膜解剖理念在機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌手術的應用及展望

韓世超，那晶，李亞，陸俊玲，王軍

摘 要 臨床解剖是外科手術的基礎，外科手術技術的進步離不開對解剖知識的深入理解。對臨床解剖的精準認知是微創技術發展和手術器械日益精細化的重要原因。在經歷了平面解剖理論、間隙解剖理論的基礎上，現在臨床解剖技術逐步形成了以胚胎發育起源為理論基礎的膜解剖手術理念。機器人輔助下腹腔鏡手術是繼腹腔鏡技術之后微創手術的重大突破，特別是其靈活的手腕系統及三維放大的手術視野等優勢，在臨床應用中迅速發展并得到廣泛應用。宮頸癌手術作為經典的解剖型手術，使機器人輔助腹腔鏡手術的優勢最大程度地發揮出來。而在膜解剖理念的指導下，機器人輔助下廣泛性子宮切除手術得到進一步升華，不但可以實現器官水平的無瘤，也實現了組織胚源性無瘤，從而極大地改善患者預后。

關鍵詞 機器人手術系統；膜解剖；廣泛性子宮切除術；宮頸癌

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0456-08

Application and prospect of membrane anatomy concept in robot-assisted laparoscopic surgery for cervical cancer

HAN Shichao， NA Jing， LI Ya， LU Junling， WANG Jun

（Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Hospital of Dalian Medical University， Dalian 116027， China）

Abstract Clinical anatomy is the foundation of surgery， and the progress of surgical technology cannot be separated from the deep understanding of anatomical knowledge. The development of minimally invasive surgery and the change of surgical instruments have contributed greatly to the accurate cognition of clinical anatomy. Based on the plane anatomy theory and gap anatomy theory， the concept of membrane anatomical surgery based on the theoretical origin of embryonic development has been gradually established. Robot-assisted laparoscopic surgery is a breakthrough in the development of minimally invasive surgery following laparoscopic technology， especially its flexible wrist system and three-dimensional enlarged surgical field， which are rapidly highlighted and widely used in clinical practice. As a classic anatomical surgery， cervical cancer surgery makes the advantages of robot-assisted laparoscopic surgery to maximize. With the guidance of membrane anatomy concept， robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy could realize the tumor-free at organ level and even the embryonic cell level to maximally improve the prognosis of patients.

Key words Robotic surgical system; Membrane anatomy; Radical hysterectomy; Cerrical cancer

解剖學是外科手術的基礎，按解剖、按層次完成手術是所有手術安全的基礎和保障。而手術技術的進步除了手術醫生對疾病認識的不斷深入和反復的技巧訓練外，也離不開手術器械的更新和迭代。手術路徑經歷了開腹、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡，我們對臨床解剖的認知也在不斷深入。最初的開腹手術大多是建立在平面解剖（層面解剖）理論基礎上，利用自然的裸眼效果來進行手術操作，由于缺乏術野放大效應或對臨床解剖的充分認知，此階段大多手術局限在平面解剖理論下進行操作；隨著腹腔鏡設備及器械的誕生，利用其清晰、放大的視野和精準控血的能量器械進行手術，外科醫生逐漸認識到臟器之間是存在間隙的，而這些間隙的精準解剖和游離可以實現精準、無血手術。隨著對間隙解剖的認識不斷深入，間隙解剖時代也隨之而來。在腹腔鏡技術的不斷實踐中，外科醫生發現不同間隙之間的臟器有著不同的胚胎發育起源，即不同臟器之間的間隙是存在于兩個不同的胚源單位之間的，而不同的胚源單位之間都是由自身在胚胎發育時期形成的膜所包繞，由此初步形成了膜解剖理念。

機器人手術系統的誕生使術者可以利用放大10～15倍的裸眼3D視野，加之可超越人手旋轉角度極限的手腕系統，使得手術操作更加精準，從而實現組織器官的膜間分離，這不但可以實現器官邊界的無瘤，也可以實現組織邊界的無瘤。本文主要對膜解剖理念指導下機器人輔助下宮頸癌手術的應用體會及前景進行報道。

1 膜解剖的理論基礎

人體由單細胞的受精卵發育而來，因不同基因時序性表達，細胞經過不斷地分裂、分化而形成特定功能區域，不同功能區域的細胞之間因親和性不同而無法混合，逐漸劃界出不同的細胞譜系限制區域，這在胚胎發育學上稱為隔間[1]。隔間組織均由側中胚層間充質分化而來[2]，

分化呈現為3種形式的膜解剖結構：①外層緊貼胚源單位表面分化形成不含細胞的器官固有筋膜；②中間層分化形成緊鄰器官固有筋膜的含有脂肪細胞的筋膜層（如腸系膜等）；③內層分化形成含有間皮細胞的漿膜層（如腹膜等）。所有臟器及框架結構表面都有一層由中胚層間充質分化而來的筋膜結構，包繞臟器和周圍的脂肪組織及進出臟器的血管、神經和淋巴管等的最外層筋膜結構即是器官的組織學邊界，承載著機體臟器不同功能分區，并分隔、固定臟器于正常解剖位置[3]。

膜解剖理論的基礎是筋膜胚胎發育學理論，胚胎發育過程中的胚源是發育成特定組織、臟器的核心，而臟器不同的組織形態和位置由發育過程中形成的系膜、鄰近筋膜及其衍生的融合筋膜間隙隔間成不同的胚源單位，其表現出來的“邊界效應”是由遺傳組織學的規則決定[2-4]。

膜解剖理念下的手術就是以組織器官胚胎發育過程中所形成的系膜、鄰近筋膜及其衍生的融合筋膜間隙為解剖入路進行手術操作，最終完成器官的切除。

2 宮頸癌手術相關組織胚胎學理論

女性生殖道在胚胎發育過程中與副中腎管（又稱苗勒管）胚源單位、泌尿生殖竇胚源單位相關[3-4]。胚胎生長至9周，雙側副中腎管胚源單位頭段形成兩側輸卵管，中段和尾段在中線合并形成子宮體、子宮頸及陰道穹窿上段陰道。陰道上下段的組織來源不同，陰道上段來自副中腎管，下段來源于泌尿生殖竇。副中腎管最尾端與尿生殖竇背側相接處構成副中腎管結節，該處的尿生殖竇上皮細胞及副中腎管尾端細胞同時增殖，形成實質性圓柱狀體的陰道板，陰道板中隔約在胎兒12周末消失成為單一內腔并形成子宮陰道管[5]。

胚胎生長至第3～4周，內胚層被卷入胚體內后形成原腸，其頭段稱為前腸，尾段稱為后腸，與卵黃囊相連的中段稱為中腸。后腸末段的膨大部分為泄殖腔。胚胎生長至第4～7周時在尿囊與后腸之間形成尿直腸隔，其逐漸向尾端生長并將泄殖腔一分為二，形成腹側的泌尿生殖竇和背側的原始直腸。泌尿生殖竇最終分化為泌尿生殖系統，原始直腸最終分化為直腸和肛管上段[5-6]。

3 膜解剖在宮頸癌手術中的應用

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤的發病率和死亡率中居第4位[7]。在宮頸癌手術過程中要精準掌握切除范圍、嚴格遵循無瘤原則、有序完整地切除淋巴結，同時在病灶處理上要盡量減少腫瘤組織的暴露以減少腹腔種植的概率。基于膜解剖“邊界效應”理論，應完整切除宮頸癌手術系膜邊界內相關組織，從而達到廣泛性全子宮切除，并在減少腫瘤細胞暴露的基礎上，更完整地切除腫瘤可能侵犯的相關組織。基于盆腔臟器不同胚源單位分化理論，宮頸癌根治性子宮切除術即副中腎管胚源單位臟器的完整切除。利用隔間的膜解剖不僅可以達到胚源單位的完整切除，同時可以減少出血或毗鄰隔間臟器副損傷的發生。

針對宮頸癌手術范圍，Querleu D和Morrow C P [8]于2008年共同提出了宮頸癌手術Q-M分型，將盆腔器官、血管及神經等固定解剖結構作為標志，其于2017年重新修訂[9]，并被納入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌手術指南，成為當今宮頸癌手術分型的新標準。Q-M新分型根據其腹側、背側及側方宮旁組織的切除范圍分型。A型手術為最小根治手術，暴露但不游離輸尿管，于輸尿管與宮頸之間切除側方宮旁組織，其范圍介于筋膜外子宮切除與B型手術之間。B型手術在輸尿管水平切除側方宮旁組織，膀胱宮頸韌帶及骶韌帶只做部分切除，根據是否切除宮旁淋巴結，B型手術可分為B1型和B2型（切除宮旁淋巴結）。C型手術為廣泛性子宮切除術，目前應用最為普遍。C型手術在髂內水平切除側方宮旁組織，腹側宮旁組織切除到膀胱水平，背側宮旁組織切除到直腸或骶骨水平。根據是否保留盆腔自主神經，C型分為C1型（保留盆腔自主神經）及C2型。D型手術為側盆擴大根治術，即要求宮旁組織切除至側盆壁。

膜解剖理論的臨床應用就是通過手術技巧識別、暴露膜解剖平面，進入正確的膜平面進行分離，保證胚源單位系膜的完整性，避免醫源性癌細胞擴散，并根據手術切除范圍進行分離和切除。故膜解剖平面的辨識尤為重要，其主要有2種表現形式：①筋膜間隙，又稱“神圣平面”，為臟器系膜界面之間潛在可拓展的間隙，間隙內可見呈白色發絲連接狀態的疏松結締組織，故稱之為“天使的發絲”，此間隙的顯露需要足夠、適當的張力來建立；②融合筋膜，此處融合致密而堅韌，難以分離，膜解剖稱之為“膜橋”，常見于器官系膜與腹膜下筋膜融合交匯處，切開后即進入下方疏松的筋膜間隙，如傳統解剖學的膀胱子宮反折腹膜和直腸子宮反折腹膜[4，10]。

間隙解剖是膜解剖具體的顯現方式，器官與器官或周圍筋膜之間均有筋膜結構相連相隔[11]。

廣泛性子宮切除術即副中腎管胚源單位臟器的完整切除。副中腎管胚源單位與相鄰的泌尿生殖竇胚源單位、輸尿管芽胚源單位及后腸胚源單位之間的系膜形成的間隙，表現為副中腎管胚源單位腹側與泌尿胚源單位的系膜分化形成的膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙，以及與輸尿管芽胚源單位的系膜分化形成的陰道旁間隙；其在側方與泌尿生殖竇胚源單位的系膜形成了膀胱側間隙，與后腸胚源單位系膜形成了直腸側間隙；直腸側間隙又被輸尿管芽胚源單位系膜分為內側的岡林間隙和外側的拉氏間隙；其在后方與后腸胚源單位系膜形成了陰道直腸間隙，以上間隙均為融合筋膜間隙。因器官的血管、神經和淋巴管等均位于隔間系膜內，利用膜解剖技術游離上述乏血管的融合筋膜間隙，從組織胚胎學發育的角度出發，按照Q-M分型要求切除范圍足夠且組織學邊界完整的子宮，從而將腫瘤同源性原始胚胎組織一并完整切除。

4 機器人輔助腹腔鏡手術系統應用于宮頸癌手術的可行性

2018年10月31日，發表在新英格蘭醫學雜志上的美國安德森癌癥中心子宮頸癌腹腔鏡手術（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC）的實驗研究讓宮頸癌的微創手術治療陷入尷尬的境地[12-13]，由此引發了宮頸癌手術各方面、深層次的探討。雖然目前NCCN指南仍然推薦開腹作為子宮頸癌根治術的標準入路[14]，但國內專家基于中國國情和宮頸癌微創手術的真實世界研究得出的結果與LACC結論并不完全一致。因此，中國的專家共識[15]認為在嚴格遵循無瘤原則的基礎上，對FIGO分型為ⅠB1、局部腫瘤≤2 cm、無危險因素的患者適用腹腔鏡或機器人輔助系統的微創手術[16]，并強調在手術操作過程中應嚴格遵守無瘤原則并注意控制并發癥，當然由技術成熟的醫生擔任術者也尤為重要。而在膜解剖理念指導下，結合機器人手術系統的優勢，成熟的外科醫生可以使宮頸癌根治術達到最佳的預后效果。

5 膜解剖理念指導下機器人手術系統在宮頸癌手術中的優勢

膜解剖中融合筋膜間隙多少可見到發絲樣的疏松結締組織，而這種發絲結構需通過清晰放大的成像系統方可完美顯露，且具有水化的特點[10]，所以顯露發絲結構所指示的神圣平面需要高質量顯像系統的輔助，并盡量保持無血的視野。機器人手術系統突破了腹腔鏡技術的一些限制，大大提高了手術的精度和可行性。相較于傳統腹腔鏡手術，機器人手術系統操作更為精細、穩定、微創，術野更加清晰，且有助于減緩術者疲勞等[17]，這主要表現在以下幾點：①借助于機器人手術系統的智能化機械臂及3D成像系統，術者可視術野圖像與操控手柄在同一方向，眼手協調自然；其具有超越人手旋轉角度極限的靈活手腕系統，機械手體積小、靈活度高，能夠按比例縮小操作的動作幅度，且可自動濾除生理震動，大幅提高了手術精準度，降低了誤操作的風險。②高清3D顯像設備的應用使術野呈現出能夠放大10～15倍的高清3D圖像，從而保證術者清晰辨認膜平面解剖結構，辨識血管及淋巴管，進一步提升手術精準度，減少出血及副損傷。③術者以坐姿控制操控臺，無需穿手術衣長期站立于患旁，并可自行調整鏡頭，從而有效地降低術者因疲勞而出現差錯的概率。

6 膜解剖理念下宮頸癌手術要點

用膜解剖理念解釋，廣泛性子宮切除術可理解為副中腎管胚源單位內組織器官（子宮及輸卵管）的完整切除，包括陰道上段及骶前筋膜與膀胱固有筋膜之間的結締組織，同時也包括在該胚源單位邊緣的筋膜融合間隙內的部分盆腔自主神經叢及分支、子宮動脈主干或分支、子宮靜脈主干或屬支以及周圍脂肪組織等。間隙解剖是膜解剖的體現形式，切開膜橋后進入系膜與系膜床之間的融合間隙，拓展間隙，保持膜的完整性，解剖出泌尿生殖竇胚源單位、副中腎管胚源單位、后腸胚源單位及輸尿管芽胚源單位（如圖1～2），即在膜解剖理念下實施的手術。

打開輸尿管芽胚源單位與副中腎管胚源單位拉氏間隙、膀胱側間隙及岡林間隙（如圖3），分離子宮動脈及膀胱上動脈，子宮動脈為副中腎管胚源單位組織；髂血管內側離斷，膀胱上動脈為泌尿生殖竇胚源單位組織，游離并保留，可作為兩胚源單位隔間解剖標識。

利用“膜橋”分離副中腎管胚源單位與原腸胚源單位。因子宮直腸反折處為器官系膜與腹膜下筋膜融合交匯處融合致密而堅韌，故稱為“鄧氏筋膜”，其內部結構難以分離，容易發生膜解剖平面的混淆，故也可選擇分離直腸側方間隙（如圖4）；兩端對接，再分離直腸前方與子宮之間的“膜橋”，橫斷鄧氏筋膜前葉后，進而逐步拓展間隙至所需切除范圍水平（如圖5）。

打開泌尿生殖竇胚源單位與副中腎管胚源單位間的融合筋膜，同樣采用兩側向中間對接的方式（如圖6），可以利用膀胱上動脈等解剖標識更好地找到不同胚源單位間的融合筋膜，找對平面后，逐漸拓展間隙（如圖7）并充分打開膀胱宮頸陰道間隙，然后充分游離膀胱宮頸韌帶，可見走行于其內匯入子宮深靜脈的膀胱上靜脈（如圖8），緊貼膀胱固有筋膜切斷膀胱宮頸韌帶，充分游離輸尿管芽胚源單位并外推，注意來自子宮動脈的輸尿管滋養血管。在正確層面進行游離輸尿管芽胚源單位，對更好地保留膀胱血管下方背側的下腹下神經叢至關重要。因膀胱靜脈叢的變異及分支較多（如圖9），膜解剖下的間隙解剖法可以避免能量器械對膀胱血管叢的過度處理，能夠最大程度避免能量器械對盆腔自主神經（如圖10）功能的損傷。

7 展望

婦科手術特別是宮頸癌手術已經邁入亞微觀的膜解剖時代。機器人手術系統的應用、膜解剖理念的指導、手術范圍的規范化加之以技術嫻熟的醫生，四者結合能夠實現患者受益最大化。不同胚源單位之間 “庖丁解牛”式的間隙入路手術，可能會成為宮頸癌手術的主流術式。在膜解剖理念指導下，機器人輔助腹腔鏡下嚴格按Q-M分型要求的手術范圍精準實施手術，能夠實現組織胚源層面的器官廣泛切除，不僅能達到器官邊界的無瘤化，也能實現組織胚源性的無瘤，從而最大限度地加速圍手術期患者康復并減少并發病的發生。未來筆者將進一步探索降低手術難度的手術技巧，縮短術者的學習曲線，使手術更加的規范化和同質化，以期使更多的患者獲益。

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