額部纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤1例

宋萌萌，謝媛媛，余炳前，駱志成

纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤（FS-DFSP）是隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）的一種罕見組織類型［1］，約占所有DFSP 的10%，主要好發于軀干、四肢，頭頸部較為少見［2］，罕見于舌部［3］，具有較高的原位復發和遠處轉移傾向，預后不佳［4］。現報道1例發生于額部的FS-DFSP病人，分析其臨床特點，以期提高對該病的認識。

1 臨床資料

男，56 歲，因“額部腫塊切除術后10 年，再發1年”于2020年7月19日入院。10年前病人發現額部中央有一約黃豆大小腫物，逐漸增大，未感不適，于當地醫院局部浸潤麻醉下行淺表腫物切除術，術后組織病理結果回報：皮脂腺囊腫（組織病理切片及報告已丟失），術后切口恢復可。1 年前上述部位再發1 個綠豆大小包塊樣腫物，漸增大，隆出皮膚表面，無痛癢，自覺飲酒后偶有脹痛感。系統體格檢查未見陽性體征。皮膚科檢查：額部中央可見1 個大小約2.5 cm×2.5 cm×0.5 cm 呈淡紅色半球形隆起腫塊，表面皮膚緊張、光滑，可見毛細血管擴張，質韌，活動度差，無觸壓痛，皮溫正常，境界尚清（圖1）。實驗室及輔助檢查：頭顱CT：額部皮下可見軟組織結節影，大小約1.8 cm×2.3 cm，鄰近骨質未見明顯異常。外院超聲檢查：額部皮脂腺囊腫。血尿常規、肝腎功能、傳染病八項、凝血功能、紅細胞沉降率、自身抗體、免疫球蛋白及補體等結果未見明顯異常。初步診斷：皮脂腺囊腫。手術切除并行組織病理學檢查：表皮輕度萎縮，真皮及皮下脂肪組織見廣泛的形態一致的短梭形細胞呈席紋狀排列，部分區域呈束狀、魚骨樣排列，腫瘤內可見小血管（圖2A）。免疫組織化學檢查：CD34（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、CKp（-）、結蛋白（Desmin）（-）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、S-100（-），增殖細胞核抗原（Ki-67）增生活躍區60%（圖2B）。

圖1 纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤：A為術前（額部中央可見呈半球形隆起于皮面的腫塊）；B為術后半年 圖2 纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤病理學檢查：A為皮損組織病理（HE染色×100）；B為CD34陽性表達（免疫組織化學染色×40）

2 結果

診斷：FS-DFSP。進一步行淺表腫物切除術，考慮切除范圍小，易復發，遂再次手術予以擴大范圍（距原腫瘤破潰邊緣≥2 cm）皮膚病損根治性切除術，缺損較大同時行皮片移植術，術后情況尚可，轉入腫瘤醫院進行輔助放射治療。隨訪至今未見原位復發（圖1）。目前仍在隨訪中。

3 討論

1951年Penner［5］首次報道了FS-DFSP，以組織病理學上出現一定數量的纖維肉瘤樣區域為特征，是DF?SP的一種罕見組織類型。FS-DFSP多見于成年人，女性略多于男性［2］。其臨床特點與經典型DFSP相似，表現為無癥狀膚色硬性斑塊，在數月至數年間緩慢增大，瘤體逐漸凸起、變硬、呈結節狀。FS-DFSP既可原發，也可由其他類型DFSP轉變而來，尤其是反復復發的腫瘤更有可能轉化為惡性程度更高的FS-DFSP。

Mentzel 等［6］提出FS-DFSP 組織病理學診斷標準：（1）具有典型DFSP 組織學特征，即形態單一的梭形細胞呈席紋狀排列；（2）免疫組織化學表型符合DFSP，即CD34 和波形蛋白陽性表達；（3）具有FS成分，即梭形細胞具有較大的核異型性，呈束狀或魚骨狀排列，FS 成分占比>5%。FS-DFSP 腫瘤組織內DFSP 區瘤細胞對CD34 強表達，但含有纖維肉瘤樣區域（FS 區域）CD34 表達減弱甚至陰性。目前FS-DFSP 的確切組織來源尚存在爭議。有研究顯示，FS-DFSP 具有高頻t（17；22）易位特征［7］，這支持DFSP 和纖維肉瘤組織具有共同組織發生途徑的理論。大多數學者認為FS-DFSP 是DFSP 的一種特殊變體，具有發展為更高惡性腫瘤的潛力［8］。

鑒別診斷：由于FS-DFSP非特異性臨床表現，易與皮脂腺囊腫、瘢痕疙瘩、纖維肉瘤等疾病相混淆，延誤診斷。具體鑒別診斷如下：（1）皮脂腺囊腫多見于頭皮、前額、頸項及背臀等皮脂腺豐富部位，臨床常見且易復發，囊腫中為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。（2）瘢痕疙瘩常繼發于外傷，呈瘤狀增生，高出皮膚表面，質硬韌，表面光滑，色紅發亮，病變位于真皮，增生腫大的膠原纖維交織排列，后期可見增厚的玻璃樣嗜酸性膠原纖維束。（3）纖維肉瘤多位于深部組織，呈單發局限性硬結節，組織病理學表現為：瘤細胞呈魚骨狀或席紋狀排列，細胞異型性明顯，Vimentin（+）、CD34（-）、S-100（-）。

本例結合病人皮損單一結節形態、組織病理為短梭形細胞呈束狀排列以及免疫組織化學，最終診斷為FS-DFSP。研究表明，90%以上的DFSP 病人出現17號和22號染色體特異性易位，產生I型膠原α1鏈基因（COL1A1）和血小板源性生長因子（PDGFB）的融合基因，可作為診斷DFSP（特別是FS-DFSP）的有效工具［7，9］。因條件有限，本例病人未行基因檢測。目前FS-DFSP的診斷仍主要依靠皮損組織病理學及免疫組織化學檢查［10］。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）發布的DFSP指南［11］中推薦深部皮下穿刺活檢或切口活檢結合免疫組織化學檢查等方法，能夠最大程度上明確疾病類型，有利于指導進一步治療方案。

分析本病例誤診的原因：病人10年前額部腫塊診斷為“皮脂腺囊腫”，同一部位再發，表現為無痛性持續性緩慢生長的單個腫塊，加之外院B 超報告結果，初診易多考慮皮脂腺囊腫。研究報道，超聲對診斷DFSP 有一定的局限，易誤診為血管瘤、表皮樣囊腫等良性病變，因此不能過分依賴輔助檢查［12］。另外，FS-DFSP 臨床相對少見且具有局部易復發特點，病人此次發生FS-DFSP 與之前腫塊的時間間隔較長，無法判斷兩者之間是否存在聯系，不排除10 年前誤診后手術切除不徹底導致復發轉化或先前的皮膚創傷誘發FS-DFSP的可能。

預后與治療：FS-DFSP 因伴有纖維肉瘤樣轉化，轉移率較高，預后較其他類型DFSP 更差［13］。Hoesly等［14］對118 例DFSP 研究中顯示，FS-DFSP 比DFSP表現出更強的侵襲性行為，無復發生存率更低，轉移潛力更大。Liang 等［15］研究表示，225 例FS-DFSP局部復發率達29.8%，轉移率達14.4%，疾病死亡率達14.7%。FS-DFSP 目前首選手術切除，包括Mohs顯微手術和廣泛局部切除。有學者認為FS-DFSP瘤體形狀高度不規則，并伴有指狀偽足，臨床上常因切除不徹底導致復發，建議擴大范圍切除（距離腫瘤邊緣≥3 cm），也可行Mohs 顯微手術降低復發率［16］。Hoesly 等［14］發現FS-DFSP 與DFSP 侵犯肌肉或骨骼的頻率無顯著差異，但考慮到FS-DFSP 具有局部復發傾向，因此推薦行Mohs 顯微手術，尤其是在體格檢查或影像學檢查缺乏深部浸潤的情況下。Chen 等［17］首次報道了利用術前三維重建腫瘤模型通過改進的Mohs 手術切除DFSP，提出術前三維重建結合Mohs手術有助于精準徹底切除瘤體，最大限度保留正常組織，減少修復重建困難，這也為顏面部等特殊部位DFSP 提供了新的思路。對于術后切緣陽性或多次復發的病人，放射治療可能是一種重要的治療選擇。有研究提出當腫瘤體積較大、復發以及切除范圍較大導致明顯的功能或外觀缺陷時，強烈建議術后輔助放射治療，從而降低復發率［18］。本例病人由于解剖限制及容貌方面的考慮，廣泛的安全切緣欠缺，因此術后采用輔助放射治療以減少局部復發的風險，隨訪至今未見原位復發。此外，有研究報道，PDGF 受體抑制劑伊馬替尼對存在t（17；22）染色體易位的FS-DFSP 病人具有一定的治療效果［19］。

總之，為避免誤診，臨床醫生應提高對FS-DFSP的認識。全面的病史采集、查體、常規組織病理及免疫組織化學檢查有助于早診斷、早治療，同時應加強隨訪，密切觀察有無復發和轉移。