艾儒棣教授從“濕熱生蟲”論治結節性癢疹經驗

江英培 凌桂華 肖敏

【摘 要】

結節性癢疹是以結節為典型皮損，劇烈瘙癢為主要癥狀的慢性炎癥性皮膚病。中醫認為此病主要與風、濕、熱、蟲毒等相關，中醫外科名家艾儒棣教授善從“濕熱生蟲”理論辨治該病，認為其病機為脾虛濕蘊，外感風邪或蚊蟲叮咬，風毒濕邪膠結，郁而化熱，濕熱內生，化而為蟲，治以健脾除濕、殺蟲止癢，方選四君子湯合殺蟲方加減。文章通過對艾儒棣教授基于“濕熱生蟲”理論論治結節性癢疹的經驗介紹，以期為臨床治療結節性癢疹提供參考。

【關鍵詞】

艾儒棣；結節性癢疹；健脾除濕；殺蟲止癢

【中圖分類號】R275?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0063-03

Professor Ai Rudis Experience in the Treatment of Prurigo Nodularis from the Treatment of “Damp-heat Insects”

JIANG Yingpei LING Guihua XIAO Min*

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Chengdu， Sichuan 610075，China

Abstract：

Prurigo nodularisis a chronic inflammatory skin disease with nodules as typical lesions and severe pruritus as the main symptoms. According to traditional Chinese medicine， the disease is mainly related to wind， dampness， heat and insect poison. Professor Ai Rudi， a famous surgeon of traditional Chinese medicine， is good at treating the disease from the theory of “damp-heat producing insects”. He thinks that its pathogenesis is spleen deficiency and dampness accumulation， exogenous wind evil or mosquito bites， wind-toxin evil cementation， depression and heat， dampness-heat endogenesis， and turning into insects， which can be treated by invigorating the spleen and removing dampness， killing insects and stopping itching. This article introduces Professor Ai Rudis experience in the treatment of nodular prurigo based on the theory of “damp-heat worms”， in order to provide reference for clinical treatment of prurigo nodularis.

Keywords：

AI Rudi; Prurigo Nodularis;Invigorating the Spleen and Removing Dampness; Kill Insects and Stop Itching

結節性癢疹（prurigo nodularis，PN）為疣狀結節性損害，常分布于四肢，以小腿伸側為多，伴劇烈瘙癢，病程纏綿，嚴重影響生活質量［1］。目前西醫治療主要為抗組胺藥物、糖皮質激素類藥物及免疫抑制劑等，臨床療效不甚滿意，且長期使用激素類藥物易引發嚴重的并發癥［2］。本病屬于中醫“頑濕聚結”“馬疥”等范疇［3］。早在《諸病源候論卷三十五·疥候》中就有記載，曰“馬疥者，皮內隱嶙起作根墌，搔之不知痛”［4］。艾儒棣教授認為結節性癢疹多責之于脾虛濕蘊，郁熱生蟲，臨床以健脾除濕、殺蟲止癢為治療大法，現將艾儒棣教授以“濕熱生蟲”理論為基治療結節性癢疹的臨床運用特色淺析如下，并附臨床醫案一則，以饗同道。

1 “濕熱生蟲”理論概述

在對中醫古籍的回顧學習中發現早在《諸病源候論》中即有記載“蟲”的理論，其中述及“蟲”的病候，不下百余論，廣義之蟲可分為三大類：尸蟲、諸癩候之毒蟲和九蟲。中醫理論中將“蟲”分為有形之蟲與無形之蟲。文章所論述“濕熱生蟲”主要指無形之蟲。有形之蟲主要指寄生蟲、微生物等致病生物［5］；而無形之蟲，通過中醫理論，根據其特性，將其論為“蟲證”，多由風邪、濕熱所致，具有變化善行、瘙癢無度、纏綿難愈等致病特點。

關于濕熱生蟲主要可從脾胃、皮部等論述。《圣濟總錄》曰：“諸蟲依腸胃之間，若臟腑氣實，則不為害，若虛則能侵蝕，隨其蟲之動而能變成諸患也。”［6］提出蟲可藏在人體中與人共生，正氣不足，復感外邪等會使蟲動而害人。古代許多醫家認為蟲因濕熱熏蒸或風邪化生而成，寄生在體內與人共存。《醫宗金鑒·癬》記載：“此證總由風熱濕邪，侵襲皮膚……則化為蟲。”［7］清代陳士鐸云“土得正火而消食，土得虛火而生蟲”［8］，同時在此基礎上提出濕熱相搏、化生為蟲的理論。《儒門事親》載有“木火屬春夏，濕土屬季夏，水從土化，故多蟲……熱則蟲生，寒則不生，理故然也”“巢氏之衍九蟲三詳矣，然蟲之變不可勝窮，要之皆以濕熱為主”［9］，明確提出“濕熱”是導致蟲疾的主要病因。脾為濕土，主運化水濕，喜燥而惡濕，胃為陽土，主受納腐熟，喜潤而惡燥；脾陽不升，濕濁蘊生；胃陰不降，熱邪則生。《醫述》言：“濕熱生蟲，譬之溝渠污濁積久不流，則諸蟲生于其中。”［10］脾胃運化不利，中焦斡旋失司；濕熱相合，蘊而化蟲，蟲邪變化善行，則痛癢無時。

結合古籍與臨床經驗，艾儒棣教授認為蟲邪為中醫皮科疾病中常見的致病因素，并與皮損表現密切相關，而濕熱之邪易聚難化，變化生蟲，浸淫肌膚，瘙癢難耐，久病則蟲毒內蘊，耗損正氣，遷延難愈，嚴重影響患者身心健康。

2 從“濕熱生蟲”探析結節性癢疹病機

中醫學認為本病多因素體蘊濕，或外感風毒、蟲叮等，風毒濕邪蘊結于肌膚皮絡，經絡、氣血阻滯等所致，形成結節而作癢。結節性癢疹的病因病機較復雜。《證治準繩·瘍醫》曰：“夫疥癬者，皆由脾經濕熱，及肺氣風毒，客于肌膚所致也……二曰馬疥，隱起帶根，搔不知痛……”提出結節性癢疹與濕熱、風毒蘊膚相關［11］。《新刻圖形枕藏外科》記載“風熱侵肌而成血疳”，指出結節性癢疹與風熱邪氣相關［12］。《醫宗金鑒·外科心法》曰“血疳形如紫疥瘡，痛癢時作血多傷，癥因風熱閉腠理”［13］，認為該病的病因與風熱之邪郁閉皮膚腠理相關。《仁齋直指方·疥癬》謂：“疥與癬，風毒客于肌膚所致也……二者莫不均有蟲也，亦莫不易為之染觸也。”［14］現代著名皮外科專家趙炳南先生認為該病多以濕邪蘊結肌膚復感風毒為患。

艾儒棣教授循古探今，根據《證治準繩·蟲》云“蟲由濕熱蘊蒸而生，觀之月中有雨，則禾節生蟲，其理明矣”［15］，提出結節性癢疹的診治需從“濕熱生蟲”理論進行辨證論治，脾胃損傷導致中焦脾胃運化失常，濕濁內生，郁久化熱，而成濕熱，濕邪勝則黃水淋漓，浸淫四竄，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢；熱邪勝易致皮損處焮紅灼熱，甚則糜爛滋水淋漓；濕熱合邪生蟲，浸淫蔓延，黃水頻流，其癢尤甚，結節性癢疹反復發作，正與濕熱蟲邪的特性相關，濕邪聚而生熱，化生為蟲毒。故艾儒棣教授認為，結節性癢疹患者多為素體脾虛蘊濕、稟賦不耐，外感風邪或蚊蟲叮咬，風毒濕邪膠結，濕熱內生，化而為蟲，蟲毒作甚，作癢難忍。此病之本為脾虛，其標為感受風濕熱蟲毒之邪，故治療該病以健脾除濕、殺蟲止癢為治療原則，佐以祛風散結等法。艾儒棣教授認為結節性癢疹的診治需因地制宜，蜀地為盆地，內河網密布，氣候濕潤且地勢低而多雨，川蜀之人喜好辛辣燥熱之品，但久食易損傷脾胃，更易受濕熱所困而致病，即蜀地較為特殊的地理結構及飲食喜好導致了蜀地之人的濕熱體質及濕熱易感性。正如清代石壽棠《醫原》載“人稟天地之氣以生，即感天地之氣以病”［16］，說明了疾病的易感性與氣候有著密不可分的關系，與中醫理論的“天人相應”不謀而合。

3 診治要點

皮膚病的診治應與其他疾病相同，以中醫基礎理論為支撐，整體認識觀為認識基礎，探究其本源，注重從內而治。如《外科理例》所云：“然外科必本于內，知乎內以求乎外，其如視諸掌乎？治外遺內，所謂不揣其本而齊其末。”［17］

脾臟為人體的后天之本，氣血生化之源。皮膚要保持正常的生理功能，必然有賴于脾氣的正常輸布和氣血的濡養。《外科正宗》亦指出“外科尤以調理脾胃為要”［18］。故艾儒棣教授指出，應重視健運脾胃、扶正以驅邪，提出“扶正祛邪，重建平衡”，從“濕熱生蟲”論治結節性癢疹，從脾臟進行辨證論治。故在治療結節性癢疹時，常以健脾除濕、殺蟲止癢為大法，方選四君子湯合殺蟲方加減，臨證加用散結行氣之藥，佐以開毛竅等。若患者瘙癢較重，加用苦參清熱燥濕止癢，或地膚子祛風止癢，或珍珠母、龍骨重鎮安神以達止癢之目的；若患者皮損粗糙肥厚，加用當歸、生地、丹參、雞血藤等養血活血之品，佐以烏梢蛇、防風等祛風之藥；若患者情志不暢，加用陳皮、木香等行氣暢志之藥。正所謂“邪氣各有所屬也，當窮其要于前；治法各有所歸也，當防其差于后”，艾儒棣教授常說“留得一分陰陽，便有一分生機”，在治療本病中，前期加用適量殺蟲解毒之藥，不可過重，需顧護脾胃，顧護臟腑、皮膚脈絡陰液輸布，臨證加減。

4 典型病案

患者男，61歲，2021年1月4日初診。主訴：反復四肢皮疹伴瘙癢3余年。患者3年前無明顯誘因開始四肢起丘疹，搔抓后少許流滋，后逐漸變為硬結，突出皮面，瘙癢劇烈，輾轉多院治療，經年反復，病情日漸加重，既往外院診斷為結節性癢疹，長期外用含激素類藥物（糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏）、口服依巴斯汀片及富馬酸盧帕他定片等，患者覺好轉不明顯，病情反復。現四肢硬結逐漸增大融合，最大約一拳，癢甚影響睡眠。雙眼稍干燥，偶頭暈，飲食可，睡眠一般，二便調，舌質暗舌苔薄黃，邊有齒印，脈弦。專科查體：四肢紅色、暗紅色炎性丘疹、斑塊，鵝卵石大小結節，部分融合成一拳頭大小結節，突出于皮膚，四肢可見少量滲出及黃褐色結痂，皮疹周圍可見大量抓痕、暗紅色血痂。西醫診斷：結節性癢疹。中醫診斷：頑濕聚結（濕熱蘊結證）。治法：健脾除濕、殺蟲止癢。方用四君子湯合殺蟲方加減，方藥組成：炒南鶴虱10g，酒羌活魚10g，陳皮5g，甘草3g，法半夏10g，郁金20g，白術20g，檀香3g，苦參10g，貓爪草10g，蜜百部10g，南沙參20g，丹參20g，燙刺猬皮15g，夏枯草20g，白花蛇舌草15g，重樓10g，茯神10g，黃芩5g。14劑，水煎服，一日1劑，分3次服，每次100 mL，飯后半小時溫服。外用成都中醫藥大學附屬醫院皮膚科院內制劑蛇黃軟膏及愈膚膏，一日3次；囑患者皮損處保持干燥，少接觸水，減少每周沐浴頻次，沐浴以清水洗凈即可，不可使用香皂等。

2021年1月21日二診：患者服藥后四肢硬結較前稍變軟，未見新發，瘙癢較前減輕，自覺偶口渴，舌苔薄黃質色淡，邊有齒痕，脈弦。守初診方，加粉葛3g，山慈菇3g。再服14劑，煎服法、外治法同前。

2021年2月16日三診：患者服藥后未見新發，瘙癢明顯緩解，四肢皮損進一步減輕，硬結明顯變軟，留有淡褐色色素沉著，出汗正常，未訴其他明顯不適。舌質淡苔薄黃微膩，脈弦。患者要求繼續服藥鞏固療效，故以二診方去南鶴虱、蜜百部，繼續服用7劑，服法同前。外用愈膚膏。一個月后隨訪患者雙下肢皮損恢復似常人，偶有干燥時以愈膚膏外用效佳。

按：該患者患病多年，皮損以四肢為主，長期居住于成都，地處盆地，聚濕而不易走散，且平素嗜好辛辣肥膩之品，結合皮損及舌脈表現，皆是脾虛濕熱極盛之像，其瘙癢難耐，多因濕熱生蟲而致。故在本案例中，艾儒棣教授標本同治，內外兼施，治以健脾除濕、解毒殺蟲止癢，以四君子湯為首健脾除濕，辨證加減予以適量殺蟲散結之藥。徐靈胎說：“藥之受氣于天地，各有所專，故所治各不同。于形質氣味而詳分之，必有一定之理也。”艾儒棣教授用南沙參代替四君子湯原方中的人參，取其性味平和、不溫不燥之意，南沙參在此處有健脾除濕、解毒排膿之用，可治療頑瘡惡癬。茯苓換為茯神，以寧心安神。加以少量南鶴虱及百部殺蟲解毒。艾儒棣教授常將郁金與夏枯草合用以疏肝理氣、軟堅散結，加刺猬皮、貓爪草、酒羌活魚、陳皮、法半夏以增強行氣散結之效，佐以丹參，味苦，微寒，無毒，有活血益氣之效，共有“氣行則血行，血行風自滅”之用。檀香，辛，溫，《本草備要》載其：“調脾肺，利胸膈，為理氣要藥。”取其輕清之性，少以開宣毛竅腠理。白花蛇舌草合重樓清熱解毒，合黃芩清瀉濕熱。苦參清熱燥濕止癢，甘草調和諸藥。全方共奏健脾除濕、解毒殺蟲止癢之功。二診時患者皮膚明顯好轉，仍有瘙癢，守原方并加山慈菇軟堅散結，粉葛生津止渴。三診時患者皮損進一步減少，效不更方，予以鞏固治療防復發。

5 結語

結節性癢疹的發病機理較為復雜，在臨床診療中，需謹守病機，以法治之。中醫藥治療結節性癢疹的方法多樣、療效切實，有著無法替代的優勢，包括中藥內服、外治、針灸等。艾儒棣教授從“濕熱生蟲”論治結節性癢疹，以“健脾除濕、殺蟲止癢”為治療大法，為中醫藥治療結節性癢疹提供了新的思路及方法。

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（收稿日期：2022-07-29 編輯：杜玲玉珊）