心理干預對乳腺癌病人病恥感干預效果的網狀Meta分析

劉慧珍 林棟美 何聰聰 艾怡琴 張曉博 楊瑞川 孟利敏

摘要 目的：采用網狀Meta分析探討心理干預對降低乳腺癌病人病恥感水平的影響。方法：計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo數據庫，檢索時限均為建庫至2022年11月25日，2名研究者按照納入、排除標準獨立進行文獻篩選、數據提取和質量評價。采用RevMan 5.4及Stata 16.0進行數據分析。結果：最終納入13篇文獻，涉及1 975例乳腺癌病人，包含6種心理干預方法。網狀Meta分析結果顯示：在降低乳腺癌病人病恥感水平上，Roy適應模式護理的干預效果優于常規護理［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］，且Roy適應模式護理干預效果優于親情疏導護理［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］。排序概率圖顯示，Roy適應模式護理（SUCRA=93.8%）＞“互聯網+正念減壓”護理（SUCRA=61.8%）＞敘事護理（SUCRA=55.7%）＞綜合干預（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育聯合思維導圖護理（SUCRA=38.9%）＞親情疏導護理（SUCRA=37.3%）＞常規護理（SUCRA=15.2%）。結論：現有證據表明，在降低乳腺癌病人病恥感水平方面，Roy適應模式護理成為最優心理干預措施的可能性最大。推薦研究者在臨床中采用Roy適應模式護理來降低乳腺癌病人病恥感。

關鍵詞 心理干預；乳腺癌；病恥感；網狀Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.001

病恥感（stigma）是指個體患病后內心產生的一種被貶低歧視、不公平對待的消極體驗［1］。乳腺癌病人病恥感普遍存在且程度較重［2］，病恥感不僅會阻礙病人就醫，降低治療依從性，還會使病人產生沮喪、自責等不良情緒，進而自我封閉、限制正常社交活動［3－4］。心理干預是指在相關心理學理論的指導下，通過心理護理、認知行為、支持療法等方式有計劃、有步驟地影響和改善個體情緒及心理活動，增加個人幸福感，提高生活質量［5］。傳統的Meta分析顯示，心理干預能顯著降低乳腺癌病人病恥感［6］，但何種方式效果最佳尚不清楚，不利于臨床工作者的選擇。網狀Meta分析可針對同類型研究對象的某一問題，綜合比較多個不同干預措施，從而得出最佳干預方案［7］。故本研究采用網狀Meta分析，比較不同心理干預方法對乳腺癌病人病恥感的干預效果，以期為護理實踐中選擇最佳病恥感干預方式提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1 納入標準

①隨機對照試驗；②研究對象為經病理學檢查確診為乳腺癌的病人，年齡≥18歲；③干預措施：干預組采用改善乳腺癌病人病恥感水平的心理干預方法，對照組采用常規護理；④結局指標：病人病恥感水平，不限制病恥感評估工具；⑤語言限定為中英文。

1.1.2 排除標準

①研究對象為乳腺癌腫瘤復發或遠處轉移的病人；②重復發表的文獻；③無法獲取全文；④數據無法提取或合并的文獻；⑤文獻質量低。

1.2 檢索策略

使用計算機檢索常用的電子數據庫，中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，英文數據庫包括PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo，并對納入文獻追溯其參考文獻。檢索方法采取主題詞和自由詞結合的方式，檢索時限均為建庫至2022年11月25日，中文檢索詞為乳腺癌、乳腺腫瘤、乳腺腫塊、乳房腫塊、乳癌、乳房癌、病恥感、污名、羞恥感、恥辱感、恥辱、羞恥，英文檢索詞為breast carcinoma*、breast tumour*、breast malignan*、breast cancer*、breast neoplasms、social stigma、stigma*、perceived stigma、self－stigma、shame*。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "breast neoplasms"［MeSH Terms］OR "breast neoplasm*"［Title/Abstract］OR "breast carcinoma*"［Title/Abstract］OR "breast tumour*"［Title/Abstract］OR "breast malignan*"［Title/Abstract］OR "breast cancer*"［Title/Abstract］

#2 "social stigma"［MeSH Terms］OR "stigma*"［Title/Abstract］OR "perceived stigma*"［Title/Abstract］OR "self stigma*"［Title/Abstract］OR "shame*"［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

1.3 文獻篩選與資料提取

將文獻導入NoteExpress 3.2.0軟件中自動去重后，由2名研究者按照納入與排除標準，獨立閱讀題目與摘要進行文獻初篩，再閱讀全文篩除不符合要求的文獻，評價結果不一致時與第三方協商決定。研究者獨立提取并交叉核對以保證研究數據準確性和一致性。提取內容包括研究者、樣本量、干預方法、結局指標等。

1.4 質量評價

采用Cochrane偏倚風險評價工具5.1.0對納入文獻進行質量評價，2名研究者獨立評價和交叉核對，評價結果不一致時與第三方協商決定。評價內容包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法的采用、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。每項以低偏倚風險、高偏倚風險和不清楚進行評價。完全滿足4個及以上條目的文獻質量等級評定為A級；完全滿足2個或3個條目的文獻質量等級評定為B級；完全滿足≤1個條目的文獻質量等級評定為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行傳統Meta分析，連續性變量采用標準化均方差（standardized mean difference，SMD）及95%置信區間（95%CI）表示合并效應量。采用Q檢驗判斷研究間是否存在異質性，同時結合I2評估異質性大小。若I2<50%且P>0.10，提示異質性可接受，選用固定效應模型進行分析；若I2≥50%且P≤0.1，則提示異質性顯著，選用隨機效應模型進行分析。采用Stata 16.0軟件中的mvmeta及network Meta命令，進行網狀Meta分析并制作網狀結構圖。當網狀結構圖存在閉環時應進行不一致性檢驗，通過節點分裂值判斷直接比較與間接比較的一致性，當P<0.05時認為不一致性顯著。本研究中結局指標未形成閉環，故無需進行不一致性檢驗。采用累計概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比較不同病恥感干預方法效果的優劣，SUCRA越大則干預效果越優。發表偏倚采用漏斗圖及Egger法進行檢驗，如P＜0.05則提示存在發表偏倚，同時采用非參數剪補法［8］對發表偏倚進行分析。

1.6 證據質量評價

采用改良GRADE的CINeMA應用程序（https：//cinema.ispm.unibe.ch/）對結果進行證據質量評價。具體從6個方面進行評價：研究內偏倚（研究方法質量）、報告偏倚（納入標準研究的全面性）、間接性（研究問題的相關性和傳遞性）、不精確性（不同研究聯合結果的準確性）、異質性和不一致性（直接和間接證據之間的不一致性）。因納入研究均為隨機對照試驗，結果初始證據質量默認為高，6個方面的嚴重程度可分為不嚴重（不降級）、嚴重（降一級）和非常嚴重（降兩級），若2個或以上方面局限性存在內在聯系，則考慮總體降級而非單方面累計降級。最后得到證據的質量水平，分為高、中、低和極低。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果

共檢索獲得3 435篇相關文獻，剔除重復文獻、閱讀文題、摘要和全文后排除不相符的文獻后，最終納入分析的文獻共13篇［9－21］，文獻篩選流程與結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入13篇文獻［9－21］，均為國內研究。共包含1 975例乳腺癌病人，涉及6種心理干預方法，見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的13篇研究質量評價均為B級。隨機序列產生中5篇［9，11，15，19，21］使用隨機數字表法分組，3篇［13－14，18］描述為入院時間，1篇［20］為病區，4篇［10，12，16－17］僅提及隨機；1篇［12］報告了分配隱藏方案；所有研究均未提及盲法（結果數據均完整）均未報道其他偏倚。詳見表2。

2.4 不同心理干預措施的傳統Meta分析及異質性分析

與常規護理相比，6種心理干預方法對乳腺癌病人病恥感干預效果差異均有統計學意義（P＜0.05）。敘事護理、親情疏導護理和Roy適應模式護理異質性檢驗I2均＞50%且P均＜0.1，故采用隨機效應模型。敘事護理干預方法異質性較高，分析其異質性來源可能是研究對象年齡差異較大；親情疏導護理干預方法異質性較高，可能是研究對象治療階段不同；Roy適應模式護理干預方法異質性較高，可能與干預時點不同、干預時長差異較大有關。此外，未進行分配隱藏、未實施盲法也會導致異質性存在。詳見表3。

2.5 網狀Meta分析

2.5.1 網狀結構圖

不同心理干預方法對乳腺癌病人病恥感效果的網狀結構見圖2，圖中每個圓點代表一種心理干預方法，圓點大小代表樣本量，圓點越大則樣本量越大；線條粗細代表研究數量，線條越粗則研究數量越多。兩點間是實線連接表示二者存在直接比較證據，兩點未連接則可根據網絡關系進行間接比較。研究顯示，Roy適應模式護理（B）和敘事護理（C）研究數量最多、樣本量較大，所有研究均為間接比較。

2.5.2 網狀Meta分析

與常規護理相比，Roy適應模式護理對乳腺癌病人病恥感干預效果差異有統計學意義［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］。不同心理干預措施兩兩比較中，Roy適應模式護理與親情疏導護理相比差異有統計學意義［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］；其余心理干預方法比較差異均無統計學意義。詳見圖3。

2.5.3 結果排序

SUCRA值越大，提示該病恥感干預方法效果最佳。排序累計概率圖顯示，不同心理干預方法對乳腺癌病人病恥感干預效果排序依次為：Roy適應模式護理（SUCRA=93.8%）＞“互聯網+正念減壓”護理（SUCRA=61.8%）＞敘事護理（SUCRA=55.7%）＞綜合干預（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育聯合思維導圖護理（SUCRA=38.9%）＞親情疏導護理（SUCRA=37.3%）＞常規護理（SUCRA=15.2%）。見圖4。

2.6 發表偏倚檢驗

漏斗圖顯示，納入研究不對稱。Egger檢驗結果顯示存在發表偏倚的可能（P=0.01）。因此，應用剪補法進一步分析，經過3次迭代（differ=0）估計缺失的研究數目，結果為3；對于病恥感干預效果剪補前的隨機效應模型所得SMD=-1.830，95% CI（-2.407，-1.252），P＜0.001，運用剪補法修正后得到SMD=-2.270，95% CI（-3.096，-1.445），P＜0.001。剪補前后差異均有統計學意義，結果穩定。見圖5、圖6。

2.7 證據質量評價

CINeMA評估結果顯示，在研究內偏倚方面，所有的兩兩比較均為嚴重；報告偏倚方面，所有兩兩比較均為不嚴重；間接性方面，所有兩兩比較均為不嚴重；不精確性方面，絕大部分兩兩比較為非常嚴重；異質性方面，少數兩兩比較為非常嚴重，絕大多數為不嚴重；不一致性方面，所有兩兩比較均為非常嚴重。整體均判定為極低質量證據。

3 討論

3.1 Roy適應模式護理干預對改善乳腺癌病人病恥感效果最佳

病恥感代表乳腺癌病人所感受到的一種負性心理體驗，心理干預能夠切實深入到乳腺癌病人內心，與病人產生心靈共鳴。網狀Meta分析結果顯示，Roy適應模式護理成為最佳干預方法的可能性最大。陸永芬等［22］研究表明，Roy適應模式護理能夠有效改善病人負性情緒，廣泛應用于乳腺癌病人中并顯示出獨特的優勢。從疾病確診開始，乳腺癌病人的帶癌生存過程就是一個不斷自我調整和適應的過程［23］。乳房缺失、脫發導致自我形象紊亂，病人易想象、放大他人的言行，自覺外界對其有厭惡感，產生心理障礙并引發病恥感。Roy適應模式護理是通過兩級評估后，找出病人的無效反應即病恥感，講解疾病相關知識以糾正病人錯誤認知，調整病人個人角色，加強自我認同感；家屬的陪伴支持為其營造良好情感氛圍，利于情緒宣泄。這些措施使刺激落在病人的適應區域內，減輕病恥感并提高心理承受水平，最終達成適應性反應。除此之外，Roy適應模式也存在一定局限性：該模式下的評估是一個動態過程，需要研究者花費較多精力去多次評估并給予相應護理措施，增加工作負擔［24］。建議未來學者可在臨床實踐中結合我國特色，利用互聯網技術豐富Roy適應模式護理的干預形式，進行創新應用。

3.2 其他各干預方法對乳腺癌病人病恥感干預效果尚不確定

本研究結果顯示，除Roy適應模式護理外，其余5種心理干預措施與常規護理比較尚不能確定降低病恥感的效果，未來仍需要更多高質量原始研究以證實其潛在效果。分析其原因可能有以下幾點：本研究剔除低質量文獻后，納入研究數量較少；部分研究樣本量過少；部分研究干預場所是醫院，在病友環境和醫護人員支持的影響下，乳腺癌病人病恥感基線水平可能更低。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究存在的局限性有：①僅檢索中、英文數據庫，英文研究中僅為注冊隨機對照試驗，未達到納入標準。②納入原始研究本身質量較低，證據質量等級低。由于納入研究均為質量評價為B級的中文文獻，所有文獻均未提及盲法，僅有1篇提及分配隱藏；部分研究的樣本量較小，導致研究結果的準確性降低；納入隨機對照試驗直接比較的I2>50%，異質性較高導致降級。③本研究顯示存在發表偏倚，但通過剪補法進行發表偏倚校正，校正前后差異有統計學意義，說明發表偏倚雖存在，但結果的穩定性和穩健性較好。

未來研究者在開展原始研究時應重視按照隨機對照試驗的標準嚴格進行研究設計，并正確實施隨機化分組、盲法及分配隱藏等，以提高研究的質量。

綜上所述，在降低乳腺癌病人病恥感水平方面，Roy適應模式護理成為最優心理干預措施的可能性最大。

參考文獻：

［1］ LINK B G，STRUENING E L，RAHAV M，et al.On stigma and its consequences：evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse［J］.Journal of Health and Social Behavior，1997，38（2）：177－190.

［2］ 唐杰，王冬華.女性乳腺癌患者病恥感的研究進展［J］.護理管理雜志，2018，18（8）：576－579.

［3］ DUNN J，GARVEY G，VALERY P C，et al.Barriers to lung cancer care：health professionals′ perspectives［J］.Supportive Care in Cancer，2017，25（2）：497－504.

［4］ DANIELSEN A K，SOERENSEN E E，BURCHARTH K，et al.Impact of a temporary stoma on patients′ everyday lives：feelings of uncertainty while waiting for closure of the stoma［J］.Journal of Clinical Nursing，2013，22（9/10）：1343－1352.

［5］ 梁木子.心理干預對惡性腫瘤患者情緒困擾及生存質量影響的Meta分析［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2016.

［6］ 劉瑾，路娜，張鳳娃，等.心理干預對癌癥患者病恥感影響的Meta分析［J］.重慶醫學，2022，51（13）：2294－2299.

［7］ 劉國偉，于莉莉，賈洪霞，等.系統評價中的間接比較與網狀Meta分析方法研究進展［J］.中國循證醫學雜志，2014，14（10）：1276－1280.

［8］ 張天嵩，鐘文昭.非參數剪補法在Stata中的實現［J］.循證醫學，2009，9（4）：240－242.

［9］ 季麗軍.Roy適應模式對乳腺癌改良根治術后患者恥辱感及生存質量的影響［J］.中華現代護理雜志，2017，23（17）：2296－2298.

［10］ 江麗君.乳腺癌患者實施Roy適應模式對術后恥辱感及生存質量的影響效果［J］.護理實踐與研究，2018，15（2）：107－109.

［11］ 孫艷，張彬，黃倩，等.羅伊適應模式護理干預聯合人文關懷對乳腺癌患者術后病恥感、心理健康及生活質量的影響［J］.實用醫院臨床雜志，2019，16（4）：220－223.

［12］ 羅歡，林娟，趙香鳳.親情心理疏導護理對乳腺癌改良根治術患者術后心理壓力及生活質量的影響［J］.齊魯護理雜志，2019，25（22）：44－47.

［13］ 曹敏，黃俊婷，王凌，等.敘事醫學對乳腺癌根治手術病人病恥感的影響［J］.安徽醫藥，2019，23（3）：575－579.

［14］ 張颯樂，姚晚俠，李英，等.敘事醫學干預對乳腺癌根治術后病恥感的影響［J］.護理研究，2019，33（13）：2231－2234.

［15］ 常利，張潔，王雁，等.綜合護理干預對乳腺癌改良根治術后病人病恥感及應對方式的影響［J］.護理研究，2019，33（16）：2793－2797.

［16］ 陳保菊，張潔，王璐，等.積極心理學指導下親情疏導對乳腺癌術后患者病恥感及心理彈性的影響［J］.山西衛生健康職業學院學報，2020，30（6）：91－93.

［17］ 歐慶連，李顏，陳麗霞，等.同伴支持教育聯合思維導圖護理對乳腺癌根治術患者病恥感及癌因性疲乏的影響［J］.護理實踐與研究，2020，17（8）：89－91.

［18］ 冷雪.敘事醫學護理干預對老年乳腺癌改良根治術后患者病恥感及積極應對方式的影響［J］.長治醫學院學報，2020，34（6）：456－458.

［19］ 李向南，金自衛，徐莉莉.“互聯網+正念減壓”療法對乳腺癌患者病恥感及生命意義感影響的研究［J］.衛生職業教育，2021，39（11）：154－156.

［20］ 李雯，魏麗麗，朱永健，等.敘事護理對乳腺癌術后患者焦慮抑郁及病恥感水平影響的研究［J］.上海護理，2021，21（1）：10－14.

［21］ 成小成，曾小梅，應偉.心理學指導下親情疏導對乳腺癌術后患者的心理影響［J］.西藏醫藥，2022，43（3）：95－98.

［22］ 陸永芬，宋靜，錢麗芳，等.羅伊適應模式在乳腺癌患者心理護理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2019，25（20）：91－93.

［23］ 尹春嵐，曲慧利，楊富國，等.青年乳腺癌術后患者心理社會適應現狀及影響因素研究［J］.護理管理雜志，2019，19（7）：457－461.

［24］ 陳萍，戴付敏，張娜，等.羅伊適應模式在惡性腫瘤患者護理中的應用現狀及啟示［J］.中國實用護理雜志，2017，33（1）：73－76.

（收稿日期：2022－12－09；修回日期：2023－02－22）

（本文編輯王雅潔）