醫(yī)生需在卵巢功能每況愈下前盡快“搶收”，才可能獲得更多優(yōu)質(zhì)卵子。

目前國(guó)內(nèi)外亦逐漸重視BMI 對(duì)輔助生殖技術(shù)的影響，對(duì)于超重/肥胖是否影響IVF-ET 妊娠結(jié)局尚存在爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究中顯示高BMI 可能導(dǎo)致不良的IVF/ICSI 結(jié)局［10-11］。Orvieto 等［12］認(rèn)為，BMI>25會(huì)影響植入率，接受IVF 治療的超重和肥胖婦女可獲得的卵母細(xì)胞較少，相對(duì)于相同獲卵數(shù)的正常BMI 婦女，植入失敗和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。另外一些學(xué)者則認(rèn)為，高BMI 并不影響IVF/ICSI 結(jié)局。Schliep 等［13］對(duì)721 對(duì)夫妻行IVF 的研究結(jié)果支持了BMI狀況并不影響正在接受不孕癥治療的夫婦生育力的觀點(diǎn)。但以上研究未對(duì)病人人群進(jìn)行細(xì)致劃分，未排除年齡、是否合并內(nèi)分泌代謝疾病及卵巢儲(chǔ)備等因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響。對(duì)于單純性超重DOR人群，與正常BMI 人群的妊娠結(jié)局相比是否有差異缺乏相關(guān)性報(bào)道，如需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間控制BMI，是否會(huì)因卵巢儲(chǔ)備進(jìn)一步下降反而無(wú)法獲得理想的妊娠結(jié)局，這些都是臨床所面對(duì)的棘手問(wèn)題。

本研究限定人群為DOR 病人，且進(jìn)行年齡分層，盡量排除混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。在對(duì)于單純性超重組的研究中發(fā)現(xiàn)，在DOR 病人中，單純性超重病人的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率均與正常BMI 病人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明單純性超重DOR 病人可獲得與正常BMI 的DOR 病人相似的臨床結(jié)局。尤其在年輕病人中，BMI 對(duì)臨床結(jié)局無(wú)明顯影響，這一點(diǎn)也在logistic 回歸分析的結(jié)果中得到了證實(shí)，BMI 并不是影響年輕（<35 歲）單純性超重病人臨床妊娠率的獨(dú)立因素。這可能與本研究排除了合并有內(nèi)分泌代謝問(wèn)題及排卵障礙的超重人群，且控制BMI<28 kg/m2，避免了內(nèi)分泌紊亂對(duì)子宮內(nèi)膜容受性、卵子質(zhì)量及受精結(jié)果的影響有關(guān)［14-15］。但相對(duì)于正常BMI 的DOR 病人，全年齡段單純性超重DOR病人Gn總量均顯著增多，HCG日雌二醇水平卻顯著降低，這與一項(xiàng)對(duì)1 344例非多囊卵巢綜合征病人的研究［16］結(jié)果一致。HCG日雌二醇水平往往反映的是卵巢對(duì)超促排卵藥物的反應(yīng)，這說(shuō)明高BMI 的DOR 病人卵巢對(duì)Gn 的反應(yīng)性差，需更大劑量Gn刺激。究其原因可能與超重人群體表面積較大，脂肪細(xì)胞比例高，進(jìn)而影響Gn 進(jìn)入體內(nèi)的吸收途徑及代謝速度有關(guān)［17］。故而，單純性超重的DOR 病人仍需控制BMI，從而減少Gn 使用量，增加卵巢對(duì)Gn刺激敏感性，節(jié)省費(fèi)用，并且能夠減少妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但減重處理與助孕時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)不同年齡制定個(gè)體化方案。《中國(guó)超重/肥胖不孕不育病人體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識(shí)》指出，年齡<35歲合并DOR的單純性超重/肥胖病人，建議減重5%~10%；伴有以肥胖為基礎(chǔ)的合并癥，應(yīng)糾正代謝指標(biāo)至正常后助孕。年齡≥35 歲超重DOR 病人的獲卵數(shù)、胚胎質(zhì)量、著床率及臨床妊娠率均顯著低于年輕病人，助孕的干預(yù)手段應(yīng)盡快實(shí)施。所以，年齡≥35 歲合并DOR 的單純性超重/肥胖病人減重的同時(shí)進(jìn)行助孕治療；伴有以肥胖為基礎(chǔ)的合并癥，應(yīng)糾正代謝指標(biāo)至正常，減重的同時(shí)進(jìn)行助孕治療［18］。

超重/肥胖人群對(duì)IVF/ICSI 妊娠結(jié)局的影響已被廣泛重視，但對(duì)于低BMI 病人的臨床結(jié)局存在爭(zhēng)議。馬龍對(duì)于行單個(gè)鮮胚移植的1 784 例病人進(jìn)行分析得出結(jié)論，低BMI 組獲卵率顯著高于正常BMI及超重肥胖組，而流產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。而另一項(xiàng)回顧性分析首次進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案促排的IVF/ICSI 治療的503 例周期不孕病人的研究中發(fā)現(xiàn)低BMI 不孕女性可對(duì)IVF-ET 治療的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率等妊娠結(jié)局造成負(fù)面影響［20］。但對(duì)于DOR 病人的臨床結(jié)局如何仍鮮有報(bào)道，無(wú)法為臨床決斷提供理論依據(jù)。

一項(xiàng)包含了116 671 例女性的前瞻性對(duì)照研究顯示BMI 與不孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間呈U 型關(guān)聯(lián)，BMI 過(guò)低或過(guò)高均與不孕相關(guān)［21］。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，高齡低BMI 組DOR 病人的可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于正常BMI 組，這與許月明等［22］對(duì)8 171 例病人行IVF/ICSI新鮮周期移植的回顧性分析結(jié)果基本一致。這可能與維持正常生殖系統(tǒng)運(yùn)作的能量平衡有關(guān)，低BMI 女性往往攝入能量不足，導(dǎo)致能量失衡，影響卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量［23］。另外，低BMI組年輕DOR 病人的Gn 啟動(dòng)時(shí)機(jī)較正常BMI 組更晚，可能是由于低BMI 人群體表面積小，藥物濃度水平相對(duì)高，導(dǎo)致降調(diào)節(jié)后垂體抑制程度更深，從側(cè)面提示該類人群了行改良長(zhǎng)方案發(fā)生卵巢低反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。在妊娠結(jié)局方面，研究顯示低BMI組高齡DOR 病人的臨床妊娠率顯著低于單純性超重組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低BMI 年輕DOR 病人妊娠率較正常BMI 組降低5.76%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與單純性超重組妊娠率相似。排除混雜因素后，logistic 結(jié)果顯示BMI 為影響高齡單純性超重DOR 病人臨床妊娠率的獨(dú)立因素。≥35歲DOR病人單純性超重組的臨床妊娠率顯著高于低BMI 組。一項(xiàng)針對(duì)4 798 例中國(guó)女性的回顧性分析亦指出，低BMI 與體外受精新鮮周期的負(fù)面預(yù)后相關(guān)，特別是對(duì)于高齡女性［24］。究其原因，可能與一種稱作瘦素的脂肪激素相關(guān)，其已被證明可以控制能量穩(wěn)態(tài)和食物攝入。動(dòng)物和人類試驗(yàn)表明，瘦素將營(yíng)養(yǎng)狀況傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并通過(guò)直接作用于卵巢和間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與生殖功能的控制。BMI與年齡是影響瘦素分泌的獨(dú)立因素，瘦素與BMI 呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)。因此，瘦素水平降低可能是導(dǎo)致高齡低BMI 病人臨床結(jié)局不佳的因素［25］。故而在DOR 病人行IVF/IC?SI 之前，亦應(yīng)重視低BMI 人群，尤其是高齡病人，應(yīng)制定合理化飲食，增加能量攝入，改善臨床結(jié)局。

總之，單純性超重DOR 病人不影響IVF/ICSI 臨床結(jié)局，但Gn 用量大，費(fèi)用增高。年輕病人應(yīng)減重5%~10%后再行助孕，高齡病人建議減重同時(shí)助孕。低BMI 的DOR 病人尤其是高齡病人對(duì)IVF/ICSI 臨床結(jié)局有負(fù)面作用，建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增重后再行助孕。