微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效影響因素的logistic回歸模型及預測價值評價

張洋，劉曉君，郝培培，楊洪穎

甲狀腺結節(jié)是臨床常見甲狀腺疾病，據(jù)統(tǒng)計，所有甲狀腺結節(jié)中約80%～95%為良性，對于無癥狀病人而言，定期復查即可，若出現(xiàn)壓迫癥狀或影像學檢查顯示存在惡變可能時，需積極治療［1-2］。既往臨床主要采取外科手術治療甲狀腺良性結節(jié)，但伴有創(chuàng)傷大、引發(fā)醫(yī)源性甲狀腺功能減退、遺留頸部瘢痕等局限性，病人接受度較低［3］。現(xiàn)階段，熱消融療法因其微創(chuàng)優(yōu)勢成為臨床治療甲狀腺良性結節(jié)的主要療法，其中微波消融術具有加熱速度快、凝固能力強等特點，原位滅活壞死組織可逐漸被機體吸收，療效良好，臨床認可度高［4］。但有臨床實踐證實，甲狀腺良性結節(jié)經(jīng)微波消融術治療后病灶組織吸收程度與速度的個體差異性較大，從而影響療效［5］。目前臨床雖有關于微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效影響因素的研究，但仍缺乏有效的預測模型。為此，本研究嘗試探究微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效影響因素的logistic 回歸模型及預測價值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院2018 年5 月至2021 年1 月甲狀腺良性結節(jié)病人171 例作為研究對象，其中男43 例，女128 例，年齡（44.36±9.14）歲，范圍為25～72歲。納入標準：超聲檢查可見甲狀腺結節(jié)，未見惡性征象，經(jīng)穿刺活檢病理檢查證實為甲狀腺良性結節(jié)，且均為單發(fā)結節(jié)；均伴有頸部壓迫癥狀及異物感等；均具備微波消融術指征與適應證［6］；病人或其近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：伴有嚴重心肺等重要臟器嚴重功能異常者；存在凝血功能障礙者；既往接受甲狀腺消融術或手術治療者；屬于多發(fā)結節(jié)者；病理檢查結果不明確或惡性者；存在微波消融術禁忌者。

1.2 方法均行微波消融術治療，術前進行甲狀腺功能、性激素［游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺激素（TSH）］、凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能等檢查。指導病人取仰臥位，叮囑其將頸部輕度過伸，經(jīng)二維超聲、彩色多普勒超聲觀察血流分布，再經(jīng)彈性成像、超聲造影檢查觀察結節(jié)特征，測量結節(jié)大小，計算結節(jié)體積。常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因（2%）局部浸潤麻醉，于甲狀腺被膜與頸總動脈、氣管、食管等結構之間的間隙推注20～40 mL生理鹽水（0.9%），形成“隔離帶”，若結節(jié)以囊性為主先將囊液吸出，設置微波消融儀輸出功率為30 W，移動消融靶結節(jié)，若結節(jié)全部被強回聲氣化區(qū)覆蓋且彩色多普勒超聲檢查顯示結節(jié)內(nèi)部無血流信號，再行超聲造影檢查，觀察是否存在殘留增強區(qū)，若存在則補充消融。術后加壓冷敷消融區(qū)域1 h。術后3、6、12 個月入院隨訪，以術后12 個月作為隨訪終點，根據(jù)結節(jié)縮小率（VRR）分為有效組（VRR≥50%）與無效組（VRR<50%）［7］。收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、身體質量指數(shù)（BMI）、結節(jié)內(nèi)鈣化、結節(jié)硬度、結節(jié)內(nèi)部成分、疾病類型、結節(jié)長徑、結節(jié)體積、增強模式、合并高血壓、合并糖尿病、合并肝損傷、合并腎損傷、FT3、TT3、FT4、TT4、TSH等資料，其中FT3正常值范圍為2.0～6.6 pmol/L、TT3 正常值范圍為1.3～3.1 nmol/L、FT4正常范圍為12～22 nmol/L、TT4 正常值范圍為59～154 nmol/L、TSH 正常范圍為0.27～4.2 mIU/L，準確記錄并登記上述臨床資料，進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標（1）微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的單因素分析。（2）微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的多因素分析。（3）logistic 回歸模型有效性與擬合效果。（4）logistic 回歸模型對微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic多因素回歸分析；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及截斷值。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的單因素分析術后3、6、12個月治療有效人數(shù)分別為116例、130 例、140 例。年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、結節(jié)內(nèi)鈣化、疾病類型、結節(jié)硬度、FT3、TT3不是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的影響因素（P>0.05）；結節(jié)內(nèi)部成分、結節(jié)長徑、結節(jié)體積、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH 是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的影響因素（P<0.05），見表1。

表1 微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的單因素分析

2.2 微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的logis?tic 回歸模型以微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效作為因變量（有效=0，無效=1），結節(jié)長徑、結節(jié)體積、結節(jié)內(nèi)部成分、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH 作為自變量（見表2），構建logistic 回歸模型，結果顯示，結節(jié)長徑>2 cm、結節(jié)體積>5 mL、TSH、結節(jié)內(nèi)部成分囊性為主是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素，高增強模式、FT4、TT4 是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立保護因素（P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值方法

2.3 logistic 回歸模型有效性與擬合效果對構建的微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的logistic回歸模型進行評價，似然比即模型建立差異有統(tǒng)計學意義（χ2=90.22，P<0.001）。Wald χ2=141.79，DF=7，P<0.001，提示模型構建有效。采用霍斯默·萊梅肖（Hosmer-Lemeshow）擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好（χ2=9.13，P=0.811）。

2.4 logistic回歸模型對微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的預測價值采用logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集，得到微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的預測概率P。根據(jù)預測值繪制ROC 曲線，AUC 95%CI為0.91（0.85，0.97），當logit（P）>5.70時預測價值最優(yōu)，預測靈敏度為80.65%，特異度為90.00%。

3 討論

微波消融術是臨床治療甲狀腺良性結節(jié)常用的微創(chuàng)療法，其基本原理是利用熱能破壞病變組織及組織內(nèi)的細胞活性，促使其發(fā)生熱變性，最終凝固性壞死，從而發(fā)揮滅活局部病灶作用，具有治療時間短、消融面積大、能減輕散熱繼發(fā)的周圍組織碳化等優(yōu)點［8-9］。但臨床實踐工作過程中可見到部分甲狀腺良性結節(jié)病人采用微波消融術治療后結節(jié)縮小不顯著、療效不甚理想［10-11］。因此，明確微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)效果的影響因素成為臨床亟須解決的重要課題。

本研究單因素分析顯示，結節(jié)內(nèi)部成分、結節(jié)長徑、結節(jié)體積、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的影響因素，可見臨床在制定治療方案時應重視上述因素，以保障治療效果。喬妙等［12］報道發(fā)現(xiàn)，結節(jié)大小是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素。本研究結果顯示，結節(jié)長徑>2 cm、結節(jié)體積>5 mL 是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素，與上述研究結果相符。分析原因，主要在于結節(jié)越大，與周圍神經(jīng)及血管等重要結構關系越緊密，消融過程中結節(jié)周邊保留的無消融安全區(qū)域就越寬，結節(jié)長徑>5 cm的病人甚至需要二次或多次消融，且結節(jié)越大，消融后結節(jié)縮小速度越慢，從而影響治療效果［13-14］。同時，有研究表明，消融后結節(jié)病灶縮小的過程就是炎性細胞被吞噬、清除變性壞死組織的過程，結節(jié)越大，變性壞死組織越多，被吞噬清除的時間就越長，導致結節(jié)縮小速度進一步減緩［15］。國外學者Deandrea等［16］關于甲狀腺良性結節(jié)經(jīng)射頻消融治療療效的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，血流豐富的結節(jié)對消融治療反應更好。本研究中l(wèi)o?gistic 回歸分析顯示，高增強模式是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立保護因素，可能是由于高增強結節(jié)內(nèi)部間質、纖維組織比例較少，血液比例較多，內(nèi)部水分子更多，微循環(huán)灌注豐富，故在進行微波消融時能夠迅速產(chǎn)生較多熱能，增強熱凝固效果，從而加速結節(jié)病灶組織壞死，促進結節(jié)縮小，進而治療效果更優(yōu)［17］。此外，相關文獻指出，甲狀腺激素在甲狀腺結節(jié)發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，還能用于評估療效與預后［18-20］。本研究則發(fā)現(xiàn)，TSH是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素，F(xiàn)T4、TT4是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立保護因素。究其原因，血清TSH具有刺激甲狀腺細胞生長作用，其水平不斷升高會促進甲狀腺結節(jié)發(fā)生、生長，從而導致結節(jié)逐漸變大；FT4、TT4具有負反饋調(diào)節(jié)FSH作用，兩者水平升高會下調(diào)TSH含量，發(fā)揮保護甲狀腺組織與功能的效應，有利于保障治療效果［21-22］。本研究結果顯示，結節(jié)內(nèi)部成分囊性為主微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的影響因素，主要考慮微波消融是利用電磁波微波能量轉化成熱能，起到破壞病灶組織的作用，因其效果受目標組織水分影響很大，而結節(jié)內(nèi)部成分囊性為主提示內(nèi)部含有大量液體，可能影響治療效果［23］。但本研究logistic回歸分析顯示，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的合并肝損傷、合并腎損傷不是微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素，可能與納入樣本量少、病人個體差異性大有關，需做進一步探究。

本研究經(jīng)似然比、Wald χ2、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，logistic 回歸模型構建差異有統(tǒng)計學意義、有效且擬合效果較好。ROC 曲線分析，logistic 回歸模型預測微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的AUC 高達0.91，說明據(jù)上述因素構建logistic 回歸模型具有可靠預測價值，為臨床及早預測提供新途徑，有利于及時調(diào)整治療方案，提高治療效果，為預后改善創(chuàng)造良好條件。但本研究未進行長期隨訪，無法明確各因素對甲狀腺良性結節(jié)病人具體預后的影響，后續(xù)需延長隨訪時間，獲取更全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)療效的獨立危險因素包括結節(jié)長徑>2 cm、結節(jié)體積>5 mL、TSH、結節(jié)內(nèi)部成分囊性為主，獨立保護因素包括高增強模式、FT4、TT4，據(jù)上述因素構建logistic回歸模型具有可靠預測價值，能為臨床及早預測療效、合理制定與調(diào)整治療方案提供有效依據(jù)。