監測血鈣、血清及中央區引流液甲狀旁腺激素對甲狀腺切除術后評估甲狀旁腺功能的臨床意義

王新昇 吳世樂 賀貝貝 彭喆 陳寶章

甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退一直是困擾甲狀腺外科醫生的難題,暫時性甲狀旁腺功能減退發生率達0.3%～86%,永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為0～13%[1]。中央區淋巴結清掃是甲狀旁腺損傷的重要因素之一[2]。雖然臨床上已使用的甲狀旁腺識別技術在不斷地改進,但是臨床上缺乏對甲狀腺術后甲狀旁腺功能是否恢復的預測觀察指標。我們對甲狀腺癌術后病人外周血鈣、血甲狀旁腺激素(PTH)、中央區引流液PTH變化進行觀察。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2021年1月因甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除加雙側中央區淋巴結清掃病人112例,術中及術后病理診斷均為雙側甲狀腺乳頭狀癌,其中男性18例,女性94例,年齡26～70歲,平均年齡(41±8.9)歲。根據術中甲狀旁腺原位保留0枚、1枚、2枚分為A0、A1和A2組,其中A0組21例,A1組35例, A2組56例。術中及術后病理證實為雙側和多灶性病人78例,單側腫瘤直徑>4 cm12例,單側腫瘤直徑1～4 cm合并對側結節22例,15例加行單側側頸部淋巴結清掃術,手術方式參考2012國內指南《甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診療指南》。納入標準:(1)術前血鈣、血PTH均正常,無鈣、磷代謝相關疾病;(2)符合甲狀腺手術指征,既往無甲狀腺或甲狀旁腺手術史,手術由同組醫師完成;(3)術前或術中病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

二、方法

1.手術方法:嚴格執行精細化背膜解剖法,盡可能的原位保留甲狀旁腺。上極處理應用“脫帽法”,保留甲狀腺上動脈后支,將甲狀腺分支血管在甲狀腺真背膜處結扎切斷,完整保留甲狀旁腺血管蒂,術畢放置引流管時再次確認甲狀旁腺無蒼白腫脹、無顏色暗紅為甲狀旁腺原位保留成功。術中應用納米炭及PTH試紙確定為甲狀旁腺,遵循“1+X”原則[3],如術中甲狀旁腺原位保留困難,摘下后經PTH試紙確定無誤后及時勻漿注射法移植于右側三角肌內。除15例加行單側側頸部淋巴結清掃術病人之外,均于雙側中央區放置引流管1根。術后所有病人均常規預防性補鈣(葡萄糖酸鈣10 ml∶1 g,20 ml靜脈注射,每天2次)。

2.觀察指標:所有病人術前及術后1～4天于清晨7～8時采外周靜脈血測定血鈣、血PTH值,引流液于手術當天至術后第1天清晨8時取負壓球內5 ml作為測試標本,余引流液排盡后以此類推每24小時取標本。如遇術后第5天引流液量仍>20 ml者,適當延長拔管時間。血鈣參考值為2.20～2.70 mmol/L,血鈣<2.20 mmol/L定義為低鈣血癥;PTH參考值為15～65 pg/ml,PTH<15 pg/ml為甲狀旁腺功能減退,引流液PTH值參照血PTH值。

三、統計學方法

結果

1.各組血鈣變化情況:三組病人術前血鈣水平比較無明顯差異(P>0.05),術后各組血鈣均不同程度較術前降低,以A0組降低最為明顯;隨著時間的推移,A1、A2組病人血鈣呈上升趨勢,而A0組無明顯變化(P>0.05);A1組在術后第4天血鈣水平與術前相比,差異無統計學意義(P>0.05);A2組在術后第3天血鈣水平與術前相比,差異無統計學意義(P>0.05);進一步兩兩分析各組術后血鈣變化,A0組與其他兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),A1、A2組比較差異無統計學意義(表1)。

表1 各組不同時間點血鈣水平比較(mmol/L)

2.血清PTH變化:三組病人術前血清PTH水平比較無明顯差異(P>0.05),術后各組血清PTH較術前均顯著下降,差異有統計學意義(P<0.05),A0組下降最為明顯,差異有統計學意義(P<0.05),隨著時間的推移,除A0組外,A1、A2組血清PTH水平呈上升趨勢,但術后4天內,上述兩組血清PTH均未上升至術前水平。進一步兩兩分析各組血清PTH變化,A0與其他兩組差異有統計學意義(P<0.05),A1、A2組差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組不同時間點血PTH水平比較(pg/ml)

3.引流液PTH變化:三組病人術后引流液PTH水平差異均有統計學意義(P<0.05),A2組均值最高,A1組次之,A0組最低;隨著時間的推移,A0組無明顯變化,A1、A2組病人引流液PTH水平總體呈下降趨勢,但A1、A2組術后前2日下降并不顯著(P1=0.934,P2=0.982),至術后第3日上述兩組下降明顯,且A1組較A2組下降更快(表3)。

表3 各組不同時間點引流液PTH水平比較(pg/ml)

討論

隨著甲狀腺癌罹患率的增長,甲狀腺手術數量亦隨之增長加,手術方式包括傳統開放手術,近幾年興起的經口腔前庭入路、胸乳入路、腋下入路等腔鏡腔鏡手術越來越普及,精細化背膜解剖技術及術中納米炭負顯影技術的應用降低了甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退的發生率[4]。甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退是困擾甲狀腺外科醫生的難題。為了減少術中甲狀旁腺的損傷,術中準確識別和原位保留最為關鍵,而術后怎樣判斷保留甲狀旁腺的活性又缺乏客觀依據[5-6],2018版《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南》指出,術后30分鐘至5天監測血清PTH水平有利于預測低鈣血癥及永久性甲狀旁腺功能低下的發生,通過監測中央區引流液中PTH的水平結合血清PTH水平可能更好地幫助預測手術后甲狀旁腺功能情況,但指南并沒有具體量化說明血清PTH水平和引流液PTH水平與保留甲狀旁腺活性的關系[7]。有研究表明,術后14～24小時血PTH水平對術后甲狀旁腺功能減退有較好的預測效果,但由于血PTH半衰期僅為5分鐘,且易受到未行手術側甲狀旁腺及自體移植甲狀旁腺、預防性補鈣、肝腎代謝的影響,導致血PTH變化規律不易掌握,無法動態評估原位保留甲狀旁腺的活性[8-9]。引流液PTH沒有經過體內肝腎代謝,可較好地反應原位保留甲狀旁腺的活性。本研究中,我們通過監測病人術前、術后血鈣水平、血PTH水平,術后1～4天引流液PTH水平,綜合判斷各項指標對評估甲狀旁腺活性的臨床意義。

本研究結果顯示,112例病人術后血鈣較術前均顯著下降,說明只要行甲狀腺全切手術,甲狀旁腺功能都會受影響。112例病人中,發生低鈣血癥23例,占總數的20.5%,其中A0組15例,占71.4%,A1組6例,占17.1%,A2組2例,占3.5%。以上結果表明,甲狀腺全切病人術后出現低鈣血癥的幾率與術中原位保留甲狀旁腺的數目呈負相關關系,說明原位保留甲狀旁腺的重要性。A0組病人術后血鈣降低最明顯,且在術后1～4天血鈣無明顯變化,經過補鈣等治療后所有病人低血鈣或低鈣血癥均得到糾正,均未出現永久性甲狀旁腺功能低下,術后隨診2個月,其中16例病人血鈣在術后2周內恢復正常水平,5例病人恢復較慢,但1個月后均恢復正常水平;A1、A2組術后血鈣呈逐漸上升趨勢,A1組術后第4天血鈣基本恢復正常,A2組術后第3天血鈣恢復正常。本研究還觀察到,A0組21例病人中,有9例病人術后血PTH<1.2pg/ml,且在術后1周內無明顯升高趨勢,但在1周后,A0組所有病人血PTH逐漸升高,血鈣亦隨PTH逐漸升高,1個月左右血鈣和血PTH基本正常,這與文獻報道一致[10-11]。A1、A2組病人術后血PTH水平較術前下降,隨時間的推移,血PTH水平逐漸升高,這可能是因為手術影響了原位保留的甲狀旁腺動脈血供及靜脈回流,導致甲狀旁腺分泌入血途徑受阻,但隨著甲狀旁腺周圍循環的重建恢復,血PTH逐漸恢復正常。進一步分析各組內血PTH變化發現,A0組病人術后血PTH水平與A1、A2組血PTH水平比較差異有統計學意義,而A1、A2組病人術后血PTH水平差異無統計學意義,說明甲狀腺全切術后1～4天,血PTH水平變化能反應是否原位保留甲狀旁腺,但變化水平不能反應保留甲狀旁腺的數目。各組病人術后引流液PTH水平顯著不同,A0組最低,A1組次之,A2組最高。進一步研究發現,引流液PTH水平與原位甲狀旁腺數目之間存在正相關性,即保留甲狀旁腺數目越多,術后引流液PTH水平越高,隨著時間的推移,A1、A2組病人術后引流液PTH水平逐漸下降,A1組下降最快,我們有理由推斷,術區引流液PTH是由有活性的原位保留的甲狀旁腺分泌的,但是由于手術造成的甲狀旁腺被膜受損或靜脈回流入血途徑受損,導致PTH外溢,隨著甲狀旁腺自我修復,外溢的PTH減少,入血的PTH增多。

綜上所述,甲狀腺術后監測血鈣、血PTH、引流液PTH可有效地評估原位保留甲狀旁腺功能恢復情況,術后血鈣及血PTH變化容易受到干擾且規律不易掌握,而中央區引流液PTH可直接反映原位保留甲狀旁腺的活性,術后引流液PTH維持在一個高水平是原位保留的甲狀旁腺存活的直接證據。