經自然腔道機器人輔助單孔腹腔鏡治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變一例報道

孫大鵬　劉婧　陳捷　訾聃　陳幼瓊　喬芳芳　申兵　余航　黃帥　譚寒星

摘 要 本研究報道2022年1月貴州省人民醫院應用達芬奇Xi機器人系統輔助下經患者自然腔道治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）病變1例，手術方法采用經陰道自然腔道內鏡手術（Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，V-NOTES），同時完成全子宮切除+雙側附件切除術。手術進展順利，總手術時間為110min，術中出血量約30ml，術后6h通氣，手術無皮膚表面傷口，術后無需安置引流管，運用快速康復外科理念行日間手術管理，患者次日即可痊愈出院。

關鍵詞 手術機器人；單孔腹腔鏡手術；子宮全切術；手術體位；經陰道自然腔道內鏡手術

中圖分類號 R608 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0277-04

Single-port robot-assisted natural orifice transluminal endoscopic surgery in treating high-grade squamous intraepithelial lesion： a case report

SUN Dapeng LIU Jing CHEN Jie ZI Dan CHEN Youqiong QIAO Fangfang SHEN Bing YU Hang HUANG Shuai TAN Hanxing

（1. Operating Room， Guizhou Provincial Peoples Hospital， Guiyang 550001， China; 2.Department of Gynecology，

Guizhou Provincial Peoples Hospital， Guiyang 550001， China）

Abstract A case of cervical high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL） treated with single-port robot-assisted （Da Vinci Xi surgical system） natural orifice transluminal endoscopic surgery in Guizhou Peoples Hospital in January 2022 was reported in this paper. Total hysterectomy and bilateral adnexectomy were performed simultaneously with vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery （V-NOTES）. The surgery was completed smoothly with a total operative time of 110min and intraoperative blood loss of 30ml. Ventilation was performed 6h after surgery. No scars left after surgery. The surgery used no drainage tube after surgery. The patient was discharged next day under the concept of day-surgery.

Key words Surgical robot; Single-port laparoscopic surgery; Total hysterectomy; Surgical position; Vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery

目前，經陰道自然腔道內鏡手術（Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，V-NOTES）絕大多數應用于婦科良性病變的治療中，較常規多孔腹腔鏡和單孔腹腔鏡手術具有明顯安全性和可靠性，但因手術空間局限、手術視野暴露困難，手術操作常存在一定的難度，故不建議對入門難度高的復雜婦科手術進行此操作，因而未能得到廣泛普及。達芬奇手術機器人憑借其高清的裸眼放大3D立體術野、靈活的機械臂，以及360°多方位旋轉的腕關節器械，可以更加精準、快速地建立入路平臺，并合理利用手術空間，進而降低了手術操作的難度，同時減少了因操作不便引起的手術并發癥。本研究報道了機器人輔助V-NOTES入路全子宮+雙附件切除術，該術式術中并發癥發生率低，患者創傷更小，康復時間更短，手術無瘢痕（皮膚表面無瘢痕），具有臨床推廣價值[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，58歲，因2022年1月參加健康體檢時發現宮頸篩查指標異常，行宮頸活檢術后診斷為宮頸高級別鱗狀上皮內病變（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）CINⅢ級[3-4]。建議患者辦理入院手續，進行手術治療，切除病變組織并明確病變性質。患者既往有“風濕性心臟病”病史，曾在陸軍軍醫大學第二附屬醫院行心臟手術（二尖瓣置換術、迷宮手術、三尖瓣成形術），術后長期規律服用華法林鈉片抗凝治療，該患者凝血功能和心功能較差，故需在心外科、麻醉科、血液內科等多學科會診討論協助手術。完善術前常規檢查及術前準備后，在全身麻醉下行機器人輔助V-NOTES入路全子宮+雙附件切除術。

1.2 方法

考慮患者年齡偏大，合并癥復雜，應盡量縮短手術時間，減小創面，因此決定使用達芬奇機器人Xi系統輔助V-NOTES全子宮切除+雙附件切除術，運用人體的自然孔道進入腹腔到達目標組織并進行手術操作。此手術因不切破空腔臟器、手術時間短、術中出血量少、無需引流管而被優先選擇[5]。

1.2.1 體位及切口入路

術中使用多功能氣動腳架，患者取優化膀胱截石位（如圖1），將手術臺調整至頭低腳高位后常規消毒鋪巾，助手使用陰道拉鉤暴露術野，對宮頸周圍的陰道黏膜注射水墊后，將達芬奇機器人Xi系統從患者會陰處完成對接，連接3個8mm Trocar放置操作器械，3號臂為鏡頭孔用于連接鏡頭，2號臂與4號臂為操作孔用于連接有孔雙極鑷與單極手術彎剪。

1.2.2 建立手術操作平臺

使用達芬奇機器人Xi系統在無氣腹開放環境下緊貼宮頸環形切開陰道黏膜，連同宮頸筋膜向上推，直至打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，沿子宮頸橫向延伸前后切開3cm切口，經陰道置入達芬奇專業單孔腹腔鏡操作平臺康基Port（如圖2）；使用具有吸煙功能的恒壓系統（SurgiQuest）建立氣腹，連接達芬奇機器人Xi系統機械臂與手術器械，探查盆腔、腹腔、子宮、雙側附件；運用單極手術彎剪切斷宮旁組織，根據病情及患者要求（與患者術前溝通后確定）的手術方案行全子宮切除術+雙側附件切除術（如圖3）。經陰道取出標本（如圖4），生理鹽水沖洗盆腔，檢查創面無出血后，排凈CO2氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，創面切緣周圍注射羅哌卡因減輕術后疼痛，1-0快吸收免打結縫線（強生1B401）連續縫合陰道斷端。

2 結果

手術過程順利，總手術時間為110min（其中機器人對接用時10min，機器人操作時間100min）。患者生命體征平穩，術中出血量為30ml，整個手術視野干凈，無滲出液。采取“無引流管化”，對人體干擾少，患者術后4h疼痛感減輕，腸道功能恢復快，術后6h通氣，無術后并發癥發生，運用快速康復外科理念管理，行日間手術管理，患者次日順利出院。

3 討論

全子宮切除術是婦科領域最常見的手術方式，主要包括經腹子宮全切術、經陰道子宮全切術、單孔或多孔腹腔鏡輔助子宮全切術、機器人輔助子宮全切除術及經陰道自然腔道子宮全切術等[6]。V-NOTES作為一種新興技術，結合了常規陰道手術和單孔腹腔鏡的優勢。多項研究表明，V-NOTES入路子宮全切術與傳統腹腔鏡和經陰道子宮全切術相比，具有并發癥少、手術疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢，是一種安全、可行的針對婦科良性疾病的術式[7]。

在手術過程中，術者需對盆腔的解剖結構相對熟悉，而大多數婦科醫生有經陰道手術的經驗，并熟練掌握經陰道腹膜入路手術技巧，故V-NOTES越來越受到婦科醫生的歡迎[8]。但對于盆腔有嚴重粘連的患者，由于直腸損傷的風險較高，可能是V-NOTES手術的禁忌。對于陰道狹窄、腸管重度粘連和子宮下段巨大腫塊的患者，應選擇經腹腔鏡或開腹手術。因此，在術前進行仔細的盆檢并排除嚴重的盆腔粘連，對于手術的成功至關重要。當V-NOTES入路全子宮切除術失敗時，可將首選的V-NOTES手術轉換為常規腹腔鏡手術，但經陰道子宮全切術在更快恢復正常活動、縮短手術時間和降低尿路損傷發生率方面似乎優于腹腔鏡子宮全切術。本團隊認為，在可行經陰道子宮全切術的情況下，應考慮將V-NOTES手術作為首選。

進行婦科手術時存在的關鍵性技術難題包括：視野暴露困難、鏡下操作空間狹小、建立入路平臺易失敗、煙霧排放量大、縫合打結時存在三角缺失而導致的筷子效應等[9]。而通過達芬奇機器人Xi系統輔助單孔腹腔鏡下經陰道穹窿入路能有效減少周圍神經損傷，具有更加安全、高效、精準的優勢。該手術過程中，手術時間不到2h，術中出血僅30ml，術后行無管化管理，患者下床活動早，腸道功能恢復快，排氣時間早，創傷更小，并發癥發生率低，康復時間更短，手術無瘢痕。同時，本團隊對患者進行了加速康復外科的圍手術期管理，使患者圍手術期的不適感最小化，患者次日康復出院。

綜上所述，達芬奇機器人Xi系統輔助單孔腹腔鏡下經陰道穹窿入路行全子宮切除+雙側附件切除術具有安全性、可行性，該技術處于微創技術前沿[10]，具有臨床推廣價值。

參考文獻

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