不同監測方式在老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后的應用價值

孫曉峰 張立 錢曉波 季東凱 李建 倪海波 劉誠林

【摘要】 目的：考察不同監測方式在老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后的應用價值。方法：選取2020年1月-2022年6月張家港市第一人民醫院神經外科收治的擬行去骨瓣減壓術的老年重型顱腦損傷患者60例作為研究對象。所有患者在去骨瓣減壓術后均采用床旁超聲和顱腦CT進行檢查。比較兩種監測方式對血腫情況、側腦室寬度、中線移位、出血量及遲發癥狀的檢出情況。結果：床旁超聲法和顱腦CT法檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。床旁超聲法和顱腦CT法檢出的側腦室寬度絕對值、中線移位和出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。相比于床旁超聲法，顱腦CT法遲發癥狀總檢出率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：床旁超聲和顱腦CT在經去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的監測中均有較高的臨床價值。床旁超聲可行動態監測，具有無創性，相對更為便捷，顱內CT對術后遲發癥狀的檢出相對更高，臨床可依據患者具體情況選擇更為適宜的監測方式。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷 去骨瓣減壓術 顱腦CT 床旁超聲

[Abstract] Objective： To investigate the application value of different monitoring methods in elderly patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy. Method： A total of 60 elderly patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of Neurosurgery， Zhangjiagang First People's Hospital from January 2020 to June 2022 and were planning to undergo decompressive craniectomy were selected as the research subjects. All patients were examined with bedside ultrasound and cerebral CT after decompressive craniectomy. The detection of hematoma， lateral ventricle width， midline shift， bleeding volume and delayed symptoms by the two monitoring methods were compared. Result： There were no significant differences in the upper and lower diameter， anterior and posterior diameter and left and right diameter of hematoma detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. There were no significant differences in the absolute value of lateral ventricular width， midline shift and bleeding volume detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. Compared with the bedside ultrasound method， the total detection rate of delayed symptoms with cerebral CT method was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both bedside ultrasound and brain CT have high clinical value in elderly patients with severe craniocerebral injury treated by decompressive craniectomy. Bedside ultrasound is feasible for dynamic monitor， and is non-invasive， relatively more convenient. Intracranial CT has a higher detection rate of delayed symptoms after operation， so a more suitable monitoring method can be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury Decompressive craniectomy Intracranial CT Bedside ultrasound

First-author's address： Zhangjiagang First People's Hospital， Jiangsu Province， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.037

顱腦損傷多因外部暴力擊打所致，患者出現二次昏迷或昏迷12 h以上即為重型顱腦損傷，患者臨床多表現為嘔吐、頭痛、肢體癱瘓、意識障礙等腦神經損傷癥狀[1]。去骨瓣減壓術為臨床治療重型顱腦損傷的重要手段，可有效緩解顱內壓升高[2]。顱腦CT是臨床監測機體顱腦損傷的重要影像學手段，能夠客觀地反映疾病的進展情況。床旁超聲近年來廣泛應用于各種重癥疾病，且不受時間、地點的限制，便于為危重患者及時檢查[3-4]。本研究主要考察床旁超聲和顱腦CT兩種監測方式在老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年6月張家港市第一人民醫院收治的擬行去骨瓣減壓術治療的老年重型顱腦損傷患者60例作為研究對象進行前瞻性研究。（1）納入標準：①符合臨床重型顱腦損傷的標準[5]；②術前格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分≤8分；③昏迷時間>12 h；④符合去骨瓣減壓術的手術指征[6]；⑤年齡>60歲。（2）排除標準：①大面積腦死亡；②心臟等重要臟器功能衰竭；③合并腦血管、腦腫瘤疾病；④頭部皮膚感染、顱內感染；⑤先天性顱腦神經損傷。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。患者家屬知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全部患者均行去骨瓣減壓術。打孔位置分別位于顴弓上顳窩部、內側眉弓2 cm處、額骨顴突、顳骨鱗部和頂骨顴線，然后于血腫較大部位或顳骨底部處切開1 cm切口，沿導管釋放硬膜下血性液狀物，最后徹底清除顱內損傷壞死腦組織和血腫，減壓縫合。

1.2.2 床旁超聲 術后1 d行床旁超聲。選擇全數字多功能床旁超聲儀（美國索諾聲有限公司，型號：180PLUS）進行檢查，患者均取仰臥位，將探頭置于患者的骨窗表面，對于骨窗較大的患者，應選用2～5 MHz的腹部凸陣探頭，對于骨窗較小的患者，應選用1～5 MHz的心臟相控陣探頭。選取冠狀線位、矢狀線位和水平線位等多點位進行掃描，記錄腦部中線的位置，嚴密觀察血腫腔內的血流信號，記錄病灶的位置、大小和形態等信息，并觀察側腦室狹窄程度，腦室的形態和位置及顱內組織的受損情況。

1.2.3 顱腦CT 患者完成床旁超聲后，行顱腦CT檢查。選取CT掃描儀（美國飛利浦公司64層Brilliance）進行檢查，患者取仰臥位，指導患者將頭部平放于CT掃描儀的枕托上面，雙眼自然閉合，取正中位，對顱腦部1 mm厚度容積下進行掃描，獲取原始影像圖像，經后期軟件處理，計算出血量、顱腦血腫大小和側腦室寬度等。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）記錄兩種方法對血腫大小的檢出情況，包括血腫上下徑、前后徑和左右徑。（2）記錄兩種方法測出的側腦室寬度絕對值、中線移位和出血量。（3）比較兩種方法對重型顱腦損傷患者遲發癥狀（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫和腦梗死）檢出情況。

1.4 統計學處理 采取SPSS 20.0版統計學軟件對所有臨床數據進行統計分析。計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）的形式表示，采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 年齡61～76歲，平均（68.83±5.14）歲；男34例，女26例；受傷原因：鈍器擊打7例，高處墜落14例，交通事故35例，其他4例；術前GCS評分3～7分，平均（5.28±0.57）分；受傷至入院時間31～187 min，平均（88.34±12.90）min；入院時平均心率（92.48±19.30）次/min，平均舒張壓（65.82±4.29）mmHg，平均收縮壓（97.12±13.86）mmHg；合并高血壓42例，糖尿病21例，高脂血癥28例。

2.2 兩種監測方式血腫檢出情況比較 床旁超聲法和顱腦CT法檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩種監測方式腦室寬度絕對值、中線移位和出血量檢出情況比較 床旁超聲法和顱腦CT法檢出的側腦室寬度絕對值、中線移位和出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩種監測方式遲發癥狀檢出情況比較 相比于床旁超聲法，顱腦CT法遲發癥狀檢出率較高，差異有統計學意義（字2=4.805，P=0.028），見表3。

3 討論

重型顱腦損傷多是交通事故、高處墜落、擊打等外力造成的損傷性病變，患者常合并擴張性血腫、腦組織挫傷和彌漫性腦水腫等，導致患者出現顱內壓升高，腦血流量和腦灌注壓降低[7-9]。去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的重要手段之一，能夠有效去除顱腦內壞死組織和血腫，解除腦疝，還可緩解腦挫傷、腦水腫等可引起顱內壓升高的病生理癥狀[10-11]。

顱腦CT是神經外科各類腦部疾病檢查的影像學基礎手段，是臨床診斷顱腦損傷的金標準[12]。顱腦CT可根據獲取的影像圖像判斷出腦室寬度、顱內中線位置偏移程度、血腫部位等顱內組織形態變化，臨床應用效果較好[13-14]。床旁超聲具有操作安全、簡單易行、無放射性、費用低廉及攜帶方便等特點，無須搬動患者即可實時動態的監測患者的病情變化[15]。本文結果顯示床旁超聲法和顱腦CT法在老年重型顱腦損傷患者中檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。蔡俊紅等[16]研究也證實顱腦CT與床旁超聲在經去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者監測中均有一定的優勢，但在血腫上下徑、前后徑和左右徑上相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后，患者局部顱骨被去除，為床旁超聲監測提供了檢查窗。床旁超聲能夠清晰地顯示出顱內病變和結構等，在臨床多種疾病的監測中均發揮重要作用[17-18]。本研究還證實床旁超聲法和顱腦CT法在老年重型顱腦損傷患者的側腦室寬度絕對值、中線移位和出血量檢出上相比，差異均無統計學意義（P>0.05），提示這兩種監測方式在經去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的病情診斷上均具有較好的臨床價值。朱春華等[19]納入62例經去骨瓣減壓術及開顱血腫清除的重型顱腦損傷患者，給予患者床旁超聲實時檢查，結果顯示床旁超聲實時檢查視神經鞘寬度監測顱內壓可有效縮短脫水劑的使用時間，減少脫水劑的用量，降低并發癥發生情況。徐萬忠等[20]研究發現超聲可監測老年重癥顱腦損傷患者的顱腦血流變化情況，有助于及早發現患者的病變情況。本文結果顯示，相比于顱腦CT法，床旁超聲法對老年重型顱腦損傷患者硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫和腦梗死遲發癥狀總檢出率較低，差異有統計學意義（P<0.05），提示顱腦CT的臨床檢出率相對更高，不過，床旁超聲監測方法可重復、便捷，更為適合于基層醫院。向靜靜[21]研究也證實顱腦CT對重癥顱腦損傷的總檢出率高于床旁超聲。

綜上所述，床旁超聲和顱腦CT在經去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的監測中均有較高的臨床價值，床旁超聲可行動態監測，具有無創性，相對更為便捷，顱內CT對術后遲發癥狀的檢出相對更高，臨床可依據患者具體情況選擇更為適宜的監測方式。

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（收稿日期：2022-11-23）（本文編輯：陳韻）