顯微鏡下血運重建術治療年輕恒牙牙髓壞死患者的效果

張敏（北京市豐臺區婦幼保健院,北京 100070）

年輕恒牙是結構和形態尚未發育成熟的恒牙，在這一時期，牙齒的根管粗大，根管壁牙本質尚未形成完全，組織結構菲薄，容易因外傷、齲病引起牙外部結構受損，牙髓暴露于外界刺激，引發牙髓炎[1]。若治療不及時，會引起牙髓不可逆損傷，進展為牙髓壞死。牙髓壞死會導致牙齒變色，對患兒咀嚼功能、美觀、心理等造成影響。根尖誘導成形術是一種通過藥物、手術對根尖部牙髓組織進行保存，或讓硬組織沉積于根尖周圍的治療方式[2]。其在促進根尖成形、形成根尖屏障保護牙髓方面效果較好。但經過這種方式治療后，患牙內的血液循環受到影響，牙齒缺乏血液滋養，容易出現斷裂。牙髓血運重建術是能夠使患牙的牙根持續發育，形成與正常牙齒相似的牙根形態，保證牙齒正?？拐勰芰Φ闹委煼绞絒3]。本研究將Zumax手術顯微鏡下血運重建術用于年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療，旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年4月-2022年4月期間90例年輕恒牙牙髓壞死患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，兩組均為45例。對照組男21例（46.67%），女24例（53.33%）；病變部位：前牙28例（62.22%），前磨牙17例（37.78%）；年齡6-12歲，平均年齡（9.36±2.01）歲；病程2-5年，平均病程（3.41±0.35）年。觀察組男22例（48.89%），女23例（51.11%）；病變部位：前牙29例（64.44%），前磨牙16例（35.56%）；年齡6-12歲，平均年齡（9.96±1.98）歲；病程2-4年，平均病程（3.32±0.38）年。兩組患者上述性別、病變部位、年齡等一般資料對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合牙髓壞死診斷標準[4]；②患者及家屬知情同意，且經我院醫學倫理委員會審批；③患牙按照Nolla分期處于7、8或9期。排除標準：①根尖發育不完全者；②存在主要臟器嚴重病變者；③存在精神異常，依從性不佳，無法配合研究者；④對本研究所使用的藥物存在過敏者。

1.2 方法 兩組均在術前選擇上海卡瓦盛邦牙科醫療器械有限公司生產的錐形束計算機體層攝像設備（國械注準20183060334，型號：X-TREND）拍攝X線片，在橡皮障隔離下進行開洞并徹底清除根管內壞死組織。

對照組選擇根尖誘導成形術進行治療。消毒：使用1.5%NaClO、0.9%NaCl反復沖洗腔隙，將沖洗液吸凈，再將Ca(OH)2填充于根管處，于滲出癥狀消失前，每周對填充物進行1次更換。藥物誘導：將封堵物取出，清潔根管后，使用尼奧制藥工業株式會社生產的VITAPEX糊劑（國械注進：20173172065，規格：2g/支）填塞根管，使藥物充分與根尖、牙髓斷面進行接觸，以對根尖形成進行有效誘導。術后，在根端完全閉合之前，加強隨訪，3個月進行一次。

觀察組選擇牙髓血運重建術治療。消毒：使用1.5%NaClO對根管進行5min的沖洗，沖洗時不可對根尖進行加壓，與根尖距離至少3mm。再使用17%乙二胺四乙酸（EDTA）對根管進行緩慢地沖洗，時間仍為5min。吸凈管內沖洗液，從X線片上判斷牙根長度，由螺旋輸送器將消炎藥制成的糊劑（頭孢克洛∶甲硝唑∶環丙沙星=1∶1∶1）均勻導入根管。再用玻璃子水門?。ㄉ虾ａt療器械股份有限公司，國藥管械(準)字：20023630053）對窩洞進行封閉。于患者臨床癥狀完全消失（1-4周）后，在顯微鏡引導下對封閉質進行清理，再次使用1.5%NaClO和17%EDTA對根管進行沖洗消毒，再使用超聲震蕩對根管進行洗滌。選擇滅菌后的根管銼刺破根尖，讓流出的血液到達牙釉質與牙骨質界限下3mm。待血液凝固形成血凝塊之后，將礦化三氧化物聚合體（mineral trioxide aggregates，MTA）（登士柏，美國）覆蓋于血凝塊上方，再用濕棉球進行壓制，無不適后使用Z350XT納米流動樹脂（3M ESPE，國械注進20153172369，規格：1g/支）進行填充。完成后，再次拍攝X線片對填充情況進行評估。指導患者每3個月返院復查1次，隨訪6個月。

1.3 觀察指標和評價標準 ①臨床療效：術后3個月，對兩組患者的臨床療效進行評估。痊愈：未見松動、叩痛等臨床癥狀，X線下未見根尖陰影，牙根長度明顯延長，根管壁厚度明顯增加，根尖處于閉合狀態；有效：未見明顯臨床癥狀，X線下未見根尖陰影，根尖孔有所縮小，但閉合不完全，牙根長度、根管壁厚度改善不明顯。無效：臨床癥狀仍然存在，X線下仍見明顯根尖陰影，牙根未見發育、根尖孔大小無變化。②根管壁厚度和根管長度：術前、術后3個月，對兩組患兒X線下根管壁厚度、根管長度進行記錄。③牙骨樣沉積率：術后3個月、6個月對兩組患兒的牙骨樣沉積情況進行評估。選擇錐形束計算機體層攝像設備對新生的牙骨質樣物質、斷面牙本質的長度進行測量，得出牙骨樣沉積率。④不良反應：對隨訪期間兩組患兒出現的不良反應進行記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0分析數據，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組總有效率（84.44%）高于對照組（64.44%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組根管壁厚度、根管長度對比 術前，兩組患兒根管壁厚度、根管長度對比，無統計學差異（P＞0.05）；術后3個月，兩組患兒根管壁厚度均較術前增厚，且觀察組厚于對照組（P＜0.05）；兩組患兒根管長度均較術前延長，且觀察組長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組根管壁厚度、根管長度對比(±s,mm)

表2 兩組根管壁厚度、根管長度對比(±s,mm)

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別（n=45）根管壁厚度 根管長度術前 術后3個月 術前 術后3個月觀察組 2.04±0.14 15.34±0.36*對照組 2.01±0.13 2.34±0.24*14.34±0.34 14.77±0.26*t 1.053 6.519 0.406 8.610 P 0.295 ＜0.001 0.685 ＜0.001 2.07±0.14*14.31±0.36

2.3 兩組牙骨樣沉積率對比 術后3個月、術后6個月，觀察組患兒牙骨樣沉積率均較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙骨樣沉積率對比(±s,%)

表3 兩組牙骨樣沉積率對比(±s,%)

注：與本組術后3個月比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 術后3個月 術后6個月觀察組 65.34±10.26 80.43±11.32*對照組 54.34±10.36 65.14±11.38*t 5.061 6.390 P＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發癥對比 觀察組并發癥發生率（11.11%）低于對照組（31.11%）（P＜0.05），見表4。

3 討論

年輕恒牙的正常發育對兒童的牙齒排列和咬合建立有重要作用，恒牙發育出現異常不僅影響兒童的正常發音、交流，還會對其面部結構的協調性產生影響[5]。但年輕恒牙保護機制尚未完全建立，礦化程度低下。外傷、齲病、藥物刺激引起的牙周炎癥、牙髓炎均可引起牙髓壞死。牙髓壞死后，牙齒血液供應不足，牙根發育和牙本質的沉積處于停滯狀態，讓患牙根冠發育不同步，根管管壁菲薄，根尖口呈喇叭狀，牙齒脆性加大，牙折幾率增加。臨床上，常規治療牙髓壞死的方式為根尖誘導成形術治療，這是一種通過Ca(OH)2的封閉作用來誘導患牙根尖形成的治療方式[6]，術后需要多次換藥，病程長，且根管無法促進生理性根尖的形成和根管發育，無法對牙本質的增生產生作用。牙髓血運重建術是一種在20世紀初首次出現的針對年輕恒牙牙髓壞死的治療技術[7]。本研究將顯微鏡下血運重建術用于年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療中，以期達到提高臨床治療總有效率，促進根管壁、根管發育和增加牙骨樣沉積的效果。

本研究顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明顯微鏡下血運重建術能夠提高年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療有效率，且并發癥較少。其原因可能為牙髓干細胞的增殖分化需要根管內存在營養基質，且對環境的無菌要求較高，封閉不完全可引起細菌再次進入，誘發感染出現并發癥[8]。使用根尖誘導成形術無法為牙髓細胞提供生長發育所需營養物質，且需要多次對填充物進行更換，增加感染風險[9]。而使用血運重建術進行治療，以血凝塊作為牙根的營養基質，有效保證了其生長發育的需求[10]。且觀察組在根管消毒時使用了大量的抗感染藥物，盡可能保證了根管內環境的無菌狀態，使得術后感染、出現根尖周炎、牙齦腫脹疼痛等并發癥的情況有效減少。

牙髓活力的恢復、牙根的發育對年輕恒牙牙髓壞死的預后至關重要。牙齒缺乏血液滋養、牙骨樣沉積減少、牙根脆性增加，牙體抗折能力會隨之下降。本研究顯示，術后3個月，觀察組患兒根管壁厚度厚于對照組（P＜0.05）；觀察組患兒根管長度較對照組長（P＜0.05）；術后3個月、術后6個月，觀察組患兒牙骨樣沉積率均較對照組高（P＜0.05）。說明了血運重建術可以促進根管壁、根管發育，增加牙骨樣沉積。有研究表示，血凝塊有利于牙骨樣物質形成，促進管壁增厚和根尖孔的閉合[11]?？赡苁且驗檠\重建術在充分對壞死牙髓組織進行清除后，利于年輕恒牙根尖孔處靜脈網豐富、血液供應充足的特點，將該處血液作為參與牙髓組織再生、修復的干細胞生長發育的基質，可促使牙根得以繼續發育。

綜上所述，顯微鏡下血運重建術治療年輕恒牙牙髓壞死可以提高臨床治療總有效率，促進根管壁、根管發育，增加牙骨樣沉積，且并發癥較少。