短暫性視網膜中央動脈阻塞的多模影像學特征分析

喬駿,韓金棟（.蘭州華廈眼科醫院,甘肅 蘭州 730000;2.天津醫科大學眼科醫院、眼視光學院、眼科研究所天津市視網膜功能與疾病重點實驗室 天津市眼科學與視覺科學國際聯合研究中心,天津 300384）

短暫性視網膜中央動脈阻塞（T-CRAO）是視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的一種亞型，約占15%-17%，預后相對較好[1-2]。本病多單眼發作，表現為不同程度的急性視力下降，眼底表現為后極部多發“棉絨斑”樣病灶。FFA顯示視網膜動脈充盈遲緩，而病灶處未見明顯無灌注區形成，提示“棉絨斑”樣病灶并非視網膜前小動脈閉塞導致的棉絨斑。目前該病的報道較少，關于該病的多模影像研究尚未見報道，尤其是OCTA表現。為了更好地理解T-CRAO的臨床表現及多模影像學特征，本研究回顧分析了一組病例，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用回顧性臨床研究分析，將2018年1月-2020年12月在天津醫科大學眼科醫院檢查并確診的T-CRAO患者8例（8只眼）納入本研究。其中，男性6例，女性2例，均為單眼發病。年齡38-78歲，平均年齡63.8歲。出現癥狀至就診時間為1-5d。均主訴急性視力下降。BCVA 0.05-0.1（不含）者4眼，0.1-0.3者4眼。既往有高血壓病史患者6例、2型糖尿病患者1例、冠心病患者1例。患者一般資料詳見表1。

表1 患者的一般資料

T-CRAO診斷標準[1-2]：眼底后極部可見多發“棉絨斑”樣病灶，FFA顯示視網膜中央動脈充盈遲緩，OCT顯示病灶處視網膜內層間斷性增厚，反射增強。納入標準：①1周內急性視力下降；②眼底后極部可見多發“棉絨斑”樣病灶，無典型櫻桃紅斑；③FFA顯示視網膜中央動脈充盈遲緩，可見充盈前鋒；④OCT顯示視網膜內層增厚，病灶處反射增強。排除標準：①嚴重屈光間質混濁影像眼底觀察；②反復檢查后仍然無法達到清晰且符合分析要求的多模影像資料。

1.2 方法 所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相（CFP）、熒光素血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查。OCTA（RTVue XR Avanti with AngioVue；Optovue Inc.，Fremont，CA，USA）檢查，掃描范圍為3mm×3mm，獲得清晰的視網膜血流信號。系統自動處理后提供視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）、外層視網膜血管叢及脈絡膜毛細血管層B-scan像，同時觀察黃斑區毛細血管拱環的形態及FAZ面積的變化。SCP定義為視網膜內界膜（ILM）至內叢狀層（IPL）之間的毛細血管，DCP定義為內核層（INL）至外叢狀層（OPL）之間的毛細血管[3]。患者確診后嚴格控制全身疾病，同時按照急性CRAO的治療原則[4]給予積極控制血壓、擴張血管、營養神經、吸氧、降低眼壓等治療。

2 結果

T-CRAO患者CFP檢查可見動脈較細，靜脈無擴張，后極部多發斑片狀“棉絨斑”樣病灶，黃斑區未見典型櫻桃紅斑（見圖1A）；FFA顯示視網膜動脈充盈遲緩，可見充盈前鋒（見圖1B），5秒左右可充盈完全，靜脈回流延遲（見圖1C）；“棉絨斑”樣病灶早期表現為低熒光，部分病灶隨時間逐漸充盈，部分病灶晚期仍表現為低熒光（見圖1D）。

圖1 T-CRAO患眼CFP及FFA檢查。CFP顯示后極部多發斑片狀“棉絨斑”樣病灶，黃斑區未見典型櫻桃紅斑（1A）；FFA 16秒時可見視網膜動脈充盈前鋒（1B），23秒時視網膜靜脈開始出現層流（1C），晚期部分“棉絨斑”樣病灶仍表現為低熒光（1D）

結構OCT檢查發現所有患眼B-scan像可見視網膜內層增厚，局部神經纖維層增厚明顯；病灶處反射增強，呈間斷性，尤其是INL反射增強呈“駝峰樣”改變（見圖2）。

圖2 T-CRAO患眼OCT檢查。結構OCT顯示視網膜內層增厚，反射呈間斷性增強，lNL呈“駝峰樣”改變；“棉絨斑”樣病灶處表現為局部視網膜神經纖維層增厚

OCTA檢查顯示所有患眼SCP、DCP血流密度降低，拱環形態破壞，黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積擴大（見圖3A、3C）；en-face掃描顯示SCP層面可見大小不等的斑片狀強反射病灶，與SCP丟失區域吻合；DCP層面可見融合成片的斑片狀強反射病灶，與DCP丟失區域吻合（見圖3B、3D）。

圖3 T-CRAO患眼OCTA檢查。SCP、DCP血流密度降低，拱環形態破壞，FAZ面積擴大（圖3A、3C）；en-face像顯示SCP層面可見多發孤立大小不等的斑片狀強反射病灶，DCP層面可見融合成片相對較大的斑片狀強反射病灶（圖3B、3D）

積極治療2周后復查，所有患者視力均有不同程度提高，BCVA 0.1-0.3者5眼，0.4-0.5者3眼。眼底檢查后極部多發棉絨斑樣病灶大部分消退（見圖4B）。OCTA顯示病灶處SCP、DCP血流密度部分恢復，拱環形態改善（見圖4E、4I）；en-face掃描顯示SCP、DCP層面斑片狀強反射病灶部分減少（見圖4F、4J）。

圖4 T-CRAO患眼治療前后CFP及OCTA檢查。治療前CFP顯示后極部多發斑片狀“棉絨斑”樣病灶（圖4A），治療后CFP顯示后極部斑片狀“棉絨斑”樣病灶大部分消退（圖4B）。治療前OCTA顯示SCP、DCP血流密度降低，拱環形態破壞，FAZ面積擴大（圖4C、4G），en-face像顯示SCP及DCP層面斑片狀強反射病灶（4D、4H）；治療后SCP、DCP血流密度部分恢復，拱環形態改善，FAZ面積縮小（圖4E、4l）；enface像顯示SCP及DCP層面斑片狀強反射病灶減少（4F、4J）

3 討論

CRAO是眼科較為常見的急癥，是造成患者急性視力下降的主要原因之一，其發病率約為1/100000，約占眼科門診患者的1/10000。CRAO可分為4種亞型[1-2]：永久性CRAO（P-CRAO）、T-CRAO、伴睫狀視網膜動脈的CRAO、動脈炎性CRAO。T-CRAO是CRAO的一個亞型，發病率相對較低，僅占所有CRAO的1/6左右。CRAO的危險因素包括高血壓、肥胖、既往腦卒中或短暫性腦缺血、冠心病、心率失常、心臟瓣膜病、吸煙、高血脂、糖尿病等，其中高血壓被認為是最常見的危險因素[5-6]。本組8例患者中6例伴有高血壓，說明高血壓也是T-CRAO患者最常見的獨立危險因素。T-CRAO發病機制目前尚不清楚，類似于短暫性腦缺血發作（TIA）。動物研究發現其可能機制是動脈粥樣硬化上的血小板釋放5-羥色胺引起短暫性視網膜中央動脈痙攣，導致視網膜組織短暫性缺血缺氧而導致的損害[7]。

FFA是診斷視網膜缺血性疾病的金標準，本組患者均表現為視網膜中央動脈充盈遲緩，可見充盈前鋒，符合視網膜中央動脈阻塞的診斷特征。本組患者FFA雖表現為視網膜中央動脈充盈遲緩，但視網膜動脈均于5秒左右充盈完全，此特點明顯區別于P-CRAO，說明T-CRAO患眼的缺血程度明顯輕于P-CRAO。T-CRAO患眼CFP檢查表現為后極部多發斑片狀“棉絨斑”樣病灶，結合FFA檢查發現病灶處并未發現無灌注區形成，表明該病灶并非視網膜前小動脈閉塞導致的棉絨斑，同時結合OCT表現考慮斑片狀“棉絨斑”樣病灶為視網膜短暫性缺血導致的局灶性視網膜神經纖維層水腫增厚。

FFA只能清晰顯示視網膜大血管及部分淺層的毛細血管，因此對應T-CRAO患眼FFA難以發現黃斑區視網膜中層及深層毛細血管的缺血。黃斑區視網膜毛細血管分為淺層、中層及深層，淺層位于神經纖維層，中層位于INL與IPL的交界面，深層位于INL與OPL及Helen纖維層的交界面。OCTA可以清晰地分層顯示黃斑區視網膜毛細血管，系統自動處理后提供視網膜SCP、DCP、外層視網膜血管叢及脈絡膜毛細血管層B-scan像。對于中層與深層毛細血管目前OCTA尚不能分辨，故將其合稱為DCP。T-CRAO本質為視網膜的缺血性損害，由于視網膜中央動脈短暫性痙攣導致淺層、中層及深層視網膜毛細血管均出現供血障礙。本研究使用OCTA觀察到病灶位置處視網膜淺層及深層毛細血管血流密度均降低，而DCP血管密度降低甚于SCP血管密度，進一步印證了該病的病理損害機制。T-CRAO在OCTA en-face像上表現為SCP及DCP層面斑片狀的強反射病灶，是該病較為特征性的影像學表現。SCP層面病灶表現為較為孤立清晰的強反射，而且與CFP中的棉絨斑樣病灶完全吻合；而在DCP層面病灶表現為片狀融合的強反射。以上特征性表現提示視網膜深層毛細血管層面組織對于缺血更為敏感，更容易發生缺血性損害。

T-CRAO患眼OCT表現為特征性的視網膜內層間斷性增厚、反射增強，而外層視網膜組織并未受累。急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）患眼OCT表現為INL處的強反射條帶[8]。急性黃斑區神經視網膜病變（AMN）患眼OCT表現為視網膜外核層的斑塊狀強反射，累及橢圓體帶和嵌合體帶[9]。特征性OCT表現有助于鑒別T-CRAO、PAMM及AMN。

研究發現，T-CRAO患者初始視力為數指或更差者，經治療后82%的患者視力改善，18%的患者視力穩定，未見視力惡化的患者[2]。本組病例按照急性CRAO的治療原則給予積極擴血管、營養神經等支持治療后，患眼視力有不同程度改善，OCTA檢查顯示SCP、DCP血流密度均較初診時明顯改善，說明T-CRAO相較于P-CRAO缺血程度相對較輕，經積極治療后缺血情況可以改善，預后相對較好。遺憾的是本組患者的依從性較差，筆者并沒有獲取到患者較長時間的隨訪資料，尤其是OCTA的檢查，無法確定患者SCP、DCP血流密度是否能夠完全恢復。

本研究側重于T-CRAO的形態學觀察，缺乏多焦ERG、微視野等功能性檢查，因此對于該疾病的功能性影響缺乏分析。同時，由于本組患者依從性較差，缺乏較長時間的隨訪資料。限于該病較低的發病率，本研究納入病例數較少，對于其臨床特征、疾病轉歸還需要積累更多的資料進行分析。