國外重癥監護室護士處方權及國內護士處方權發展現狀

唐文婷 陳云曉 戴冬梅

摘要 概括國外部分國家重癥監護室專科護士處方權現狀以及國內護士處方權研究發展現狀，以期挖掘國內護士處方權下一步可研究的領域。

關鍵詞 重癥監護室護士；重癥監護室；處方權；專科護士；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.010

專科護士（specialist nurse）是指在特定醫療護理領域發展，并且能掌握本領域專業知識和高層次專業技術的護理人員［1］。在《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》中提到要加大對重癥監護領域專科護士的培養，建立國家級重癥監護培訓基地［2］。這一角色美國在20世紀60年代就率先發展，稱為高級實踐護士（advanced practice nurse），目前國際上已經發展出不同的高級實踐護士的類型如開業護士、執業護士、護士處方師等［3］。1969年美國愛達荷州首次引入護士處方權，規定了護士開處方的條件、開具藥物的范圍等內容，給予了法律支持和保障。截至2022年世界范圍內已有超過70個國家與地區發展了高級實踐護士的社會角色，44個國家或地區已為護士處方權的授予給予了相應的法律保障，高級實踐護士開具范圍內的處方屬于合法行為［4］。我國《護士條例》指出護士沒有開具處方的權力，但承擔核查醫囑的義務與責任，可以在特殊緊急情況下實施必要的緊急救護措施［5］，據此我國學者李銳臻等［6］已經開展了急診科護士在一些緊急搶救情況下可獨立或在指導下開具的藥物處方內容的相關研究。重癥監護室（ICU）主要收治各類危重病人，病人病情易變化，搶救時間很緊迫，隨時處于死亡威脅之中，目前對ICU專科護士處方權內容的研究還是空白狀態。本研究對國外部分國家ICU專科護士處方權現狀進行概述，并在國內護士處方權研究現狀的基礎上對ICU專科護士處方權下一步研究方向做一展望。

1 國外部分國家ICU護士處方權現狀

1.1 美國

在美國，具有碩士學位且通過護士處方考核認證的護理人員可以開具處方藥物，處方形式一般為兩種——獨立處方或補充處方。由于每個州相關法律規定不同，行使處方權的情況各不相同。

自1995年進行了首次急救護理執業護士認證考試至今，約有2萬名執業護士經考核后得到了急救護理執業護士的認證，這些執業護士中有3.1%從事成人急救護理工作，其中又有16.4%從事重癥監護工作，稱為危重病護理從業者［7］。

危重病護理從業者作為ICU團隊的重要成員，可以進行會診、常規評估和體格檢查、用藥與多學科團隊進行交流以及與家庭會診的護理協調，具有相關資質的護士還可以進行例如氣管插管、縫合、放置中心靜脈管路、動脈置管、在醫生的監督下協助手術等操作［8－9］。在美國的調查研究中，擁有處方權的危重病護理從業者在醫護共同照料的環境下對降低病人就診的成本、縮短病人平均住院時間、減少疾病相關并發癥發生、降低病人平均住院費用、節約人力資源和醫療資源等方面具有明顯的成效［8－11］。

1.2 英國

從2006年開始，通過專科培訓的英國注冊護士取得獨立護士處方師資格后，可以在執業地開具《英國國家處方》集中的藥物。英國重癥護理護士協會在2009年發布了關于重癥護理處方的立場聲明，闡述了對護士處方的要求，包括專業、文化程度以及法律保障等內容［12］。英國危重病護理高級執業護士需要獲得高級實踐或重癥監護碩士學位、完成非醫療處方課程的學習、接受血液和血液制品使用與抗生素處方強化以及氣道管理等培訓課程并通過臨床能力考核等方可執業。

英國當地一項對護士處方師工作時間占比的調查研究顯示，用于評估病人病情變化和調整、開具處方的工作時間占到了46%，處方相關工作是工作量的重要組成部分，占查房活動的59%，主要用于停藥、更換藥物和改變劑量等［13］。危重病護理高級執業護士除了進行病情評估、體格檢查、安排治療計劃、開具獨立非醫療處方和進行中心靜脈管路放置和氣道管理等操作外，還可以開具抗菌藥物、鎮痛和鎮靜藥物（其中大部分用來術后鎮痛）、胃腸道藥物（包括止吐藥和瀉藥）以及心臟保護藥物（包括阿司匹林、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）［13－15］，此外還被授予了開具血液和血制品的權限［13］。

由于初級醫生/住院醫師需要一定的時間在ICU內成長，危重病護理高級執業護士通常承擔類似ICU初級醫生/住院醫師的角色，形成相互學習相互補充的關系。英國拉納克郡海默爾醫院在一項對危重病護理高級執業護士開具的338份處方質量的調查研究顯示，有2份處方分別在藥物的劑量與使用時間、處方書寫上出現問題，錯誤率為0.6%，低于同時被調查的醫師和藥劑師［16］。

1.3 新西蘭

經過新西蘭護理委員會考核認定的注冊護士被賦予與全科醫生大致相同的藥物處方權限，并受國家立法保護［17］。

重癥監護擴展（critical care outreach role）工作由開業護士主導，新西蘭米德爾莫爾醫院重癥監護醫學部在一項研究中將此角色添加到醫療急救服務中，可早期識別和及時干預病人問題，病人在ICU住院期間開業護士可以對其進行病情變化評估、處方開具調整及健康教育；新西蘭一項對主要由開業護士領導的重癥監護擴展單元護理質量的研究表示，在133例病人中有120例病人的臨床癥狀有所改善，符合轉科和出院標準，且有效降低了轉出病人72 h內的再入科次數［18］。新西蘭使用頻率最高的護士處方藥類型分別是非甾體類抗炎藥、抗生素和鎮痛藥；處方藥依次是阿莫西林、對乙酰氨基苯酚、布洛芬、電解質和鎮痛藥，支氣管擴張劑和止嘔藥的比率較低［19］。根據病人病情變化情況開具處方或者更改藥物劑量與頻率的工作時間占到31%，其他日常工作還包括健康教育、開具血液或標本的檢驗檢查、調節氧氣流量、靜脈輸液等［17］。

1.4 澳大利亞

澳大利亞與美國和新西蘭一樣，執業護士在所有州和地區都受到法律保護，2010年澳大利亞立法規定由澳大利亞護理和助產委員會負責執業護士資質的授權認證，申請成為執業護士必須提交的證明材料包括：以往6年內具有相當于3年的全職高級護理工作的經驗、完成委員會批準的碩士水平或委員會確定的同等水平的執業護士課程以及符合國家執業護士能力標準，符合以上3條要求便可以進行執業護士實踐申請［20－22］。

澳大利亞于1998年引入執業護士的角色，2001年執業護士在澳大利亞可以開具處方，與美國相比執業護士在澳大利亞開處方是相對較新的發展［23］，一項對于澳大利亞約42％占比的執業護士群體（約50％的調查對象從事急救/危重護理工作）處方開具的頻率的現狀調查顯示，抗感染藥物是最常見的藥物，隨后是鎮痛藥、精神藥物；護士經常開具精神藥物包括氟哌啶醇、咪達唑侖、氯硝西泮和勞拉西泮［21，24－25］

2 國內護士處方權發展現狀

2.1 護士處方權發展時間軸

2017年我國安徽省發布了《盤活優質護理資源 做實城市醫聯體試點工作方案（試行）》，方案指出安排具有15年工作經驗以上且具有專科護士資格證的高年資護士下沉到社區進行以老年人、孕產婦、嬰幼兒、高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復為主要對象的護士處方權試點工作，探索給予特定范圍補充處方的權力，并且能夠在醫師的指導下開具處方［26］。

2018年《新時代護士處方權內容專家共識》［27］發表于《護理研究》期刊，2021年《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續）》［28］發表于《護理研究》，是我國國內首部關于護士處方權研究內容的專家共識，共涵蓋了從分級護理決策、特定情況下非專科和專科臨床護士相關領域的藥物和非藥物處方權的內容，主要包括糖尿病、腫瘤、急診、社區、助產士等專科護士以及呼吸系統和抗微生物藥物、心血管系統、內分析系統和代謝性疾病、血液系統和中樞神經系統等11個系統的護士處方內容。

2020年7月7日，國家衛生健康委員會答復了《關于適當授予護士處方權的提案》，表明截至2019年底，全國注冊護士總數已超過400萬人，每千人口護士數達到3人，護士的專業素質和專科護理服務能力在不斷提高，在護士隊伍發展壯大，素質和專業能力顯著提高的基礎之上，下一步將針對授予護士處方權的建議開展專題研究，對國內外情況進行研究梳理，結合我國國情，對授予護士處方權工作的必要性和重要性進行充分論證，包括職責定位、執業形式、相關培訓、服務內涵等內容進行系統研究，在充分研究論證的基礎上，制訂完善相關政策。

2022年6月23日深圳發布新的醫療條例修訂稿，有諸多開全國先河的亮點，其中最引人關注的就是“護士也能開處方”。新條例第六十四條指出要建立專科護士制度，鼓勵護士根據學科發展需要參加專科護士專業培訓，取得專科護士證書。取得專科護士證書的護士可以在護理專科門診或者社區健康服務機構的執業活動中開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方。深圳此次開先河，在全國率先賦予護士一定的處方權。

2.2 國內對護士處方權的研究成果

他山之石，可以攻玉。近年來為了促進護士藥物處方權的發展，國內許多學者通過了解總結國外在護士處方權領域的政策法規，根據我國專科護士的培養和發展情況，對護士處方權的內容和形式進行了系統研究，對不同專科領域護士申請資質、藥物處方內容、處方形式進行了一定程度上的調查研究，形成了專家共識與具有參考價值的學術文章［29－31］。處方形式傾向于非藥物處方以獨立處方形式，藥物處方以補充處方形式，申請資質傾向于本科及以上學歷、中級及以上職稱且在本領域工作年限大于5年的護士，且要通過培訓與考核。國內有學者提出要在護理本科以及研究生階段的教育中就加入包括充實強化藥理學內容以及添加處方相關法律法規等相關課程的學習，提升護士群體專業素質［32－33］。

2.3 不同群體對護士處方權所持態度調查

2.3.1 護士

侯小莉等［34－35］在國內對三級醫院護士群體處方權認知情況的調查顯示，被調研的專科護士普遍認為在專科領域內授予一定范圍的處方權不僅可以提升職業價值感與認同感、有效改善病人結局、使護患關系更加穩定，還可以在一定程度上緩解就醫難、掛號難的壓力；胡紫宜等［36］對684名外科護士進行了對高級實踐護士角色的認知與態度的調查，結果顯示95.6%外科護士對于外科高級實踐護士的發展持積極態度，但對于處方權的授予認同度并不高，處方權不僅是授予開藥、開具檢查等的權利，相對來講是肩負了更大的責任，而且容易混淆醫護職責，造成角色沖突，受傳統醫療模式的影響不容易獲取病人對于護士處方的信心；這與韋燕君等［37］對傷口造口門診護士的護士處方認知的質性研究結果中的消極影響因素基本一致。

2.3.2 醫生

趙婷等［38］對產科醫生及助產士對于護士處方態度的質性研究，結果顯示總體呈支持與贊成態度，一方面不僅有助于護士職業發展規劃，提升護士職業價值感與成就感，另一方面還有助于分擔產科醫療工作量，緩和緊張的就醫情況；其制約發展的影響因素除了胡紫宜等［36］、韋燕君等［37］提出的之外，還提到對于護士處方的學科建設、權限與職責的劃分、培養與資質認證管理等方面不完善的因素。

2.3.3 群眾

侯賽寧等［39］對470名普通大眾群體對“開業護士”職能信任度問卷調查的顯示僅有11.1%的居民了解護士處方，對于護士處置常見病、開具檢驗檢查或急慢性藥物處方上信任程度低，更傾向于選擇醫生；目前國內護士處方較多傾向于非藥物處方如運動處方、健康教育處方、康復處方等［40－43］。護士有了相應處方權，能夠在原來的基礎上調整用藥或者直接根據病人病情的需要開具相關的檢查，可以提高病人及家屬對護士的信任度。

2.4 國內對ICU護士處方權的調查

我國護士處方權已經進行了多角度的研究探討，總體而言由于國內對于護士處方權的保障不完善，在處方權調查研究的結果中存在積極和消極的看法與態度。目前，尚未進行對ICU專科護士處方權的相關研究討論，未對ICU專科護士及醫生、病人等多維度群體對于護士處方的態度進行深入的調查研究。

3 總結與展望

3.1 調查了解ICU專科護士對處方權認知和需求的情況

“三分治療，七分護理”，ICU專科護士站在密切觀察病人病情變化的一線，面對病情隨時可能會發生變化的特級護理病人，需要護士第一時間做出相應的處理。有資質的ICU專科護士行使藥物處方權力可以充分發揮專業技術和人才優勢，緩解其重培養、輕使用的現狀，提高護理資源的利用率，提高其職業生涯成功水平［44］。根據我國ICU專科護士發展的情況，結合我國國情，設計問卷針對ICU專科護士群體進行大規模調查，充分了解該護士群體對于護士處方權的需求與看法態度，了解其需求程度和主要的影響因素。

3.2 調查了解醫生及病人、家屬對ICU專科護士處方權的態度

目前，雖然有針對以上群體對于護士處方認知及態度的相關調查研究，但尚未涉及ICU護士處方權的態度看法。醫生和護士屬于協同合作的關系，互相獨立也互相監督，我國《護士條例》雖然指出護士不具備處方權，但是在緊急和特殊的情況下應該先為搶救病人生命實施必要的緊急救護措施，如果病人一遇到問題就去找醫生，那么對護士的信任度始終無法建立。目前尚沒有針對醫生及病人、家屬對ICU專科護士處方態度的調查研究，至于ICU護士擁有處方權到底是利多還是弊多需要從調查與實踐當中去尋找答案。

3.3 探討ICU專科護士處方權內容

《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》［2］中強調，要開展護理人才培養工程，尤其是對于重癥監護、急診急救等領域專科護士的培養；《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》［45］中再次提出要逐步發展專科護士隊伍，不斷提高專科護理水平。

目前，國內ICU專科護士發展中仍存在“重”培養、“輕”使用的現象，在取得專科護士資質后，多數專科護士所從事的工作變化不大，專科護士的特殊價值無特別體現，一定程度上影響了專科護士工作的積極性和主動性［46－47］。我國新時代護士處方權專家共識對于不同臨床情況、不同專科護士的處方范圍及課程培訓內容已經進行了研究，形成了完整的處方體系，進一步研究探討ICU專科護士處方權相關內容，可以彌補國內關于護士處方權研究的空白，期待更有細節、針對性地立法保護，保護病人，也保護護士。

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（收稿日期：2022－07－20；修回日期：2023－02－20）

（本文編輯王雅潔）