脛骨下段骨折手術切口愈合不良的影響因素分析

郜紅偉

【摘要】 目的：分析脛骨下段骨折手術切口愈合不良的影響因素。方法：選取2018年12月-2020年12月沈陽醫學院附屬二四二醫院收治的128例脛骨下段骨折并于骨科行手術治療的患者，依據術后手術切口愈合情況分為愈合良好組、愈合不良組，其中愈合良好組79例，愈合不良組49例。收集并記錄入組患者一般資料如性別、年齡、疾病史、飲酒史、吸煙史、肥胖情況、糖尿病等，記錄兩組患者手術時間、外傷至手術時間、術中出血量等。單因素篩查有統計學意義的指標行多因素logistic回歸分析。對回歸分析有統計學意義的指標采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。結果：兩組年齡、性別、術中出血量、飲酒史、外傷至手術時間、腦梗死病史、心力衰竭病史、手術方式情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術時間長于愈合良好組，差異均有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析結果顯示手術時間是患者手術切口愈合的影響因素（P<0.05）。患者手術時間對切口愈合不良判斷價值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截斷值為72.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數為0.351。結論：手術時間可作為預測患者脛骨下段骨折術后切口愈合不良的獨立影響因素，同時手術時間對預測患者切口愈合不良具有較好的特異性，但敏感度偏低，值得進行深入研究。

【關鍵詞】 脛骨下段骨折 切口 愈合不良

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of poor healing of surgical incision for distal tibial fracture. Method： A total of 128 patients with distal tibial fracture admitted to 242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from December 2018 to December 2020 who underwent orthopedic surgery were selected， they were divided into good healing group and poor healing group according to postoperative surgical incision healing， of which 79 cases were in good healing group and 49 cases were in poor healing group. General data of enrolled patients， such as gender， age， disease history， drinking history， smoking history， obesity， diabetes， etc.， were collected and recorded. Operation time， trauma to operation time， intraoperative blood loss and so on were recorded in the two groups. Multivariate logistic regression analysis was performed for significant indicators of univariate screening. Receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the indicators meaningful to regression analysis. Result： There were no significant differences in age， gender， intraoperative blood loss， drinking history， time from trauma to operation， history of cerebral infarction， history of heart failure， and surgical methods between the two groups （P>0.05）. The proportions of smoking， obesity and diabetes in the poor healing group were higher than those in the good healing group， and the operation time was longer than that in the good healing group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that the time of operation was the influencing factor of wound healing （P<0.05）. The area under ROC curve， the optimal cutoff value， sensitivity， specificity and Yoden index were 0.644， 72.705 min， 0.490， 0.861 and 0.351 respectively. Conclusion： The operation time can be used as an independent influencing factor to predict the poor wound healing of patients with lower tibial fracture after operation. At the same time， the operation time has good specificity to predict the poor wound healing of patients， but its sensitivity is low， and it is worth further study.

[Key words] Distal tibia fracture Incision Poor healing

First-author's address： 242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110034， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.021

由于脛骨生理解剖位置位于人體較低部位[1]，且需要承載人體重量，因此當機體遭受車禍、墜落、碰撞等后該部位極易發生骨折[2]。對于高能量、創傷性骨折，最好的治療方式即為手術治療，但相對于保守治療，手術治療的術后并發癥相對較多，尤其以切口愈合不良最為常見[3]。術后切口愈合不良，不但拖延病情、增加患者痛苦，如若控制不佳，易引發敗血癥等情況[4-5]，給患者及其家庭帶來了極大的負擔。由此可見，對于降低術后切口愈合不良的發生率尤為重要，故需對誘發切口愈合不良的影響因素加以分析探究。本文通過對沈陽醫學院附屬二四二醫院骨科脛骨下段骨折手術后發生切口愈合不良的相關影響因素予以分析，為降低術后切口愈合不良發生率、減少術后并發癥提供合理的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月-2020年12月本院收治的128例脛骨下段骨折并于骨科行手術治療患者的臨床資料。（1）納入標準：①單側閉合骨折，骨折線超過踝關節面5 cm，經CT等檢查提示為閉合性脛骨下段骨折；②骨折部位皮膚良好，無破潰，未出現神經或血管損傷；③患者骨折前下肢各關節活動度均良好，骨折新鮮；④年齡20～75歲。（2）排除標準：①患肢患有筋膜間室綜合征；②骨密度T值小于-2.5；③患肢關節面受累或Pilon骨折（累及脛距關節面的脛骨遠端骨折）；④患者已接受過類似手術治療。男66例，女62例，年齡20～75歲，交通事故致傷70例，摔傷34例，墜落傷12例，重物砸傷8例，其他4例。以術后2周為觀察期，并依據術后手術切口愈合情況分為愈合良好組、愈合不良組，其中愈合良好組79例，愈合不良組49例。手術切口愈合不良標準：符合美國疾控中心對該病的描述，發生持續的切口滲液、可見化膿性腫脹、切口裂開、切口微生物培養（+）或需要外科途徑去除內固定物等出現切口或內固定周圍的淺部及深部感染[6]。本研究經過本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 根據患者病情需要，對128例患者采用切開復位動力加壓鋼板內固定、閉合復位帶交鎖螺釘內固定及復位微創經皮鎖定加壓鋼板內固定三種方法治療。

1.3 觀察指標及評價標準 由護理人員收集并記錄入組患者的一般資料，包括性別（男、女）、年齡、疾病史（腦梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史）、吸煙史（平均每天10支煙以上且連續10年以上）、飲酒史（飲酒史5年以上，男性乙醇攝入量>40 g/d，女性乙醇攝入量>20 g/d）、肥胖情況[身高、體重、計算體重指數（BMI），其中以BMI≥28 kg/m2為肥胖]等。記錄兩組患者手術時間、外傷至手術時間、術中出血量、手術方式。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；對單因素分析后的有統計學意義的指標行多因素logistic回歸分析影響患者切口愈合的因素；對切口愈合的預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 兩組年齡、性別、術中出血量、飲酒史、外傷至手術時間、腦梗死病史、心力衰竭病史、手術方式情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術時間長于愈合良好組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 脛骨下段骨折手術患者切口愈合的影響因素分析 將上述比較差異有統計學意義的肥胖、吸煙史、糖尿病病史及手術時間行多因素logistic回歸分析，賦值情況：肥胖賦值1，否為0；長期吸煙賦值1，否為0；有糖尿病病史賦值1，否為0；愈合良好賦值1，愈合不良賦值0。結果顯示手術時間是患者手術切口愈合的影響因素（P<0.05），見表2。

2.3 手術時間對脛骨下段骨折手術患者切口愈合不良的判斷價值 患者手術時間對切口愈合不良判斷價值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截斷值為72.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數為0.351。見圖1。

3 討論

手術切口不愈合是常見的骨科術后并發癥之一，病情較輕可使手術切口愈合時間較長、愈合后瘢痕較大、住院周期長等[7-8]；病情嚴重可出現敗血癥、心腎功能衰竭等，如若感染控制不當則危及生命[9]。脛骨位于機體表淺處，骨質硬度較大，遭受外力撞擊后極易發生骨折。且脛骨所處皮下脂肪較少，周圍血運流暢，因此骨折后愈合時間較長[10-11]。然而脛骨下段骨折后嚴重影響機體運動，且脛骨下段距離踝關節較近[12]，骨折后通常伴有局部腫脹或軟組織挫傷，導致下肢回流速度減慢，不利于新鮮肉芽組織生長，細菌繁殖速度較快，因此脛骨下段骨折術后切口感染風險較高[13]。循證醫學表明手術切口愈合良好可加速患者疾病康復、減少住院時間、節省住院費用，而切口愈合不良如若不予及時控制，則易導致深層組織壞死[14]。本研究結果顯示，兩組年齡、性別、術中出血量、飲酒史、外傷至手術時間、腦梗死病史、心力衰竭病史情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術時間長于愈合良好組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

既往研究認為吸煙是影響術后切口愈合不良的因素[15]，這是由于煙草中所含的主要成分尼古丁能被肺組織吸收并伴隨血液至各組織器官，其危害可隨血液波及機體的每一個細胞。尼古丁具有促血小板凝集、促進斑塊形成、抑制微循環灌注等作用。尼古丁可提高交感神經興奮性從而加速外周兒茶酚胺分泌，加劇血管內皮細胞缺血、乏氧，增加血管收縮力，進而致使局部組織缺血[15]。不完全燃燒的香煙被吸入人體后會轉化為一氧化碳，一氧化碳經肺循環后可削弱血紅蛋白攜帶氧的能力，進而導致組織血氧水平減低，低血氧狀態非但不利于骨質修復，更容易使得紅細胞代償增多，血液黏稠度增加，加重組織缺氧。另一方面，血液中碳氧血紅蛋白含量增多可導致氧離子曲線左移，低氧灌流導致局部細胞處于乏氧狀態，延長膠原合成及術后切口的愈合時間。據相關調查顯示，二手煙吸入者所吸入的煙霧中一氧化碳、氨等含量要遠遠超過一手煙吸入者[16]，由此可見，被動吸煙亦會增加傷口感染的風險。

糖尿病為現代社會高發的代謝性疾病之一，糖尿病患者為術后切口愈合不良的高發人群。這是因為，糖尿病患者自身血糖水平較高，這種體內環境非但不能夠消滅細菌，反而更利于細菌繁殖、滋生，為切口愈合不良提供了有利的條件。糖尿病患者因長期控制飲食，且機體代謝功能異常[17]，營養無法很好地被機體吸收，患者多表現為低蛋白、貧血等狀態，機體免疫力低下，不利于切口愈合[18-19]。糖尿病患者多伴有血管或神經損傷，下肢循環較差，組織在低氧或低血容量的情況下生長速度較慢，加之神經損傷削弱了機體的自我修復能力，更不利于肉芽生長。

脛骨為支撐人體體重的重要部位，高BMI人群對該部位予以日積月累的加壓、損耗，使得本就脆弱的部位遭受外力時易發生骨折。體重過大的患者機體脂肪含量較多，提高術后脂肪液化的概率，皮下淤積的脂肪影響局部血運，且肥胖患者多同時伴有機體代謝異常，不利于傷口愈合[20-21]。與普通人相比，體重過大的患者脛骨周圍組織相對肥厚，術中需強固定、大切口，甚則會應用板拉鉤等輔助器材牽拉、擴大、分離組織，這些輔助器材的應用使得皮下組織因長時間遭受牽扯而缺血缺氧，更易導致術后切口愈合不良[22-24]。軟組織在手術中使用的鈍性分離、電刀等熱破壞作用下極易受損。術后患者需臥床休息，而脛骨切口處需遭受的局部壓力較大，下肢血流速度緩慢，延長了切口愈合時間。據相關研究顯示，若能于手術過程中適當切割患者多余脂肪，可大大縮短肥胖患者術后切口愈合時間，降低脂肪液化發生率[15]。

本研究顯示吸煙、糖尿病、BMI是影響術后切口愈合不良的因素，但不是獨立影響因素，一方面可能是由于本研究納入患者數量較少，未能體現大樣本數據的結果，另一方面以上三種影響因素之間可能存在共同影響術后切口愈合的關系，而不是各自獨立，在日后有待進一步研究。

手術時間與術后切口愈合時間通常呈正相關，這是由于長時間的手術暴露會增加細菌種植概率，長時間的手術對機體的消耗較高，大大降低機體免疫力，進而提高了術后切口愈合不良的發生率。復雜的骨折通常需要更多的軟組織分離、關節面復位等進而需要較長的手術時間予以修復，而這些都會導致切口愈合不良的發生。

將觀察指標中比較差異有統計學意義的吸煙史、肥胖、糖尿病病史及手術時間行多因素logistic回歸分析結果顯示肥胖、手術時間是患者手術切口愈合的影響因素（P<0.05），同時患者手術時間對切口愈合不良判斷價值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截斷值為72.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數為0.351，提示手術時間對預測患者切口愈合不良具有較好特異性，但敏感度偏低。

綜上所述，對于脛骨下段骨折術后患者而言，具有長期吸煙史、糖尿病病史、肥胖及手術時間延長均可提示術后切口愈合不良的風險增高，對疾病預后有較好的預測價值。手術時間可作為預測患者脛骨下段骨折術后切口愈合的因素，同時手術時間雖然敏感度一般，但對預測患者切口愈合不良具有較好的特異性。但同時應考慮到本研究是單中心、少樣本的初步研究，因此手術時間對脛骨下段骨折術后切口愈合不良的預測價值有待大樣本多中心的研究加以證實，以為骨折患者的臨床治療及試驗研究提供幫助。

參考文獻

[1]彭偉，黃迅悟，徐洪偉，等.3D打印解剖型鈦合金脛骨假體重建脛骨下段骨缺損的臨床療效[J].陸軍軍醫大學學報，2022，44（15）：1531-1537.

[2]葉志揚，黃丹蕾，王俊，等.半伸直位髓內釘合空心螺釘固定治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的療效研究[J].現代生物醫學進展，2022，22（13）：2509-2513.

[3]徐應堂.中醫辨證治療脛骨下段骨折不愈合的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（16）：102-104.

[4]張宏，張永先.脛骨骨折術后急性感染伴軟組織壞死1例[J].臨床骨科雜志，2022，25（2）：170.

[5]韓楠，劉星星，賀清明.老年患者脛骨平臺骨折術后切口感染危險因素的Meta分析[J].包頭醫學院學報，2022，38（1）：50-57，82.

[6] BERR?OS-TORRES S I，UMSCHEID C A，BRATZLER D W，et al.Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection[J].JAMA Surg，2017，152（8）：784-791.

[7]郭召鵬.脛骨近端骨折鋼板內固定術后深部感染的危險因素分析[J].航空航天醫學雜志，2021，32（12）：1447-1448.

[8]張凱，任耀，張帥良，等.脛骨遠端骨折切開復位內固定術后切口感染危險因素分析[J].中國燒傷創瘍雜志，2021，33（6）：421-424.

[9]褚茜茜，付曉峰.某院62例脛骨骨折患者術后切口感染分泌物中病原菌的分布特征及其耐藥性分析[J].抗感染藥學，2021，18（9）：1320-1322.

[10]王華勇，王平.兩種內固定治療脛骨下段骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2021，24（1）：128-130.

[11]龍雨，韋仁杰，覃炯.小切口輔助閉合復位與切開復位內固定治療脛骨下段骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2020，23（5）：743-746.

[12]謝國棟，盧陳勇，楊毅.補腎斷續湯輔助交鎖髓內釘固定治療脛骨下端骨折不愈合的臨床療效[J].內蒙古中醫藥，2022，41（4）：39-40.

[13]張娟.術前不同皮膚準備方式對脛骨近端骨折切口術后感染的影響[J].天津護理，2022，30（2）：207-210.

[14]韓帥，趙宇朋，周平輝，等.腰椎閉合性骨折術后切口愈合不良相關因素分析[J].中華全科醫學，2021，19（8）：1296-1299.

[15] GUNDTOFT P H.Prosthetic joint infection following total hip arthroplasty-incidence， mortality and validation of the diagnosis in the Danish hip arthroplasty register[J].Dan Med J，2017，64（9）：B5397-B5402.

[16]許俊勝，江淮，孫良業，等.脛骨平臺骨折術后切口愈合不良的影響因素[J].中國矯形外科雜志，2018，26（14）：1268-1273.

[17]劉亞波，白濤，龐軍，等.骨科手術患者切口感染發生情況及影響因素回顧性分析[J].解放軍預防醫學雜志，2017，35（7）：762-764.

[18]劉斌，甘維，王華富，等.腰椎后路融合內固定術后感染的多因素logistic回歸分析[J].臨床骨科雜志，2020，23（6）：788-791.

[19]宇洪浩，原泉，王歡.胸腰椎后路內固定術后早期切口感染的影響因素[J].中國醫科大學學報，2019，48（5）：406-409.

[21]馬俊平.綜合預防干預應用于老年髖部骨折患者效果分析[J].黑龍江中醫藥，2021，50（1）：86-87.

[21]李國威，黃漢，陳濤，等.骨科手術切口感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（1）：96-98.

[22]周孝聰，趙學凌，雷宇，等.胸腰椎后路內固定術后深部感染的研究進展[J/OL].中華老年骨科與康復電子雜志，2019，5（1）：54-57.https：//wenku.baidu.com/view/31a18fe0720abb68a98271fe910ef12d2af9a991？fr=xueshu&_wkts_=1679560469128.

[23] SCHWARTZ A V.Diabetes， bone and glucose-lowering agents： Clinical outcomes[J].Diabetologia，2017，60（7）：1170-1179.

[24]陸佳陵，高仕長.脛骨平臺骨折術后切口愈合不良的危險因素分析[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（A2）：36，42.https：//www.nstl.gov.cn/paper_detail.html？id=15b201e75ac0d36ab5de58c547312e6c.

（收稿日期：2022-11-15） （本文編輯：張明瀾）