冠心病患者心臟康復(fù)的中醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展

李惠芳,張璐（首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是冠狀動脈血流減少所致的心臟病，最常見的病因為動脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)包括心肌缺血、心絞痛等。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021概要》，我國目前約有冠心病患者1139萬人，且處于持續(xù)上升階段，給患者和社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。防治冠心病、保護(hù)心臟健康是社會重大需求。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)形式多樣，操作方便，近年來在冠心病患者心臟康復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用。本文通過檢索分析，總結(jié)近五年心臟康復(fù)中醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展，以期為心臟康復(fù)有效干預(yù)提供參考，提高患者生活質(zhì)量和中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用價值。

1 中藥康復(fù)

1.1 代茶飲 中藥康復(fù)中，代茶飲是最便捷的護(hù)理方法，且常用代茶飲中藥多為藥食同源品，如三七、陳皮、荷葉、黃芪、山楂、枸杞、藏紅花、五味子、玉米須等。三七發(fā)揮心臟保護(hù)作用，主要包括誘導(dǎo)心肌細(xì)胞自噬、參與miR194甲基化、抑制血小板聚集且不增加出血風(fēng)險等[2-3]。陳皮通過上調(diào)PPARγ，預(yù)防Ang-II誘導(dǎo)的心肌肥厚，減少心肌纖維化[4]。荷葉有效成分黃酮、蓮堿能夠促進(jìn)膽固醇代謝，調(diào)節(jié)鈣離子通量、腸道菌群和鐵死亡[5]。黃芪有效成分毛蕊異黃酮通過調(diào)節(jié)PI3K-AKT通路發(fā)揮抗炎、抗心肌纖維化作用，減輕心衰引起的病理改變[6]。黃芪甲苷IV通過IGF1R信號通路，升高ATP水平調(diào)節(jié)能量代謝，保護(hù)心臟微血管屏障[7]。山楂中豐富的原青花素能維持腸道屏障，調(diào)節(jié)NF-κB和AMPK通路，改善脂代謝紊亂[8]。枸杞能增加循環(huán)細(xì)胞因子水平，改善心肌收縮功能[9]；枸杞多糖下調(diào)miR-122表達(dá)，使心肌免受缺氧引起的損傷[10]。藏紅花有效成分通過調(diào)節(jié)calcineurin-NFAT3和CaMKII-HDAC4信號級聯(lián)，改善心肌細(xì)胞肥大[11]。五味子通過激活FXR/Fgf15通路，改善脂代謝紊亂，緩解心肌損傷[12]。玉米須活性成分能夠抗血管氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪代謝通路[13]。

1.2 足浴 “陰脈者，集于足下，而聚于足心”，通過刺激足底，改善血液循環(huán)，促進(jìn)代謝。可單獨使用，或與中/西藥、針灸同用。康復(fù)運動聯(lián)合足浴（黨參、黃芪、赤芍、紅花等）可調(diào)節(jié)慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者血漿BNP水平、改善心功能[14]。生脈養(yǎng)心湯聯(lián)合足浴（干姜、川芎、丹參片、桃仁等）治療氣陰兩虛型冠心病患者室性期前收縮，療效確切[15]。足浴時（人參、靈芝、桂枝、肉蓯蓉等）浸過足三里，可降低心-踝血管指數(shù)，改善動脈硬化程度[16]。陽虛血瘀型心衰患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用艾灸和足浴（制附子、桂枝、桃仁、赤芍等），可提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善運動耐量[17]。吳茱萸穴位貼敷+心包經(jīng)當(dāng)令時熏洗雙足（太子參、紅花、丹參、制草烏等）能有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)[18]。足浴（桂枝、紅花、赤芍、附子等）聯(lián)合耳穴壓豆（心俞、腎俞、脾俞）能明顯改善慢性充血性心力衰竭患者心功能和血液黏稠的狀態(tài)[19]。

2 針灸康復(fù)

針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)的特點，在心臟康復(fù)中有獨特優(yōu)勢。目前常用的護(hù)理方法包括穴位按摩、貼敷、撳針、注射、耳穴壓豆等。雖形式不同，但目的都是為了刺激腧穴，起到治療作用。

2.1 經(jīng)穴 內(nèi)關(guān)是冠心病選穴頻率最高的腧穴，主要通過抑制炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)過度活躍，減輕心梗引起的室性早搏，抑制心肌纖維化[20]。太沖、足三里通過調(diào)節(jié)AngII、ERK1/2通路，下調(diào)膠原蛋白表達(dá)，發(fā)揮心肌保護(hù)作用[21]。心俞穴通過調(diào)節(jié)TRP通道蛋白家族、RISK通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，改善心肌缺血，減輕心肌纖維化[22-23]。心包“代心受過，替心受邪”，膻中為手厥陰心包經(jīng)募穴，電針預(yù)處理膻中、內(nèi)關(guān)可改善心肌缺血家兔心臟收縮、舒張功能障礙[24]。內(nèi)關(guān)、心俞與膻中聯(lián)合應(yīng)用，能調(diào)控心梗大鼠細(xì)胞黏附分子和內(nèi)皮細(xì)胞功能因子表達(dá)，減少微栓子形成，預(yù)防血管痙攣[25]。厥陰俞為心包之背俞穴，一項光聲成像研究顯示，心肌缺血小鼠厥陰俞彎曲計數(shù)度量升高，表明微血管與組織交換物質(zhì)的效率升高，可能是穴位發(fā)生敏化的代償反應(yīng)[26]。關(guān)元能夠益心氣、溫心陽，與內(nèi)關(guān)、足三里聯(lián)合使用，明顯上調(diào)心肌細(xì)胞結(jié)蛋白和α輔肌動蛋白水平，穩(wěn)定細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，改善心功能[27]。“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，肝為心之母，足厥陰肝經(jīng)原穴太沖通過激活PI3K/Akt通路，發(fā)揮降壓效應(yīng)，改善心肌肥厚[28]。神門可抑制心肌酶過度釋放，減輕心肌組織損傷[29]。水火既濟，足少陰腎經(jīng)原穴太溪可抑制氧化應(yīng)激，調(diào)控中樞一氧化氮合成，影響血壓[30]。神闕能夠調(diào)節(jié)血脂，控制炎癥，減輕內(nèi)臟脂肪沉積[31]。豐隆通過抑制GFAP表達(dá)，促進(jìn)海馬CA1區(qū)神經(jīng)生長因子表達(dá)，減輕高脂血癥對腦血管的毒性作用[32]。

2.2 耳穴 “耳者，宗脈之所聚”，耳朵上相應(yīng)的部位對應(yīng)人體臟腑器官的反射區(qū)，具有診查和治療的雙重作用。使用針刺、放血、壓豆、磁療、按摩等方法，使耳穴產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以調(diào)和臟腑，促進(jìn)氣血運行。常用耳穴如心、肺、交感、腎上腺、氣管、咽喉、內(nèi)分泌等。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者耳穴會出現(xiàn)陽性反應(yīng)，表現(xiàn)為胸三角、心、耳中穴區(qū)血管、皮膚、形態(tài)、顏色、壓痛均有不同程度的變化，提示耳穴表面物理特征與慢性心衰密切相關(guān)[33]。西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合耳穴壓豆可提高慢性心衰患者療效，減輕炎癥因子對心肌的損害[34]。對冠心病心絞痛心血瘀阻型患者使用耳穴壓豆，可激活迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)交感/副交感神經(jīng)，減少心肌耗氧量，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[35]。有文獻(xiàn)報道，心衰患者耳穴貼壓，不僅能增加西藥治療效果，還可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)[36]。

3 其他康復(fù)方法

3.1 運動康復(fù) 運動是心臟康復(fù)“五大處方”的核心，安全的有氧運動能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌供血，提高機體攜氧能力，提高生活質(zhì)量。太極拳是一種低運動負(fù)荷卻能有效提高攝氧能力的運動，適合不能耐受高強度運動的患者，能增加外周動靜脈氧含量差[37]。PCI術(shù)后練習(xí)太極拳，可降低再狹窄風(fēng)險，其機制與抑制MAPK/ERK通路有關(guān)[38]；練習(xí)太極拳還可上調(diào)miR-17-92水平，減少不良心室重構(gòu)，調(diào)暢情志[39]。八段錦簡單易學(xué)、自然柔和，經(jīng)常練習(xí)能改善自主神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高迷走神經(jīng)調(diào)控能力，加強心功能[40]。一項蛋白質(zhì)組學(xué)研究顯示，急性心梗患者練習(xí)八段錦后，機體免疫、代謝途徑發(fā)生變化，細(xì)胞外基質(zhì)重組，左心室重構(gòu)減輕[41]。五禽戲是東漢名醫(yī)華佗所創(chuàng)的經(jīng)典健身功法，仿生導(dǎo)引，形神合一，五種功法各有側(cè)重，經(jīng)常練習(xí)可起到“除疾，兼利蹄足”的效果，對人體免疫系統(tǒng)、心功能、血脂、血糖均有調(diào)節(jié)作用。研究表明，五禽戲干預(yù)可有效改善中年男性代謝綜合征患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，降低心血管事件發(fā)生率[42]。其他基于中醫(yī)理論的運動，如易筋經(jīng)、經(jīng)絡(luò)操亦可明顯改善冠心病患者的心肺功能、助力機體康復(fù)[43-44]。

3.2 五音療法 《史記·樂書》云：“音樂者，動蕩血脈，通流精神而和正心也。”《靈樞·邪客》云：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。”五行音樂療法是基于中國傳統(tǒng)文化和中醫(yī)五行理論形成的一種特色護(hù)理療法，既可單獨使用，也常與其他方法相結(jié)合。ICU心臟術(shù)后患者針對不同證型，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上播放《中國傳統(tǒng)五行音樂》，可緩解患者負(fù)性情緒，促進(jìn)生命體征平穩(wěn)、心臟功能恢復(fù)[45]。穴位按摩聯(lián)合五音療法可緩解氣虛血瘀型慢性心衰患者軀體化障礙、焦慮感，效果優(yōu)于使用單一療法[46]。“動養(yǎng)形，靜養(yǎng)靈”，白天習(xí)練八段錦，晚上使用五音療法，一動一靜，寧心安神，可改善冠心病伴失眠患者的睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量[47]。研究表明，五音療法可能是通過音頻電流，促進(jìn)神經(jīng)、血管舒縮，治療雙心[48]。體外研究顯示，五行音樂能對細(xì)胞產(chǎn)生有益的生理效應(yīng)，包括增加ATP、谷胱甘肽水平，降低活性氧表達(dá)[49]。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是治療與護(hù)理的有機結(jié)合，具有標(biāo)本兼顧、療效確切、便于操作等優(yōu)勢，為冠心病患者心臟康復(fù)提供了多種選擇。總的來看，正確、堅持應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法可降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷、改善血管彈性和肌肉功能，促進(jìn)機體微循環(huán)恢復(fù)。全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）指出“要推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的重要作用……促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理進(jìn)一步向基層和家庭拓展，向老年護(hù)理、慢病護(hù)理領(lǐng)域延伸。”在國家的大力支持、推廣下，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)會有更廣闊的應(yīng)用前景，更顯著的成效，使更多的冠心病患者從中獲益。

但是，目前心臟康復(fù)中醫(yī)護(hù)理也存在一些問題，例如：①院外康復(fù)早期、家庭康復(fù)期患者自主選擇性強，護(hù)理方法不能被所有患者接受。②部分工作人員中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容掌握不全，操作不規(guī)范，缺乏質(zhì)量控制體系，不能為患者提供科學(xué)指導(dǎo)。③中藥外用法、運動康復(fù)、耳穴、五音療法等研究受限，機制研究較少；臨床研究病例數(shù)較少，觀察節(jié)點單一。針對這些問題，首先，患者出院后要延續(xù)護(hù)理，延伸到社區(qū)和家庭，面對不同背景的患者和家屬，根據(jù)實際情況，充分利用現(xiàn)代科技，尋找合適的溝通療法，進(jìn)行一對一健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。給予患者人文關(guān)懷，心理護(hù)理有助于患者接受中醫(yī)護(hù)理方法、提高依從性、擺脫不良情緒、降低不安全事件的發(fā)生率。其次，通過培訓(xùn)、考核、提高專業(yè)性，不做簡單的執(zhí)行者。制定相關(guān)制度，規(guī)范操作。臨證時靈活變通，選擇少而精的護(hù)理方法，起到1+1＞2的效果。最后，擴大病例數(shù)，增加觀察節(jié)點。融入現(xiàn)代前沿技術(shù)（人工智能、大數(shù)據(jù)、整合醫(yī)學(xué)、組學(xué)等），探索學(xué)科間的深度融合，跨學(xué)科、跨地域協(xié)作交流，使中醫(yī)護(hù)理研究向更高質(zhì)量發(fā)展。

給予患者科學(xué)、合理的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，使冠心病真正做到三分治療七分養(yǎng)，仍有很大空間值得探索發(fā)掘。心功能的恢復(fù)應(yīng)采用綜合康復(fù)手段，不能只專注于心，心主血脈，因此管腔狀態(tài)、血液黏稠度等方面也要考慮；患者軀體（睡眠、飲食、二便情況等）、行為能力、心理狀況、社會活動也要顧及；還要重視發(fā)病的誘因（情緒、活動、飲食、天氣等），這樣才能促進(jìn)心臟康復(fù)、控制疾病發(fā)展、減少并發(fā)癥，提高患者的幸福指數(shù)，為健康中國建設(shè)助力。