超聲實時引導疑難動靜脈內瘺穿刺的應用效果

張帆 袁萍 李敏 吳華

摘要 目的：探討掌上超聲實時引導在疑難動靜脈內瘺穿刺的應用效果。方法：根據納入標準和排除標準，選擇2020年7月—2021年7月在我院行血液凈化治療且通過疑難內瘺穿刺建立通路的病人，其中2020年7月—2020年12月行血液凈化的28例病人作為對照組，采用傳統盲法穿刺；2021年1月—2021年7月使用掌上超聲實時引導穿刺行血液凈化的32例病人作為觀察組。結果：兩組病人在性別、年齡、體質指數、內瘺深度、內瘺直徑等方面比較，差異無統計學意義，觀察組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）；按照聯機模式在線監測尿素清除指數（Kt/V）計算均值，觀察組Kt/V均值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），觀察組動靜脈內瘺出現皮下血腫、硬結、滲血以及誤傷動脈、內瘺暫停使用次數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：疑難動靜脈內瘺穿刺采用掌上超聲實時引導，可以提高穿刺成功率，保證病人透析充分性，減少動靜脈內瘺穿刺并發癥的發生。

關鍵詞 疑難動靜脈內瘺；掌上超聲；實時引導；尿素清除指數；成功率；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.023

目前，血液透析是我國終末期腎臟病主要的腎臟替代方式，占所有透析病人的91%，動靜脈內瘺又是維持性血液透析病人最主要的血管通路，占80.5%［1］，因此動靜脈內瘺被稱為維持性血液透析病人的生命線。與此同時，伴隨我國人口老齡化進程的加快，且糖尿病、高血壓病、肥胖發病率逐年增加，透析病人透析齡不斷延長，導致血液透析病人血管通路問題日漸突出，疑難血管比例逐漸增多［2］，給病人帶來了嚴重的心理負擔和痛苦，疑難血管可能會反復穿刺不成功，進而加劇了對內瘺血管壁的損傷，對動靜脈內瘺的功能造成了影響，增加了內瘺并發癥的發生率。如何提高疑難動靜脈內瘺穿刺成功率是血液凈化專科護士思考的課題，長久以來內瘺穿刺全憑透析護士自身經驗，缺乏可視化、標準化信息。國內一般將無線超聲引導穿刺運用于深靜脈置管操作，用于血液透析病人動靜脈內瘺穿刺的研究相對較少。本中心將掌上超聲運用于疑難穿刺的動靜脈內瘺中，探索掌上超聲對于疑難動靜脈內瘺穿刺可行性，比較與傳統盲穿的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年7月—2021年7月在我院行血液凈化治療，且通過疑難動靜脈內瘺穿刺建立通路的病人，初篩64例病人為研究對象，有4例病人因轉院等原因退出，最終納入60例參與本研究。其中2020年7月—2020年12月行血液透析的28例病人作為對照組；2021年1月—2021年7月使用掌上超聲實時引導穿刺的32例病人作為觀察組。納入標準：①年齡18～<80歲；②符合疑難動靜脈內瘺標準［3－4］：血管距皮深度＞6 mm或對近心端加壓，血管不可見或稍可見；可穿刺血管長度＜10 cm；內瘺直徑＜6 mm；高位內瘺（吻合口為肱動脈－肘正中靜脈，肱動脈－頭靜脈或肱動脈－貴要靜脈）［5］；③動靜脈內瘺術后＞6周；④病人意識清楚，認知正常，溝通無障礙；⑤病人自愿加入本研究，簽署知情同意書。排除標準：①存在精神問題或其他情況無法配合治療情況；②拒絕接受血管超聲檢查病人；③非自體動靜脈內瘺病人。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人知情且簽署同意書。

1.2 儀器與材料

超聲儀為索諾星超聲，穿刺針選用JMS17G銳針穿刺針。所有病人均采用金寶AK96血液透析機進行透析治療，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 實施方法

1.3.1 血液凈化治療

兩組病人均為每周行2次或3次維持性血液透析治療，每次4 h，血流量在200～300 mL/min。兩組病人在內瘺首次穿刺前，均用彩色多普勒超聲對動靜脈內瘺進行超聲評估檢查，測量并記錄內瘺直徑、血管距皮深度、肱動脈血流量。兩組病人均由科室血管通路小組護士進行穿刺。

1.3.2 穿刺方法

1.3.2.1 對照組

操作步驟：①穿刺前通過視、聽、觸物理檢查手法，判斷動靜脈內瘺震顫、動靜脈內瘺彈性、血管走向、方向等；②主觀判斷，確定穿刺進針點；③戴無菌手套，鋪無菌巾，用愛爾碘消毒皮膚2次，保證動脈穿刺點距離吻合口>3 cm；④左手固定皮膚及血管，右手根據病人血管深度選擇皮膚進針角度進針；⑤穿刺見到回血后再進針少許，固定穿刺針。

1.3.2.2 觀察組

血管通路小組護士經培訓后掌握掌上超聲引導下穿刺操作流程。①首次引導穿刺前，使用掌上超聲對動靜脈內瘺進行標記，方法為自吻合口超聲掃描內瘺全程，評估內瘺血管走形，是否存在迂曲，用記號筆在內瘺血管上每隔0.5 cm進行皮膚定位標記。對標記后內瘺側肢體圖片拍攝建檔，包括動靜脈內瘺外觀圖、動靜脈內瘺關鍵指標超聲評估值、穿刺計劃表、穿刺不良事件登記檔案（見圖1）。②引導穿刺前準備，病人平臥位，內瘺側肢體外展，結合內瘺標記圖，避開內瘺血管狹窄、血腫部位，確定本次穿刺點，對穿刺區域進行消毒，止血帶扎于近心端；操作護士左手持掌上超聲，超聲探頭外套無菌探頭保護罩，涂無菌耦合劑，使無菌探頭緊貼皮膚，見圖2。③掌上超聲實時引導穿刺，采用平面外聯合平面內視圖法引導穿刺，即先用橫截面視圖定位穿刺內瘺點，見圖3。再將超聲探頭旋轉90°縱截面成像保證穿刺血管在屏幕中央（見圖4）。注意使探頭緊貼皮膚，避免施加壓力過大，以免壓縮血管，穿刺針刺入與針導向器對齊，應用快速前進的動作進入血管，刺破內瘺血管后，右手穩定穿刺針，降低內瘺針進針角度，平移穿刺針于內瘺管腔中央，牢固固定穿刺針。

1.4 觀察指標

1.4.1 一次穿刺成功率

一次穿刺成功標準：①針尖一次刺破皮膚進入血管；②保證有效透析的血流量，血流量＞200 mL/min，動靜脈壓力監測值在正常范圍；③穿刺點無滲血、血腫和疼痛。3 條標準同時達到為穿刺成功［6］。

1.4.2 不良事件

病人因內瘺穿刺導致發生皮下血腫、硬結、滲血、誤傷動脈、穿刺損傷暫停內瘺使用等不良事件。皮下血腫：穿刺時或透析中、透析結束時發現皮下腫脹或皮膚淤斑。硬結：內瘺穿刺處血管及周圍皮膚彈性差，局部出現硬塊。滲血：透析治療過程完成，但無論是穿刺時、透析中、透析結束24 h內發生穿刺點出血者。

1.4.3 透析充分性

采用透析機聯機模式進行實時在線監測尿素清除指數（Kt/V），評價病人透析充分性，其中K指有效尿素清除率，t指有效透析時間，V指尿素容積分布，Kt/V>1.2為透析充分性達標［7］。每次透析結束進行Kt/V測量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計分析軟件進行分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的定量資料采用非參數檢驗；定性資料采用例數和百分比（%）表示，比較采取χ2檢驗、Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料（見表1）

2.2 內瘺一次穿刺成功率及透析充分性（見表2）

2.3 內瘺穿刺不良事件發生情況（見表3）

3 討論

3.1 掌上超聲引導穿刺可提高動靜脈內瘺一次穿刺成功率，減少穿刺相關并發癥

功能良好的血管通路是血液透析病人行血液凈化治療的前提保障，動靜脈內瘺穿刺成功率直接關系到病人動靜脈內瘺的壽命以及并發癥發生率，更直接影響到病人透析的充分性和生存質量，反復的穿刺透析不但可造成血管內皮損傷，同時在誘導血小板活動過程中起到重要作用［8］，因此，如何提高一次穿刺成功率是血液凈化專科護理值得深研的課題。彩色多普勒超聲具有二維超聲結構圖像、無創評估動靜脈內瘺血管結構、對血流動力參數進行監測等功能［9］，在臨床中廣泛應用彩色多普勒超聲能對血管的內徑、深度、走向、分支以及血流情況進行動態評估［10］，國內多普勒床旁超聲引導現多在經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈置管（CVC）等方面應用，在動靜脈內瘺穿刺方面的研究也較少，對于在動靜脈內瘺穿刺管理中的運用能否達到常規便攜式超聲的效果，需要更多的數據證實，肖光輝等［11］將超聲實時引導用于內瘺初期病人的穿刺中，結果表明超聲引導在內瘺初期可以提高初瘺的穿刺成功率。

本研究將掌上超聲進一步用于疑難動靜脈內瘺穿刺中，通過評估－描記－引導穿刺三大步驟，在評估階段，測量動靜脈內瘺血管深淺、內徑、走向、血流量以及內瘺有無分支、狹窄等情況，建立病人內瘺檔案圖，然后描記出病人內瘺走形，標記出繩梯式穿刺點；穿刺時采用縱切面視圖法進行超聲引導穿刺，在縱切面的視圖中進針的路徑和超聲束在相同的平面，可以全程看到穿刺針的穿刺路徑，護士可以根據血管深度來確定進針角度，同時根據內瘺針的運動軌跡，隨時調整保證針尖精確刺入血管。本研究結果表明，觀察組疑難動靜脈內瘺一次穿刺成功率高于對照組，使用掌上超聲引導穿刺后未發生誤傷動脈事件，因穿刺損失造成內瘺暫停使用例數少于對照組，穿刺相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義，同時觀察組的KT/V達標率也高于對照組，差異有統計學意義。說明在可視化的穿刺下能更好地保證內瘺針在血管中位置更精確，監測內瘺流量，減少再循環，提高血液透析病人透析的充分性。

3.2 掌上超聲引導內瘺穿刺注意事項

目前，我國超聲引導技術應用于維持性血液透析病人疑難血管通路管理仍處于發展階段，尚缺乏標準化操作流程和考核標準［12］，在臨床實踐中需注意：①培訓考核授權。掌上超聲引導穿刺要求操作者同時具備豐富的內瘺穿刺技術、掌上超聲基礎知識和應用能力，操作護士必須進行系統化培訓，經考核授權后方可實施，各中心需探討結合實際的超聲引導內瘺穿刺核心能力評價體系。②掌上超聲使用中關鍵點。探頭的選擇和MARK點的位置，血管引導穿刺應選用高頻線陣探頭，將探頭MARK點一側始終對應圖像S點一側。平面外穿刺和平面內穿刺的靈活應用，注意平面外穿刺（短軸成像）和平面內穿刺（長軸成像）在超聲視圖中不同，平面外穿刺，超聲探頭與血管為橫向，即橫截面，穿刺針在影像上為一個點，其他部分完全都在平面以外。平面內穿刺，即超聲探頭平面內呈現，穿刺路徑與血管長軸方向平行。本研究采用縱截面進針，進針點對應超聲MARK標記，保證穿刺血管在屏幕中央，引導穿刺全程看到穿刺針的穿刺路徑。③掌上超聲使用中的醫院感染問題。動靜脈內瘺穿刺作為一項有創性操作，可能存在的污染環節和感控風險尤為突出，醫療機構應制定超聲相關的感染控制措施和規章制度，確保操作過程符合規范，建議所有侵入性操作使用獨立包裝的無菌耦合劑；并且使用一次性物理屏障，給探頭套合適無菌保護罩，除去保護罩時不能污染探頭，檢查結束進行手衛生，探頭需做到高水平消毒，可參考《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》（WS/T 512—2016）［13］與《衛生濕巾衛生要求》（WS 575—2017）［14］2個衛生行業標準，推薦使用含有復合雙鏈季銨鹽成分的衛生濕巾，進行醫院精密物表的清潔與消毒工作。

3.3 本研究的不足之處

本研究存在的不足有觀察時間相對較短，觀察例數相對較少，對兩組病人動靜脈內瘺遠期并發癥如內瘺血栓、狹窄等數據收集不夠，對超聲引導穿刺遠期經濟效益比研究不足，在下一步研究過程中仍需不斷探索總結。

4 小結

綜上所述，掌上超聲實時引導疑難動靜脈內瘺穿刺，可以提高疑難動靜脈內瘺穿刺成功率，保證病人透析充分性，減少動靜脈內瘺穿刺并發癥的發生。掌上超聲實時引導穿刺具有便攜、方便、經濟的特點，對探索維持性血液透析病人疑難血管規范化管理有著重要應用價值。

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（收稿日期：2022－03－12；修回日期：2023－02－21）

（本文編輯王雅潔）