后LACC時代早期宮頸癌患者的手術治療

張妮娜，楊雯，徐佳，孟元光

摘 要 宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤之一，手術治療方式主要為宮頸癌根治術，手術入路包括經腹、經陰道等，手術方法主要有開腹手術、腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術等。它們歷經時間考驗顯示出各自的優勢，給臨床婦科腫瘤醫生更多的選擇空間，特別是其中的微創手術方式更加有助于患者的快速康復。然而，2018年LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究橫空出世，其結論認為早期宮頸癌患者經腹手術預后優于腹腔鏡手術，帶來巨大的爭議與討論。本文主要回顧各類型宮頸癌根治術的發展歷史，并對后LACC時代早期宮頸癌患者手術治療方式的選擇進行討論，為臨床醫生提供更多借鑒依據。

關鍵詞 宮頸癌；宮頸癌根治術；機器人輔助手術；微創手術；開腹手術；LACC

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0448-08

Surgical treatment on patients with early cervical cancer in the post-LACC era

ZHANG Nina1， YANG Wen1， XU Jia2， MENG Yuanguang1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， the Seventh Medical Center of Chinese Peoples Liberation Army General Hospital， Beijing 100700， China; 2. School of Medicine， Nankai University， Tianjin 300071， China）

Abstract Cervical cancer is one of the malignant tumors that seriously endanger womens health. The main surgical treatment method is radical hysterectomy， including open surgery， laparoscopic and robot-assisted laparoscopic surgery， of which transabdominal and transvaginal approaches are the main surgical approaches. The advantages of the above methods were all approved in the past， which provides gynecological oncologists more options. Especially the minimally invasive surgery， which contributes more to the rapid recovery of patients. However， the LACC study in 2018 indicated that the prognosis of early cervical cancer patients receiving laparotomy was better than laparoscopic surgery， which brought great controversy. The development and history of various types of radical hysterectomy were reviewed in this paper， and surgical treatment approaches for patients with early cervical cancer in the post-LACC era were discussed， hoping to provide more references for gynecological clinicians.

Key words Cervical cancer; Radical hysterectomy; Robot-assisted surgery; Minimally invasive surgery; Laparotomy; LACC

宮頸癌是世界范圍內威脅女性健康且發病率高的惡性腫瘤之一，其中發達國家發病率約為6.0～9.5/10萬，發展中國家則高達43.1/10萬[1]。

美國的流行病學數據顯示每年約有1.34萬新發宮頸癌病例，有4290人死于該病，20～39歲女性人群中宮頸癌在癌癥相關死亡原因中高居第2位[2]。我國統計數據顯示，2015年約有9.89萬新發宮頸癌病例，有3.05萬女性死于該病[3]。手術與放療是治療宮頸癌的主要方法，目前認為兩種療法具有相似的生存結局[3]。然而，在臨床實踐中對于早期宮頸癌患者（腫瘤直徑<4cm，且FIGO 2018分期為IA2～IB2期）仍然傾向采用宮頸癌根治術實施治療[4]。

隨著微創手術的興起和發展，經陰道手術、腹腔鏡手術以及機器人手術成為早期宮頸癌患者的重要治療手段。自從美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在2014年推薦將腹腔鏡手術作為宮頸癌根治術的標準治療方法后，相關手術技術迅速發展，在我國接受腹腔鏡與機器人手術治療宮頸癌的患者越來越多。據中華醫學會婦科腫瘤學分會報道：微創手術數量上甚至超過開腹宮頸癌根治術[5]。國內外研究均認為微創手術具有出血少、并發癥發生率低、恢復快等優勢。然而，2018年《新英格蘭醫學雜志》發表了著名的LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究[6]，該研究認為早期宮頸癌患者經腹手術的預后優于腹腔鏡手術，因此關于宮頸癌根治術各種術式選擇的討論與爭議成為當今熱點。本文分別從經腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術以及機器人手術治療宮頸癌的發展史來著手分析各種術式的優缺點，同時結合目前研究現狀對后LACC時代早期宮頸癌患者的手術治療進行討論，現報道如下。

1 經腹宮頸癌根治術的誕生與改良

首例經腹宮頸癌根治術在19世紀末由約翰霍普金斯大學的Clark J與Ries E完成，隨后由Ernst W等人對該術式進行了具體描述（即命名為Wertheim術式）[7]。早期的研究均強調廣泛切除宮旁及宮頸病灶旁組織的重要性，但該手術的死亡率高達30%，尿瘺發生率高達15%～20%[8]。在20世紀初，放射治療以其并發癥發生率更低和適用性更廣逐步取代手術成為宮頸癌患者的主要治療方法。至20世紀中葉，Meigs J V改良了Wertheim術式，并強調在實施廣泛子宮切除的同時進行足夠范圍的淋巴結切除；接受Meigs術式的I期和II期宮頸癌患者5年生存率分別達到89.7%和63%[9]。此后，手術治療再次成為早期宮頸癌患者的標準治療方法。然而，隨之而來的出血、術后膀胱及直腸功能損傷、性功能障礙、輸尿管損傷以及血栓形成等并發癥發生率仍較高。

我國于20世紀50年代起開展宮頸癌根治手術，北京大學第一醫院的康映蕖教授、天津市天和醫院的柯應夔教授以及上海市第一人民醫院的林元英教授等人在Wertheim術式基礎上，通過總結岡林術式、Meigs等術式并進行改良，根據我國臨床實際形成了早期的廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術式。1962年由柯應夔、林元英所著的《子宮頸癌廣泛性切除術》一書是促進臨床醫師學習、掌握宮頸癌手術的奠基性理論著作。

2 經陰道廣泛性子宮切除術

1883年11月21日Schuchart K A完成第一例經陰道廣泛性子宮切除術[10]。該手術要求切除陰道旁、宮頸旁、子宮旁組織（含骶韌帶及主韌帶）以及陰道壁的長度達到足夠標準。從解剖結構看，經過陰道這個天然孔道處理比經腹或腹腔鏡要更加便利，其中關鍵步驟為經陰道手術完成輸尿管的分離，該術式經臨床實踐的不斷總結形成著名的“Schuchart術式”[11]。20世紀60年代，該術式由張其本教授率先在國內引進并開展，并著有《子宮頸癌廣泛性根治手術圖解》一書。但因為經陰道施術無法完成盆腔淋巴結切除，故其應用與普及受到了極大的限制。近年來，隨著腹腔鏡等微創手術技術的普遍開展，對于臨床早期宮頸癌患者在實施腹腔鏡下淋巴結切除術后再進行經陰道廣泛性子宮切除術（Vaginal Radical Hysterectomy，VRH）成為較理想的術式。早期Dargent D等人通過臨床研究證實經陰道手術的術后并發癥發生率與死亡率更低[11]；而Steed H等人亦比較了經陰道手術與經腹手術的圍手術期指標，前者在失血量與住院時間方面均具有優勢[12]。

2003年，Hertel H等人[13]報道了200例實施VRH的宮頸癌病例，分層分析結果表明：VRH治療腫塊直徑< 4 cm，淋巴結陰性且無淋巴脈管間隙浸潤（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）的宮頸癌患者5年總生存率高達98%。在我國該術式的開展與腹腔鏡手術和機器人手術相比較為局限，其中廣東佛山市婦兒醫院謝慶煌教授不僅將該術式進行了改良，還發明了宮頸牽拉重錘、膀胱宮頸間隙拉鉤、膀胱宮頸韌帶拉鉤以及可發光的輸尿管導管等專利[14]，提升了該術式的安全性。在其團隊報道的單中心132例接受VRH治療的宮頸癌患者臨床對比研究中，術中出血量、腸道功能恢復時間、住院天數、陰道切除長度以及5年的無進展生存期（Progression Free Survival，PFS）均優于開腹手術組[15]，并在其所著《經陰道手術難點與對策》一書中對該術式做出了詳細論述。令人鼓舞的是，腹腔鏡等微創手術技術的發展亦推動了陰式手術的進步，諸如經陰道廣泛性宮頸切除術以及經陰道廣泛性子宮切除聯合經臍單孔腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術等術式不斷創新，不僅達到足夠的手術范圍，還滿足了患者微創甚至保留生育功能的需求。

3 腹腔鏡宮頸癌手術的發展

1987年，Dargent D[16]率先將腹腔鏡技術應用于宮頸癌手術中，完成了經陰道廣泛性子宮切除聯合腹腔鏡下淋巴結切除術。1992年，Nezhat C R等人[17]首次報道了1例全腹腔鏡下宮頸癌根治術（包括廣泛子宮切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除）。隨后腹腔鏡宮頸癌手術的可行性及安全性被逐步證實，該術式也在歐美國家廣泛開展[18]。2002年，Spirtos N M等人[19]發表了一項多中心的病例系列研究，納入了84例早期宮頸癌（IA2期～IB期）患者，其中79例（94.0%）完成全腹腔鏡宮頸癌根治術，術后并發癥發生率為9.1%，5年PFS為89.7%，該研究提供的生存分析數據進一步驗證了微創手術治療宮頸癌的療效。此后，美國婦科腫瘤學組（Gynecologic Oncology Group，GOG）才開始批準各類腹腔鏡手術用于宮頸癌治療的臨床研究，并均得到了相似的生存結局數據[20-21]。2008年，美國安德森癌癥中心（Anderson Cancer Center）的Ramirez P T等人[22]系統綜述了傳統經腹手術與腹腔鏡手術治療宮頸癌的相關研究，認為與開腹手術相比，全腹腔鏡宮頸癌根治術術中及術后并發癥發生率更低，是一種安全可行的手術方式。為進一步驗證這一結論，同時比較微創手術與經腹手術的生存結局，遂開展了著名的LACC（NCT00614211）研究。

我國于2000年起開展腹腔鏡宮頸癌手術，2001年中山大學附屬佛山醫院的李光儀教授率先報道完成2例全腹腔鏡下宮頸癌根治術。第三軍醫大學西南醫院梁志清教授于2000—2003年完成57例腹腔鏡宮頸癌手術，平均手術時間186 min、術中出血量168 ml、切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結數量分別為18.6個和8.2個，并發癥發生率為10.5%，中轉開腹率為3.5%。廣西醫科大學附屬腫瘤醫院李力教授、北京協和醫院沈鏗教授等也均有相關研究見著報道[23]。隨著相關手術研究進展和腹腔鏡手術設備在各級醫院普及，諸如腹腔鏡下保留神經的廣泛性子宮切除術（C1型術式）、腹腔鏡輔助經陰道廣泛性宮頸切除術、單孔腹腔鏡下廣泛性子宮切除術等術式廣泛開展，我國的宮頸癌腹腔鏡手術技術已處于世界一流水平。

4 機器人宮頸癌手術的發展

2005年美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準達芬奇機器人手術系統應用于婦科領域，拉開了機器人宮頸癌手術發展的序幕。2006年，Sert B M和Abeler V M[24]報道了首例機器人手術實施的根治性子宮切除病例。2008年，Fanning J等人[25]發表了第1個機器人宮頸癌手術的病例系列研究，其中納入了20例ⅠB期～ⅡA期患者，均成功完成了宮頸癌根治術，平均手術時間390 min，出血量300 ml，并發癥發生率為10%（1例膀胱損傷、1例輸尿管陰道瘺）。達芬奇機器人手術系統的高清成像技術以及床旁機械臂系統使其在宮旁組織的精細解剖以及輸尿管的游離過程中較傳統腹腔鏡有更大優勢。2012年美國婦科腫瘤學會（Society of Gynecologic Oncology，SGO）發布共識，指出機器人手術治療宮頸癌不劣于標準的腹腔鏡手術[26]。2015年NCCN也將機器人手術與腹腔鏡手術一起推薦作為宮頸癌根治手術的標準術式[27]。截至2020年3月，全球共有5000余臺達芬奇機器人手術系統應用于臨床，中國大陸裝機144臺，共完成機器人手術145 241例，其中婦科手術16 720例（占11.5%）[28]，我國的婦產科學者能夠使用機器人手術系統完成各類宮頸癌手術，數量與水平均處于世界領先。

目前已有多項研究對機器人宮頸癌手術與開腹手術進行了比較。一項發表于2016年的多中心研究表明，機器人宮頸癌根治術的平均失血量和輸血率低于開腹手術，機器人手術的失血量僅為49 ml，輸血率更是低至3%，平均住院時間顯著下降，總體并發癥出現率相似，但機器人手術的術中并發癥發生率低于開腹手術，僅為4%，該項研究在39個月的平均隨訪時間中發現兩種手術方式的復發率與死亡率均無統計學差異[29]。2018年發表的一項Meta分析也持有相似觀點：機器人宮頸癌根治術較開腹手術而言，在失血量、手術時間、手術切除淋巴結數量、住院時間、術中術后并發癥發生率上都有更好的表現[30]。機器人宮頸癌根治術作為一種微創治療手段，可以明顯減輕患者的手術創傷，做到快速康復。

5 后LACC時代的宮頸癌手術入路

根據各種術式的發展史及臨床應用經驗，我們圍繞多個方面對4種術式進行比較，結論見表1。

自從將腹腔鏡與機器人等微創手術技術引入并應用于宮頸癌患者的治療以來，這類創傷小、恢復快的手術方式被極為推崇，也出現了大量針對各類術式的比較研究，但用于評估各類手術方式療效以及安全性的臨床研究往往為回顧性或非隨機性的，缺乏更高級別的循證醫學證據支持。如前文所述，2008年啟動的LACC研究于2018年公布結果并刊登于《新英格蘭醫學雜志》，該研究納入了全球33個醫學中心的631例早期宮頸癌患者（微創手術組319例、開腹手術組312例），微創手術組中84.4%接受腹腔鏡手術治療，15.6%接受機器人手術治療，中轉開腹率為3.5%；兩組比較結果顯示，術中并發癥以及嚴重不良事件發生情況無顯著性差異，但是微創手術組隨訪4.5年的PFS和3年的總生存率分別為86%和93.8%，顯著低于開腹手術組的96.5%和99.0%，且由于兩組死亡比例嚴重不平衡（微創手術組14例 Vs 開腹手術組2例），該研究在納入85%病例后提前關組。LACC研究的結果一經公布便引起巨大的爭議和激烈的辯論。其后有來自美國[31]、加拿大[32]、韓國[33]和意大利[34]等的大樣本回顧性研究分析了本國的相關臨床數據并見諸報道，結果均顯示了宮頸癌微創手術的生存分析數據劣于開腹手術。隨后，NCCN[35]、FIGO[36]和歐洲婦科腫瘤學會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）[37]更新指南并均將LACC研究結論納入，一致推薦將開腹手術作為早期宮頸癌患者的標準術式。

然而，對于LACC研究的結論仍存在質疑與爭議。首先，LACC研究本身存在刪失病例過多（約30%），中位隨訪時間短（僅為2.5年），參與研究的手術醫師水平具有異質性等局限性，影響了研究結論的可信性。其次，后LACC時代仍有研究存在不同結論。例如近期一項來自丹麥的大規模隊列研究結果顯示微創手術治療早期宮頸癌并不增加復發風險，且生存分析數據與開腹手術并無顯著性差異[38]。來自全美最大私立癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的臨床數據表明，對于宮頸癌患者，微創手術（其中90%為機器人手術）和開腹手術的生存分析數據無顯著性差異，而微創手術的并發癥發生率顯著降低（11.1% Vs 20.3%）[39]。需要指出的是，此類研究多為回顧性研究，循證醫學證據水平不及LACC研究。再次，中華醫學會婦科腫瘤學分會于2019年發布《宮頸癌微創手術的中國專家共識》[5]，建議一方面應重視LACC研究結論，嚴格掌握微創手術與開腹手術治療宮頸癌的適應證；另一方面不能因此而否定微創手術治療宮頸癌的價值，應通過不斷改良微創手術方法以保證“無瘤原則”，改善患者預后。

我國人口基數巨大，宮頸癌患者數量約占世界的1/3，但LACC研究并未納入來自中國醫學中心的臨床數據。因此一項在中國實施的隨機對照研究（NCT03739944）[40]于2018年12月開始收集病例，將比較微創手術（包含機器人手術與腹腔鏡手術）和開腹手術治療早期宮頸癌的療效，并對參與手術的醫師制定了嚴格的標準，以克服手術醫師經驗的異質性對研究結論的影響。另一項國際多中心隨機對照研究RACC（Robot-assisted Approach to Cervical Cancer，NCT03719547）試驗[41]旨在評估機器人手術與開腹手術的療效，亦有包括中國在內的多個醫學中心參與。

總而言之，在獲得新的高級別臨床證據之前，婦瘤醫師應慎重選擇手術方式，在臨床上采取切實可行的措施保障患者安全，以減少和避免微創手術可能給醫患雙方帶來的風險。

參考文獻

[1] Bray F， Ferlay J， Soerjomataram I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2018， 68（6）： 394-424.

[2] Siegel R L， Miller K D， Jemal A. Cancer statistics， 2020[J]. CA Cancer J Clin， 2020， 70（1）： 7-30.

[3] Lin A J， Dehdashti F， Grigsby P W. Molecular imaging for radiotherapy planning and response assessment for cervical cancer[J]. Semin Nucl Med， 2019， 49（6）： 493-500.

[4] Liontos M， Kyriazoglou A， Dimitriadis I， et al. Systemic therapy in cervical cancer： 30 years in review[J]. Crit Rev Oncol Hematol， 2019. DOI： 10.1016/j.critrevonc.2019.02.009.

[5] 中華醫學會婦科腫瘤學分會.宮頸癌微創手術的中國專家共識[J]. 現代婦產科進展， 2019， 28（11）： 801-803.

[6] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[7] Dursun P， Gultekin M， Ayhan A. The history of radical hysterectomy[J]. J Low Genit Tract Dis， 2011， 15（3）： 235-245.

[8] Hoffman M S. Extent of radical hysterectomy： evolving emphasis[J]. Gynecol Oncol， 2004， 94（1）： 1-9.

[9] Meigs J V. Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymph node dissections. A report of 100 patients operated on five or more years ago[J]. Am J Obstet Gynecol， 1951， 62（4）： 854-870.

[10] Calandra D， Curia J D， Skalej E. Wertheim-Schauta operation in the surgical treatment of carcinoma of the cervix uteri [J]. Sem Med， 1963.PMID： 14091116.

[11] Dargent D. A new future for Schautas operation through a pre-surgical retroperitoneal pelviscopy[J]. Eur J Gynaecol Oncol， 1987， （4）8： 292-296.

[12] Steed H， Rosen B， Murphy J， et al. A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2004， 93（3）： 588-593.

[13] Hertel H， Kohler C， Michels W， et al. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy （LARVH）： prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2003， 90（3）： 505-511.

[14] 謝慶煌， 柳曉春， 鄧凱賢， 等. 專用器械在經陰道廣泛子宮切除術中的應用價值[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2013， 29（02）： 128-131.

[15] 肇麗杰， 柳曉春， 謝慶煌， 等. 陰式廣泛全子宮切除加腹腔鏡下淋巴結切除術與開腹手術治療早期宮頸癌療效比較[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2012， 28（06）： 432-434.

[16] Dargent D. Laparoscopic surgery in gynecologic oncology-some disputable applications and one fruitful indication[J]. Gynecologic Oncology， 2005， 97（3）： 725-726.

[17] Nezhat C R， Burrell M O， Nezhat F R， et al. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J]. Am J Obstet Gynecol， 1992， 166（3）： 864-865.

[18] Sedlacek T V， Campion M J， Hutchins R A， et al. Laparoscopic radical hysterectomy： a preliminary report[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 1994， 1（4， Part 2）： S32.

[19] Spirtos N M， Eisenkop S M， Schlaerth J B， et al. Laparoscopic radical hysterectomy （type III） with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer： surgical morbidity and intermediate follow-up[J]. Am J Obstet Gynecol， 2002， 187（2）： 340-348.

[20] Gil-Moreno A， Diaz-Feijoo B， Roca I， et al. Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2005， 96（1）： 187-193.

[21] Malzoni M， Tinelli R， Cosentino F， et al. Total laparoscopic radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer： our experience[J]. Annals of Surgical Oncology， 2009， 16（5）： 1316-1323.

[22] Ramirez P T， Soliman P T， Schmeler K M， et al. Laparoscopic and robotic techniques for radical hysterectomy in patients with early-stage cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2008， 110（3 Suppl 2）： S21-24.

[23] 梁志清， 陳誠. 宮頸癌微創手術治療歷史、現狀及反思[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2019， 35（1）： 23-27.

[24] Sert B M， Abeler V M. Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy （Piver type III） with pelvic node dissection-case report[J]. Eur J Gynaecol Oncol， 2006， 27（5）： 531-533.

[25] Fanning J， Fenton B， Purohit M. Robotic radical hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2008， 198（6）： 649.

[26] Ramirez P T， Adams S， Boggess J F， et al. Robotic-assisted surgery in gynecologic oncology： a society of gynecologic oncology consensus statement. Developed by the society of gynecologic oncologys clinical practice robotics task force[J]. Gynecol Oncol， 2012， 124（2）： 180-184.

[27] Koh W J， Greer B E， Abu-Rustum N R， et al. Cervical Cancer， Version 2.2015[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2015， 13（4）： 395-404; quiz 404.

[28] 呂小慧， 陳必良. 達芬奇機器人手術系統在婦科手術中的應用[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2020， 1（1）： 57-60.

[29] Sert B M， Boggess J F， Ahmad S， et al. Robot-assisted versus open radical hysterectomy： a multi-institutional experience for early-stage cervical cancer[J]. Eur J Surg Oncol， 2016， 42（4）： 513-522.

[30] JIN Y M， LIU S S， CHEN J， et al. Robotic radical hysterectomy is superior to laparoscopic radical hysterectomy and open radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer[J]. PLoS One， 2018， 13（3）： e0193033.

[31] Uppal S， Gehrig P A， Peng K， et al. Recurrence rates in patients with cervical cancer treated with abdominal versus minimally invasive radical hysterectomy： a multi-institutional retrospective review study[J]. J Clin Oncol， 2020， 38（10）： 1030-1040.

[32] Cusimano M C， Baxter N N， Gien L T， et al. Impact of surgical approach on oncologic outcomes in women undergoing radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Am J Obstet Gynecol， 2019， 221（6）： 619. e1-619. e24.

[33] Kim S I， Lee M， Lee S， et al. Impact of laparoscopic radical hysterectomy on survival outcome in patients with FIGO stage IB cervical cancer： a matching study of two institutional hospitals in Korea[J]. Gynecol Oncol， 2019， 155（1）： 75-82.

[34] Pedone Anchora L， Turco L C， Bizzarri N， et al. How to select early-stage cervical cancer patients still suitable for laparoscopic radical hysterectomy： a propensity-matched study[J]. Annals of Surgical Oncology， 2020， 27（6）： 1947-1955.

[35] Koh W J， Abu-Rustum N R， Bean S， et al. Cervical Cancer， Version 3.2019， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2019， 17（1）： 64-84.

[36] FIGO Gynecologic Oncology Committee. FIGO statement on minimally invasive surgery in cervical cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2020， 149（3）： 264.

[37] Querleu D， Cibula D， Concin N， et al. Laparoscopic radical hysterectomy： a European Society of Gynaecological Oncology （ESGO） statement[J]. Int J Gynecol Cancer， 2020， 30（1）： 15.

[38] Jensen P T， Schnack T H， Froding L P， et al. Survival after a nationwide adoption of robotic minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer-a population-based study[J]. Eur J Cancer， 2020.DOI： 10.1016/j.ejca.2019.12.020.

[39] Brandt B， Sioulas V， Basaran D， et al. Minimally invasive surgery versus laparotomy for radical hysterectomy in the management of early-stage cervical cancer： survival outcomes[J]. Gynecol Oncol， 2020， 156（3）： 591-597.

[40] CHAO X P， LI L， WU M， et al. Efficacy of different surgical approaches in the clinical and survival outcomes of patients with early-stage cervical cancer： protocol of a phase III multicentre randomised controlled trial in China[J]. BMJ Open， 2019， 9（7）： e029055.

[41] Falconer H， Palsdottir K， Stalberg K， et al. Robot-assisted approach to cervical cancer （RACC）： an international multi-center， open-label randomized controlled trial[J]. Int J Gynecol Cancer， 2019， 29（6）： 1072-1076.