早產兒視網膜病變141例自然退行與進展的影響因素分析

張新靜，徐艷，楊倩倩，王軍

早產兒視網膜病變是一種病理增生性視網膜血管病變，主要發生在早產兒和低出生體質量兒，仍是世界范圍內兒童視力下降及失明的主要原因［1］。一項多中心新生兒重癥監護室的早產兒視網膜病變（ROP）的發病率的橫斷面調查中，2015—2018 年25 個不同地區的ROP 的發病率在3.0%~32.2%，整體的發病率為16.4%［2］，且隨著醫療技術的進步和護理水平的提升，早產兒尤其極低出生體質量兒（VLBW）和超不成熟兒（EPI）的存活率顯著提高，我國ROP 發病率及檢出率近年來有增長趨勢［3］。大部分的眼底病變會出現自然退行［4］，即病變基本消退或部分消退，達到穩定狀態，少部分逐漸進展，合理有效的篩查和及時的干預能有效改善病兒的預后，目前國內對于ROP 退行及進展相關因素研究較少，尚有爭議，因此，統計分析影響ROP 退行與進展的相關因素，以期對ROP 病兒的臨床管理有一定的理論支持，加強對疾病發展的預測，促進篩查標準及隨訪流程的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018 年9 月至2021 年4 月在徐州醫科大學附屬醫院收治進行眼底篩查的早產兒共472例，最終納入本次回顧性分析研究的共141例早產兒資料。

納入標準：①生后24 h 內入住NICU；②完成眼底篩查并確診存在ROP 眼底病變；③臨床資料完整。

排除標準：①嚴重先天性視網膜或眼底出血性疾病；②篩查未完成自動出院、放棄治療或死亡導致臨床資料缺失。本研究獲徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批號XYFY202-KL283-01）。所有進行眼底篩查的早產兒監護人均已被告知篩查相關風險及注意事項，并簽署書面知情同意書。

1.2 方法及分組方法：本次研究中所有受檢的早產兒篩查時間及隨訪流程及干預標準根據《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014 年）》［5］，檢查前2 h禁食，30 min 至1 h 進行散瞳，予以復方托吡卡胺滴眼液，間隔5～10 min滴一次，連續滴3次，檢查前鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。由經驗豐富的眼科醫師采用新生兒開瞼器、眼底鏡進行檢查，應用廣域小兒眼底成像系統（RetcamⅢ）采集及保存圖像。所有早產兒ROP篩查及門診檢查均由同一醫師進行，過程中有新生兒科醫師進行協助，觀察受檢者生命體征，確保安全。記錄每位受檢新生兒在受檢過程中最嚴重ROP，雙側病變則記錄嚴重側結果。

分組：根據《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南（修訂版）》［6］診斷ROP分期，分為退行組（107例）：視網膜血管化存在（鼻側已達鋸齒緣）；3 區1期、2 期病變；閾值前期病變Ⅱ型無進展。進展組（34 例）：閾值前期病變Ⅱ型有進展；閾值前期病變Ⅰ型及閾值期病變。

1.3 臨床資料及觀察指標統計141 例入組病兒的基本臨床資料，包括病兒信息：性別、胎齡、出生體質量（BW）、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、分娩方式；母親信息：年齡、是否合并高血壓、糖尿病、圍生期感染、產前激素、胎膜早破；合并癥及用氧資料：有創通氣時長、無創通氣時長、支氣管肺發育不良（BPD）、類固醇治療、肺炎、動脈導管未閉（PDA）、敗血癥、輸血、貧血、新生兒高膽紅素血癥、新生兒高膽紅素血癥、消化道出血、喂養不耐受。

1.4 統計學方法數據均使用SPSS 24.0軟件進行統計分析，計量資料采用±s，符合正態分布資料采用t檢驗，非正態分布資料的計量資料采用中位數（第25、75百分位數）表示，即M（P25，P75），采用非參數檢驗法；計數資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，若出現理論頻數<5或總頻數<40則采用Fisher確切概率法。二元logistics回歸分析篩選ROP進展的獨立危險因素。雙側P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陽性檢出率2018 年9 月至2021 年4 月在徐醫附院附院受檢的共472 例，篩查陽性141 例，檢出陽性率29.8%，其中進展至重癥需治療干預的占24.1%。

2.2 退行組及進展組一般資料及母體資料比較兩組間一般資料單因素分析，ROP 進展組胎齡及BW 較退行組低（且均P<0.05），而性別、1 min Apgar評分、5 min Apgar 評分及母體因素，包括糖尿病、高血壓、產前激素、胎膜早破、分娩方式，兩組間差異無統計學意義，見表1。

表1 早產兒視網膜病變141例一般資料及母體情況分析

2.3 退行組及進展組住院期間相關合并癥比較根據兩組相關疾病的單因素統計分析，ROP 進展組的BPD 檢出率顯著較高（P<0.001），敗血癥、肺炎、貧血占比高于退行組（均為P<0.05）），PDA、消化道出血、喂養不耐受、新生兒紅細胞增多癥及新生兒高膽紅素血癥兩組間差異無統計學意義。見表2。

表2 早產兒視網膜病變141例相關疾病分析/例（%）

2.4 退行組及進展組住院期間治療措施比較兩組間住院過程中相關的治療措施中，ROP 退行組與進展組無創通氣時間>7 d 差異有統計學意義（P<0.05），且進展組輸血占比較高，差異有統計學意義（P<0.05），類固醇應用及有創通氣時長差異無統計學意義。見表3。

表3 早產兒視網膜病變141例院內治療分析

2.5 行組及進展組多因素logistics回歸分析以是否進展至重癥ROP為因變量Y，賦值“否”=0，“是”=1單因素分析P<0.001 的因素作為自變量賦值，胎齡、出生體質量、BPD、分娩方式、敗血癥、輸血、肺炎、貧血、喂養不耐受、1 min Apgar 評分、無創通氣時間，變量依次為X1-X11，X1、X2、X10、X11為連續型變量，X3-X9，賦值“無”=0，“有”=1，進行逐步回歸分析，回歸結果，胎齡（β=-0.32，P=0.004，OR<1）是ROP 進展的獨立危險因素。見表4。

表4 多因素logistics回歸分析

3 討論

早產兒視網膜眼病是導致嬰幼兒視力損害常見疾病之一，嚴重的視力下降甚至失明給病兒的生存質量重大影響，給家庭及社會帶來負擔，并且近年來，國內外研究表示ROP 及需干預治療的發生率未見明顯下降，反而有上升趨勢［7-10］。本研究中ROP篩查的檢出率為29.8%，其中需要干預治療占24.1%，多中心及不同地區篩查研究的檢出率為在3%~33%［2，9-11］，本研究中ROP 的檢出率仍在我國的報道的范圍內，但相對于大部分地區偏高，考慮可能與各地間篩查對象的范圍不同及是否具有ROP篩查能力及資質不同有關，導致部分早產兒漏篩或失訪，所以，無法進行整體的對比，但可見，目前對新生兒科醫生對于ROP 的篩查和診療工作是NICU中重要內容，必須加強重視。

現階段早產兒視網膜眼病的機制有很多學說，但尚不明確，結合本研究結果，對其發生后退行及進展的影響因素做如下分析。

本研究的胎齡是ROP 進展至需干預治療的獨立危險因素（P<0.05），退行組胎齡均值明顯小于進展組，出生胎齡越小，其視網膜的成熟度越低，視網膜血管未發育的面積越大，生后宮內外環境因素差異越大，這可能是導致胎齡越小，ROP 發生率越高的主要原因。國內外相關研究也表明胎齡可能是ROP 進展的獨立危險因素［12-13］，但在相關研究中報道BW 是ROP 進展的獨立危險因素，而本研究中BW 未納入，可能當早產兒胎齡與出生體質量相符，低出生體質量可能僅是低胎齡的表現，而不是獨立的影響因素有關。馬俊苓等［14］在EPI的ROP危險因素分析中研究結果中，BW 也未納入。但目前進一步的研究表明，出生后體質量增長速率可能是ROP的退行與進展的預測因素［15］。

國內外的研究中，除出生體質量、胎齡外，吸氧或機械通氣也是較多研究中重要的危險因素［16］，長時間的通氣表明早產兒長期處于血氧濃度在通氣濃度與缺氧之間劇烈變化，促進ROP 病變的持續發展，國外有研究也提出持續的正壓通氣是ROP 遲發性退行的危險因素［17］。但在本次研究中機械通氣未納入，考慮可能通氣時間較長的早產兒，小胎齡、低BW，且多合并感染、肺炎、貧血等影響機體組織相對缺氧，同時也是影響通氣時間延長。但在浙江的一項通過嚴格控制用氧的ROP 發病因素的研究中，需干預治療的VLBW發生率下降［17］。

本研究中合并BPD、輸血、貧血、肺炎、新生兒敗血癥也有干預組ROP 的發生有密切關系，考慮這些因素間相互影響，相互促進，并不是單獨的作用。如BPD 的治療策略上，與長時間的呼吸支持、脈氧波動、呼吸暫停等有關。在Lust 等［18］和Hengartner等［19］發現，ROP 的進展與早期輸血或輸血次數相關。但考慮輸血與ROP 的發生都是早產兒的并發癥，又與發育狀態有關以及感染等有關，進一步的研究中，需對輸血次數、用量、輸血的具體時間進行詳細的分析。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，具有一定局限性，但旨在為臨床ROP 病兒的臨床管理提供相關的臨床依據，促進篩查，減少進展至重癥ROP的發生。

綜上所述，本研究中ROP檢出陽性率為29.8%，其中需要干預治療占24.1%。胎齡是ROP進展的獨立危險因素，應加強母孕期的檢查與護理，延長孕周；低BW、小胎齡、無創通氣時間長，合并支氣管肺發育不良、敗血癥、貧血、輸血的病兒ROP 進展至需干預治療的風險較高，提示對于胎齡小、出生體質量低的早產兒加強篩查管理，對于ROP 病兒應防治BPD、貧血、嚴格把控輸血指征用氧指征。