踝關節骨折術后康復的中醫藥治療

2023-06-26 03:53:43張爽劉建平宮玉鎖

中國醫學創新 2023年15期

張爽劉建平宮玉鎖

【摘要】隨著臨床醫學對踝關節骨折術后伴隨癥狀的不斷研究，加之對中醫藥的不斷挖掘與臨床應用驗證，發現中醫藥在踝關節骨折術后康復的治療上效果頗佳。為探究踝關節骨折術后康復的中醫藥治療進展，本文將從踝關節骨折術后的中醫病因病機、中醫治療原則及中醫藥康復治療方法三方面進行詳細闡述，希望能為踝關節骨折術后中醫藥康復治療提供更廣闊的空間思考。

【關鍵詞】踝關節骨折術后康復中醫藥治療

[Abstract] With the continuous research of clinical medicine on the postoperative symptoms of ankle fracture， combined with the continuous excavation and clinical application verification of traditional Chinese medicine， it is found that traditional Chinese medicine has a good effect in the treatment of postoperative rehabilitation of ankle fracture. In order to explore the progress of traditional Chinese medicine treatment of postoperative rehabilitation of ankle fracture， this paper will elaborate from three aspects： traditional Chinese medicine etiology and pathogenesis， traditional Chinese medicine treatment principles and traditional Chinese medicine rehabilitation treatment methods of postoperative ankle fracture， hoping to provide a broader space for traditional Chinese medicine rehabilitation treatment of ankle fracture.

[Key words] Ankle fracture Postoperative rehabilitation Traditional Chinese medicine treatment

First-author's address： Gansu Provincial Hospital of TCM， Lanzhou 730050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.042

踝關節骨折是臨床上常見的骨折，發生率在關節內骨折中居于前列[1]。踝關節骨折的治療目前分為手術治療和保守治療，對于復雜、損傷嚴重的踝關節骨折，臨床上多以手術治療為主，手術過程中能夠盡可能的復位踝關節關節面、對韌帶修復進行更精準的把控，手術的成功與否、精細與否將在很大程度上決定患者術后康復進展的上限，并間接影響患者對于術后生活質量的預期[2]。基于踝關節解剖及踝關節骨折致傷機制的復雜性，踝關節骨折后期不可避免地會出現相關術后伴隨癥狀，例如：踝關節骨折不愈合、延遲愈合、關節僵直、骨折術后創傷性關節炎、下肢的深靜脈血栓及術后疼痛等[3]。在踝關節骨折的損傷基礎上，加上手術中術者對骨折斷端周圍軟組織的切割、剝離及對骨折兩端的復位牽拉，一定程度上損傷了周圍的神經和血管，破壞了踝關節周圍的韌帶、關節囊及其他軟組織，因此術后踝關節骨折端局部常常出現腫痛和瘀斑，并對踝關節的后續功能康復產生了影響。

1 踝關節骨折術后狀態的中醫病因病機

祖國醫學對于踝關節骨折術后狀態無具體的術語描述，但基于踝關節骨折術后腫痛、屈伸不利等臨床癥狀，可以將踝關節骨折術后狀態歸于祖國醫學“痹癥”的范疇，更準確來說應該是“痛痹”的范疇。葉天士曾在《臨證指南》中詳細指出：“病久入絡，瘀塞經絡，與氣相搏，脈滿而痛”十二經脈主人之氣，而絡脈主人之血，久病則氣血耗散，氣不足則氣無力，氣無力則行血慢，終至血瘀，絡主血，病久血瘀最終累至絡脈，經絡俱塞，而氣欲之行，故脈滿而痛，中醫大家葉天士精妙闡述了中醫“不通則痛”的致病機制。踝關節骨折術后狀態也類似于此，本病病位在筋骨，其病因不外術前暴力外傷因素致傷筋骨，術中器械刮剝牽拉、骨折斷端復位等因素二次損傷筋骨，以致踝關節氣運行不暢、氣滯血瘀，最終表現為踝關節的腫痛、踝關節屈伸不利等臨床癥狀。

2 踝關節骨折術后狀態的中醫治療原則

關于踝關節骨折術后狀態，許多醫家認為此病機為“筋骨并傷、氣滯血瘀、經絡不暢”，中醫的治療原則應在活血化瘀、消腫止痛的基礎上注重續筋接骨。歷史上的中醫各大家在臨床實踐中對踝關節骨折的治療形成了比較統一的觀點，他們認為踝關節骨折損傷早期，筋骨同時受損，經絡亦遭受破壞，正所謂“離經之血，便為瘀血”，瘀血停滯于踝關節骨折端，氣的運行通道受損而致使氣的運行不暢，且氣本來能行血，氣的不暢間接導致血的不暢，最終導致氣血皆滯，加劇了經脈瘀阻的狀況，致使經絡無法通達，經絡不通、氣血不通的外在表現便是局部的疼痛。踝關節骨折患者在進行踝關節骨折切開復位內固定術后，完成了術中精確骨折復位的任務，但同時術中對于骨折斷端的處理：離斷軟組織、剝離骨膜及損傷韌帶，造成了新的創傷，而氣血瘀滯、經絡不通的狀態依然存在。氣的運行不暢，導致氣機阻滯，阻滯的氣機則更加無法促進血的通達，不能通達踝關節局部，不能潤澤遠端筋骨、皮膚、毛發，具體外在表現則為踝關節骨折術后踝部屈伸活動障礙、遠端腳趾靈活度及感覺變弱；而在內則影響局部氣機，局部的血脈閉塞、氣血不通進而影響到整個五臟六腑，失于濡養與調衡[4]。

近年來平樂正骨流派在針對踝關節骨折術后的中醫藥治療上，提出了其獨到的見解，平樂正骨流派堅持傳承中醫歷代正骨手法，博采眾長，汲取精華，創新出了以形神為核心的平衡正骨手法[5]，其理論認為外傷暴力作用于人體，氣血首當其沖，氣血不暢則為必然。平樂正骨流派強調踝關節骨折術后治療應該首先注重調暢氣血，讓踝部氣血不平衡狀態變為調和狀態[6]。平樂正骨流派認為氣血的調暢首先讓整個臟腑經脈能夠得到氣血的充養，提升正氣，反過來整個臟腑調暢的經脈能夠為踝關節骨折處輸送充足的氣血津液，從這個層面講調暢的氣血更有益于踝關節術后的修復[7]。另外，平樂正骨流派還依據骨折疾病的氣血調暢水平不同提出“破”“和”“補”骨折治療三法，注重理法方藥的靈活運用。平樂正骨流派強調踝關節骨折治療早期應以活血祛瘀為治療原則，輕的踝關節損傷或者扭傷主張和營行氣，重視氣血運行的通暢，經絡通道的暢通，以此為基礎促進踝關節骨折的術后康復治療，從而達到縮短康復治療時間的目的。踝關節骨折中后期，骨折斷端瘀血仍然存在，新骨亟待生長，氣血運行狀況較踝關節骨折術后前期通暢，但經絡仍有閉塞不通，氣血亦未完全恢復，此時不適合峻猛之藥，其用藥提倡以“和”為主。

3 踝關節骨折術后康復的中醫藥治療

3.1 外科洗劑促進踝關節骨折術后康復外科洗劑因其療效安全確切、操作簡便，近幾十年來在促進踝關節骨折術后康復領域得到越來越多的重視。外科洗劑由各種中藥熬制而成，根據治療目的靈活搭配不同藥性的中藥材，而促進踝關節骨折術后康復的外科洗劑，主要以有活血化瘀、消腫止痛藥性的中藥為主，治療時藥效配合熱水的溫熱通透作用可以有效地促進患處局部氣血運行，加速損傷修復。臨床研究表明，含有活血化瘀、消腫止痛功效中藥的外科洗劑，通過熏蒸熱敷作用于人體，可以有效促進局部血運，加速新陳代謝，促進炎性因子的吸收及血管的擴張，從而達到加快術后康復的作用[8]。黃思琦等[9]應用海桐皮湯加減熏洗劑，在促進踝關節骨折術后功能康復治療方面取得良好效果。程忠于[10]應用活血止痛熏洗劑聯合推拿按摩，在促進踝關節骨折術后功能康復治療方面同樣取得良好效果。于翱瑞[11]探究川芎行氣洗劑加上功能鍛煉，觀察其對踝關節骨折術后康復的療效，研究顯示川芎行氣洗劑加上功能鍛煉在一定程度上可以有效緩解踝關節骨折術后的疼痛，加快腫脹消失，縮短臨床愈合及骨性愈合時間，減輕機體炎性反應，促進踝關節功能恢復。薛長連等[12]研究發現，具有活血消腫作用的中藥洗劑能在一定程度上減弱血清中多種炎性介質的濃度，發揮抗炎的作用。

3.2 內服中藥緩解踝關節骨折術后早期疼痛、腫

脹隨著現代科學技術的發展，中醫藥治療在緩解踝關節骨折后疼痛及加速軟組織腫脹消退的作用機制得到更加充分論證，現代臨床研究表明口服具有活血化瘀、消腫定痛功效的中藥具有鎮痛抗炎、抗血小板聚集及利尿等作用。劉利平[13]在針對踝關節骨折術后早期治療上，應用中藥活血湯加上功能鍛煉，取得良好療效。陳錦釗等[14]在應用骨傷Ⅰ號方治療踝關節骨折術后伴隨癥狀上同樣取得不錯效果。院建生[15]在針對踝部早期損傷治療上，選擇身通逐瘀湯，療效頗佳。其方重用活血化瘀的中藥，現代藥理研究顯示活血化瘀的中藥具有鎮痛抗炎、抗血小板聚集及利尿等作用。其研究也同樣表明了身通逐瘀湯在改善早期軟組織損傷腫痛上療效頗佳[16]。劉凱等[17]將制川烏、伸筋草、木瓜、獨活、紅花等具有活血止痛、舒筋活絡藥性的中藥組方制成膠囊，將膠囊灌喂于造模完成的尾尖壓痛的白鼠，觀察白鼠灌胃前后痛閾值變化，結果發現該中藥膠囊可以提高小鼠的痛閾值。

3.3 中醫手法治療促進踝關節骨折康復中醫正骨手法治療由來已久，歷代醫家積累了豐富的臨床經驗，且中醫正骨手法流派眾多，各具特色。在踝關節骨折術后康復治療上，應用撥筋手法、舒筋正骨等傳統手法，對于治療筋傷方面具有突出優勢。寧興明等[18]在針對踝部Chopart骨折術后康復治療上，應用鄭氏推拿，取得良好療效。黃文澤等[19]應用中醫傳統手法在促進足踝關節骨折術后功能康復治療方面同樣取得不錯療效。楊宗宇等[20]在應用中藥熏洗加上按摩治療踝關節骨折術后伴隨癥狀上取得不錯效果，其研究顯示中藥熏洗加上按摩在緩解踝部術后早期疼痛、提高術后后期踝部整體運動功能方面具有不錯療效。

3.4 針灸治療踝關節損傷針灸作為中醫的重要特色療法，在調暢氣機、舒筋止痛等方面發揮獨特作用，同樣其在踝關節損傷上的治療上也有著突出療效。醫書《諸病源候論》將人體損傷的病機闡述為：跌撲、棍棒傷等外傷暴力直接損傷了筋脈；氣血無通道以走形，進而氣機逐漸阻滯，氣不能行血而使血逐漸瘀滯，最終形成局部的腫脹和疼痛。同時黃帝內經《靈樞》中把人體損傷的針灸治療方法闡述為“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會”。要想通過針刺進行經絡疏通，調和氣血，必須找到精準的特定穴位才能達到調和營衛之功效，進而疏通經絡，調和氣血，其內容詳細闡述了針灸的治療機制。此間接指導了針灸可以有效地促進踝關節損傷后的氣血調和，經絡的疏通，進而緩解腫痛，改善踝關節功能。李寶柱[21]在治療踝部損傷時應用針灸結合按摩治療取得良好效果。董偉[22]在針對急性踝部損傷上，應用溫針灸加上中藥外敷，同樣取得良好療效。丁遠臺等[23]在探討針灸加上內服中藥對踝部損傷的影響時，將臨床資料應用大數據分析，取得不錯進展，Meta研究顯示針灸加上內服中藥在改善踝部損傷治愈率及有效率方面具有良好療效。于俊海等[24]在針對急性踝部損傷治療上，應用針刺結合功能鍛煉，取得良好療效，其研究顯示針刺結合功能鍛煉在改善急性踝部損傷整體功能活動等方面具有良好療效。

3.5 中藥外敷治療踝關節損傷中藥外敷是中醫藥治療的重要手段，通過特殊處理的中藥貼敷或包覆于皮膚，通過將藥效滲透于皮下經脈而發揮治療作用的常用外治法，因其操作簡便、療效確切，在臨床上得到了越來越廣泛的應用，尤其在踝關節損傷方面。鄒光翼等[25]在探討踝關節骨折（骨折分型為旋后外旋）術后治療中，應用畬藥外敷加上功能鍛煉，療效頗佳，尤其在緩解術后早期腫痛癥狀及提升踝部術后整體功能活動等方面。樓紅侃等[26]在針對急性踝部損傷上，應用冷療加上中藥外敷，取得良好療效，研究數據分析顯示冷療加上中藥外敷在改善急性踝部損傷腫痛方面具有良好療效。張鵬等[27]在應用活血止痛散外敷治療運動員踝關節損傷時同樣取得滿意療效，其研究顯示運動員踝關節損傷治療中應用活血止痛散外敷方法后，可明顯提升治療效果，尤其表現在踝關節的活動度提升上。

3.6 踝關節骨折術后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的中醫治療 DVT是骨科手術最危險的術后并發癥之一，其與受傷的程度、手術方式及術后康復鍛煉情況有著極大的聯系。鑒于具有活血化瘀功效的藥方對于DVT有很好的預防作用，目前國內很多研究者希望采用現代醫學研究方法能夠探尋出中藥活血化瘀與改善血液循環之間的關系，使中醫藥在防治DVT方面能夠做出更多貢獻。楊濤等[28]在針對脛骨遠端爆裂性骨折（Pilon骨折）患者術后康復治療及對DVT的預防治療上，著重強調“筋骨并重”的治療原則，并用“筋骨并重”康復理論指導進行康復訓練，取得良好的臨床療效。譚通等[29]應用丹參川芎嗪聯合低分子肝素鈣預防下肢骨折術后DVT取得良好效果。邢秀峰等[30]在探討踝關節骨折并發DVT形成的危險因素時指出，高齡、高能量損傷、Pilon骨折及D-D水平升高均為導致下肢DVT發生率升高的影響因素。

3.7 踝關節骨折術后康復的中醫綜合治療中醫藥治療方法眾多，針對踝關節骨折術后康復的治療，中醫治療主要以中醫湯劑、中藥洗劑、中藥外敷、針灸、中醫手法及中醫功能鍛煉為主，每種治療方法各具特色，可單用，也可聯合應用，并取得較好療效。王桂林等[31]針對熏洗加上功能訓練對踝部術后康復的療效進行大數據分析，結果表明中藥熏洗聯合功能鍛煉組優于常規功能鍛煉組，其具體表現在踝關節骨折術后疼痛的改善、腫脹消退速度、踝關節屈伸活動度改善及AOFAS踝-后足評分等方面。王加裕等[32]應用針刺聯合自擬藥方在后踝術后康復治療中同樣取得良好療效。賈曉妮[33]在針對踝部術后并發癥（關節炎）的治療上，應用中藥口服、功能鍛煉加上中藥熏洗，取得不錯療效。研究數據分析顯示此種中醫聯合療法在改善踝部術后并發癥方面具有不錯效果。楊國錸[34]應用中藥熏洗配合踝關節功能鍛煉、林福萬[35]應用中藥熏洗配合推拿及翟佳麗等[36]應用中藥熏洗配合電針均在踝關節骨折術后康復的治療上取得良好療效。

4 小結與展望

踝關節骨折術后并發癥產生與否，一是由受傷暴力的性質和類型決定，二是由手術技術和術后康復手段決定。其中踝關節骨折術后并發癥包括術后的疼痛、腫脹、骨折不愈合、延遲愈合、下肢DVT及關節功能障礙等，而中醫藥恰好在治療和改善踝關節骨折術后腫痛、關節屈伸不利等方面具有獨特優勢，中醫藥針對踝關節骨折術后康復治療主要方法包括中醫湯劑、中藥洗劑、中藥外敷、針灸、中醫手法及中醫功能鍛煉等傳統方法，結合“內外合用，動靜結合，循序漸進”的中醫骨折術后康復治療理念，療效頗佳。

與此同時，在對踝關節骨折術后康復的中醫藥治療文獻進行梳理、分析時，不難發現目前該領域的研究還存在著如下問題：（1）踝關節骨折術后的康復治療偏重中藥的應用（內服外用），輕視術后功能鍛煉，早期循序漸進的功能鍛煉在加速術后腫脹的消退、避免踝部肌肉萎縮、防止關節粘連和僵硬及加速骨折康復等方面具有重要作用，古代醫家對于骨傷的康復治療很早就提出了“動靜結合”的康復理念，強調休養與適度的功能鍛煉相結合，今后的研究可以深入到與古代“五禽戲”“八段錦”及中醫健身操進行聯合探究，研究出一套適合踝關節骨折術后康復的中醫功能鍛煉組方；（2）踝關節骨折術后的方藥應用，缺乏骨傷疾病早、中、后的三期辨證用藥，三期同用一個方劑或兩期同用一個方劑，缺乏對骨傷疾病早、中、后的每期進行專門的研究。中醫的根本是辨證論治，而后理法方藥，今后的研究可以對骨傷疾病早、中、后的任何一期進行專門的研究，進行辨證后的深入研究，未來可充分應用AI技術、元宇宙技術，收入“四診”及其他信息數據后進行智能分析，驗證指導中醫辨證；（3）踝關節骨折術后康復的中醫藥研究，目前多為小樣本量研究，且多為臨床觀察研究，未充分應用現代醫學技術，深入到分子、細胞及基因層面進行機制研究，今后可充分應用國家中醫藥研究中心實驗室，依托高精尖設備、前沿科研理論及科研方法，深入分子、細胞及基因層面進行機制研究；（4）踝關節骨折術后康復的中醫藥研究，目前多局限于區域研究，缺乏多區域的聯合探討研究，缺乏高水平高質量國家層面上的大樣本量研究，缺乏研究數據信服力，治療方法難以推廣，今后可依托各區域中醫醫療中心，加強學術交流，在相關醫藥領域進行深入合作，其次可依托國內外文獻數據平臺及現代數據處理方法，開展Meta分析及網絡藥理學分析，同時加強中醫的社區推廣和科普宣傳。

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