柯氏模型在國內新入職護士培訓效果評價中的應用進展

寧銘慧 周梓軒 高桂英 閆桂虹

摘要 綜述柯氏評估模型的概念、方法、衍生的新模型及在新入職護士培訓中的運用，以期為提升新入職護士的綜合素質、操作技能、護理質量提供參考。

關鍵詞 柯氏模型；新入職護士；培訓；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.013

新入職護士是指畢業后從事臨床工作時間在2年內的護士［1］。新護士是發生護理不良事件的高發群體之一［2］。他們在病情評估、面對應急事件時經驗不足、與病人和家屬之間溝通欠缺技巧，護理管理者一般通過教育培訓幫助新護士解決過渡時期存在的問題［3］。新護士規范化培訓是指護士在護理專業院校完成基礎理論和操作教育后接受的護理專業化培訓，使他們快速適應醫院工作環境、勝任臨床護理工作［4］。但大多數培訓的內容和結果并沒有達到預期，丁炎明等［5］調查顯示，22%的新護士認為培訓內容與大綱要求不符，44.2%的新護士認為培訓時間的長短不合適，48%的新護士認為科室輪轉頻率不適宜。培訓應該根據量化的反饋數據，在不足的方面持續改進［6］，以達到高效的成果。嚴謹科學的評價指標是評估培訓質量的關鍵工具，但我國尚無相對統一、規范的培訓評價方法［7］。國外多應用柯氏評估模型，其能夠全面系統地評價培訓效果并且監督、管理培訓過程。國內也逐漸將柯氏模型應用于新護士的培訓中。本研究從柯氏評估模型的概念、方法、衍生的新模型以及柯氏評估模型在新護士培訓中的運用幾方面進行闡述。

1 柯氏評估模型的概述

1.1 柯氏評估模型的概念和方法

1959年，美國威斯康星大學教授唐納德·L·柯克帕特里克［8］提出四層次評估模型理論，簡稱柯氏四級模型。此模型是系統、全面、科學的培訓效果評估工具，是培訓評估領域較早提出并且應用最廣泛的評價模型之一［9］。柯氏評估模型認為單純測試成績并不能足夠反應培訓計劃的有效性，其強調在過程中區分學習和行為，觀察學習的遷移過程，最后對培訓學習的結果進行有重點的評估［10］。模型包括反應、學習、行為和結果4級。第一級為反應，指學習者對培訓過程中所有相關因素的反應程度，通過問卷、量表形式對學習者的學習經驗、表現，對教學方案的意見進行調查匯總，可應用護士工作滿意度（MMSS）量表、工作滿意度調查量表等［11］。第二級為學習，指學習者因參與培訓項目而產生的性質和數量的變化，主要是受訓者對理論、操作的掌握。通過書面理論考試、操作考核、問卷來評估。醫學教育合作組織將其進一步劃分為態度和知識技能2部分。第三級為行為，指行為改變，表明程序是否在學習者的行為中產生了所需的變化，包含行為態度和崗位勝任能力兩方面，觀察學習者是否在實踐中運用所學的知識和技能。通過結構化臨床考試、自評或他評方式。第四級為結果，指組織績效，表明計劃是否成功地實現了組織目標，可細分為組織性實踐和病人受益兩方面。應用具體學科結局指標來進行評估［12］。總體來說，柯氏模型簡化了傳統復雜的評估方法，并演示了技能和知識如何相互影響［13］。

1.2 “New World”柯氏評估模型

Katherine A提出原柯氏模型的缺陷。首先，管理者應用柯氏三級和四級評估時不易實施；其次在整個評估中，模型忽略了混雜變量的影響；最后培訓結論的依據并不充分，因此，在原型基礎上2016年產生了“New World”柯克帕特里克模型，4個層級中都有調整［14］。反應層對學習者參與度和主題相關性內容加以評估，學習層提出運用技能的信念和所做的承諾對學習產生的影響，前兩層級的改進一定程度上控制了混雜變量［15］。行為層應包含促進或阻礙應用所學知識或技能的因素，強化所需的驅動程序，以監督和獎勵學習者并促進行為的轉變，結果層強調用客觀和主觀聯合的方式來評估［16］。學習者對知識、技能的學習并不能預測他們在實踐中應用知識、技能的能力，在評估過程中可以不按四級依次順序來評估，同時如果該研究不涉及三四級的評價內容，也可以刪掉后兩級，整個過程是靈活變通的［14］。

2 柯氏評估模型在新入職護士中的應用

2.1 國內新入職護士培訓評估現狀

多數醫院只通過理論和實踐成績來檢驗培訓的效果，缺乏和臨床實際相聯系的方式。主要由客觀成績和主觀他人評價組成，客觀方面通過理論考試、操作考核、相關評價量表等評估［17－18］。柏靜等［19］在出科前1周采用理論、操作技能考試、崗位勝任力表和醫生滿意度調查表對手術室新護士進行評價。高曉琳等［20］從理論、技能、他評量表3個維度評價新入職護士培訓。主觀方面的評估包括管理人和培訓人對新護士的能力進行評價。王玲等［21］采用360°評估方法由科室護士長、帶教老師、住院醫師對培訓護士進行評估。近年來，學者們提出評估培訓的新指標和新方法。包含案例考核法［22］、形成性評價方法、客觀結構化臨床考試（OSCE）、柯氏評估模型、CIPP模型等多種方式和指標［23－25］。對于逐漸發展的培訓體系來說，建立一個全面、科學的評估是廣大學者一直鉆研的課題。

2.2 基于柯氏模型構建連續、科學、全面的新入職護士評價體系

基于柯氏模型構建評估體系，能充分反映培訓后護士核心能力的變化，確定培訓效果，提高培訓質量。劉于等［26］在中國注冊護士核心能力框架的基礎上配合柯氏評估模型，構建新護士培訓評價指標，分別從反應層對培訓課程態度的反饋，學習層觀測知識技能水平與認知態度的變化，行為層考察臨床工作表現/工作質量及是否延伸個人發展，4方面螺旋遞進的評估，構建了一套連續的體系。該研究在新護士知識技能水平和認知態度轉變上有所側重，對于新護士來說基礎務實，技能提高是前提，同時職業認同感對護士未來工作也非常重要。專科領域也逐漸建立起來評價體系，例如裴瑾等［27］通過提取文獻中同類評價內容并結合柯氏模型，建立手術室護士培訓效果評價指標體系。本研究中包含4個一級指標，運用層次分析法按權重分配依次分為行為層、學習層、結果層和反應層。不僅增強了評估的長期性和連續性，而且通過劃分權重，以達到更加理想的評估結果。新護士培訓教學的評價，在充分結合該群體的特征的前提下，結合柯氏四級評估模型，不僅展現了培訓前后的變化，反應培訓效果程度，而且在過程中體現了受訓者行為、認知等方面的轉變。

2.3 基于柯氏評估模型的反饋以改進新入職護士培訓

新護士培訓是建設高素質、高品質護士隊伍的基礎環節，是培養合格護理接班人的一個重要步驟，科學合理的評價指標不僅可以獲取培訓的效果，而且在整個過程中的反饋可以對改進工作給出相應總結意見。焦靜等［28］基于柯氏四級評估模型，以臨床實際和新護士特點出發，開展培訓質量工作的評價，反饋的結果使培訓者明確適合新護士人群的評價指標、測量工具、考核方法及評價標準，為改進工作提供理論證據。此研究在學習層的評估可以加入對護士的認知態度的評價，在理論和操作掌握的同時關注態度的變化；在結果層次也可加入病人是否受益方面的評價。剛婷婷等［29］基于柯氏模型分析護士規范化培訓存在的問題，提供有效反饋信息并不斷改進教學后，受訓護士可以充分展示正確的思維模式、良好的護患溝通能力、高尚的醫德修養等。李莉等［30］應用4個層面的結果驗證了基于線上線下、分階段、分層次的培訓和管理方式的有效性。此研究中評價的時間較短，評價的次數較少，研究可以進行長期的評價或次數增加，結果能更加準確。基于此模型評價、改進，使醫院的護理管理工作有科學、完整的研究體系，推動護理行業的發展。宋蕾等［31］基于柯氏模型對重癥監護室（ICU）培訓進行評估改進，按照進入ICU輪轉前后順序進行分組，通過對每個組的評估和再修改，對比第一組，不斷提高了教學滿意度、擴充護理人員知識量、促進護理行為的改變，提高護理質量，為培訓方案提供可靠依據。學者陳藝等［32］運行以柯氏評估模型基礎的護士專業形象與行為規范的培訓，結果表明，新護士在工作責任心、儀表行為、優質服務以及安全意識方面均得到明顯提升，培訓后理論及實踐技能也有提高。馬麗等［33］應用柯氏模型對新護士的法律素養培訓采用問卷調查、情景模擬和心得體會等方式從四層次評估，反應層中學員對培訓老師滿意度較低，但對整體課程很喜歡，學習層和行為層的結果表明護士通過訓練充分掌握法律知識，積極性也被調動。但此研究中并沒有闡述結果層的結論，可以在培訓后幾個月進行追蹤，確定長期效果。通過反饋可以進一步對培訓進行改進。

綜上研究表明，柯氏模型應用于新入職護士中是必不可少的一步，在未來的培訓效果中提供有效的評估，為護理行業的進步起到推波助瀾作用。

3 小結

據世界衛生組織估計，預計到2023年40%的在職護士將退休，約需要1 290萬名新護士才能保持良好的醫療服務［34］。新畢業護士作為未來護理行業的中堅力量，在過渡時期需要良好的教育和培訓，讓學生們快速熟悉適應護理工作。護理管理者結合柯式模型設計并實施培訓方案，為受訓者培訓的效果評價提供了科學的依據，也對進一步改善培訓方案提供了支持。該模型被多次實踐與應用，部分學者對該模型提出了質疑，指出其結構過于簡化，教育過程未深入評價，并倡導每一層次應該進行擴展性的研究［10］，基于此國內有研究將柯式評估模型和CIPP模型進行聯合應用，實現培訓過程和終點更加完整的評估［35－36］，2種模型各有利弊，互相彌補不足。未來學者可針對特定人群拓展柯式模型內容或聯合其他理論模型，充分發揮其作用，展現最優效果。在新入職護士培訓中，針對具體化的實訓內容和柯氏模型進行融合，填補以往學者研究的不足，實施高效率的培養計劃，共同培育新時代的高質量人才。

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（收稿日期：2022－07－26；修回日期：2023－01－29）

（本文編輯王雅潔）