治肝腎調情志診療早發性卵巢功能不全經驗

沈依瑤 張曉甦

【摘 要】

早發性卵巢功能不全是指女性在40歲之前出現卵巢功能減退，主要臨床表現為月經異常、促性腺激素水平升高和雌激素波動性下降，因低雌激素血癥與生育力漸失的精神壓力，臨床常兼見焦慮抑郁狀態，極大地降低了女性的生活質量。張曉甦教授結合多年臨床經驗，認為該病診療當從肝腎入手，制定了補腎益精，疏肝調氣的治療大法。補腎以滋腎為主，疏肝兼以活血健脾，升降和調，治療同時關注患者惡性情志狀態，用藥與人文兼施，獲效良多。

【關鍵詞】

早發性卵巢功能不全；情志；腎虛肝郁；經驗總結；張曉甦

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0069-05

The Experience in Treating Premature Ovarian Insufficiency From the Perspective

of Liver and Kidney and the Attention to Emotional Problems

SHEN Yiyao1 ZHANG Xiaosu2*

1.Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;

2.Nanjin Hospitol of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing Univorsity of Chinese Meditine，Nanjing 210022，China

Abstract：Premature ovarian insufficiency refers to the decline of ovarian function in women before the age of 40. The main clinical manifestations are abnormal menstruation， increased gonadotropin level and estrogen volatility decrease. Due to hypoestrogenemia and the gradual loss of fertility， anxiety and depression are common in clinical practice， which greatly reduces the quality of life of women. Professor Zhang Xiaosu combined with years of clinical experience， believes that the diagnosis and treatment of the disease should start from the liver and kidney， and has formulated the treatment method of tonifying kidney and supplementing essence， soothing liver and regulating qi.Tonifying kidney is given priority to with nourishing kidney.At the same time， soothing liver should pay attention to promoting blood circulation and strengthening spleen， making Qi lifting regularly. The treatment also pays attention to the malignant emotional state of patients， and the combination of medication and humanities.This line of thought achieved a lotin clinical practice.

Keywords：Premature Ovarian Insufficiency；Emotion；Kidney Deficiency and Liver Depression;Lessons Learned;Zhang Xiaosu

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現月經異常，促卵泡生成素（FSH）水平升高（>25U/L）的病理狀態［1］。目前西醫以激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為早發性卵巢功能不全的主要治療手段，但停藥后病情易反復，臨床上患者對于激素治療的接受度不高［2］。隨著中醫學對早發性卵巢功能不全的認識逐漸加深，中醫藥治療該病成為一種新趨勢［3］。目前POI在中醫方面尚未見一明確對應的病名，根據其臨床癥狀可歸屬于“經量減少”“月經后期”“閉經”“不孕”“血枯”“經水早斷”等婦科疾病范疇。

張曉甦教授為南京中醫藥大學教授，南京市名中醫，對婦科生殖內分泌有豐富的臨床經驗和獨特的診療思路。筆者在跟隨張曉甦教授門診期間發現其對于早發性卵巢功能不全的治療多從肝腎入手，其補腎之法、疏肝之方有獨特新穎的思路，治療同時還重視調暢患者情志，在改善患者臨床癥狀及卵巢功能、提高患者生活質量方面有顯著療效，現將張曉甦教授治療早發性卵巢功能不全的經驗整理如下。

1 治腎為治本

1.1 腎精虧虛，是為病本 關于女性月經來潮的生理現象，早在《素問·上古天真論》中就有所提及，文中以“七”為一期，揭示了腎氣漸盛漸衰，天癸隨之至竭，經水行而漸斷的生理過程。后世醫籍如《傅青主女科》言“經水出諸腎”，《醫學正傳》記載“月經全借腎水施化”也多延續了《內經》中以腎為本的思想。由此可知，腎中精氣之枯榮決定性地影響了女性的月經蓄溢與生殖功能。張曉甦教授在探究POI病因病機時亦未放棄以腎為本，認為女性卵巢功能提前衰退，與腎精虧虛，天癸早竭有密切關系。先天稟受于父母的腎精不足，或后天因房事不節、勞逸失常、金刃損傷等因素使得腎中陰陽失調，陰陽難以氣化合精，腎精虧虛于內。腎精化腎氣，腎精虧虛則腎氣難旺［4］，天癸無腎精之滋、腎氣之養而早竭，甚則難以泌至；精為氣血的物質基礎，腎精虧虛，無以化氣血，沖任血海空虛，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，最終發為本病。

1.2 補腎益精，以陰養陰 腎藏精，主生殖，腎中精氣之多少決定了女性卵巢功能的盛衰，故張曉甦教授在治療早發性卵巢功能不全時確立起補腎益精，滋血填沖的根本治法。腎精屬陰，陰陰相應，結合患者經閉、烘熱汗出、煩躁不安等常見臨床表現，可知腎精虧虛雖為病本，但治療時還應從滋養腎陰入手，以陰養陰，腎精方可漸長。因而在補益腎精時多選用熟地黃、女貞子、枸杞子、制黃精、制龜甲等滋腎兼可益精之品。熟地黃質潤色黑入腎，滋補腎陰，填精益髓，是滋腎要藥。女貞子、枸杞子主滋肝腎之陰。黃精甘潤，補諸虛而益精髓。龜甲為血肉有情之品，取象比類，培身內精血力強。腎主封藏，山茱萸補益肝腎且味酸性斂，與滋養腎陰藥合用可增強其養陰益精之力。但必知陰陽互根，孤陰不生，孤陽不長，用藥時加菟絲子以振腎陽，可使陰陽合精，事半功倍。且現代藥理學證明菟絲子的主要成分菟絲子總黃酮具有促進性腺樣作用，可增強下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，對治療POI有良好作用［5］。

然POI患者病程多長，腎精虧虛日久，臟腑之氣多衰弱，腎陽亦有不足，此類患者烘熱、煩躁、焦慮等癥不顯，反以乏力、畏寒、對事物失去興趣為主要表現。此時應加用鹿角霜、淫羊藿、巴戟天、杜仲等振奮腎陽，激發腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，使生殖軸“開機”，致此藥效方顯。

此外，補腎益精藥物多味厚而易滋膩，常阻礙脾運［6］，臨床上可見舌苔小膩，邊有齒痕，患者可訴食欲不振，腹部脹滿，甚者虛不受補而見腹瀉。考六味地黃丸之補瀉，補腎之時多可配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品。一來利脾濕健脾氣之運，防止痰濕內生反阻脈道之通利；二來用藥輕淡，無燥邪傷陰之弊，不傷腎精之補養。

1.3 審證求因，治不離腎 張曉甦教授在臨證時注重辨證論治，對癥處理不可浮于表面，還應治病求本。因POI患者雌激素水平下降，雄激素水平相對偏高，臨床上患者多見下頜、胸背部痤瘡。張曉甦教授審證求因，認為頭面、胸背為沖任督三脈循行之處，沖任督起于胞宮出于會陰，一源三岐，與腎經密切相關。且臨床上發現此類患者痤瘡多常發于經行前或閉經后，其病之本為腎水虧虛，肝經郁熱，肝火難抑，血熱瘀結，而發于頭面。故在治療時常用鱉甲易龜甲，益精兼可散結；以生地易熟地，滋陰不忘涼血。配以丹參入肝活血祛瘀，頗有見效。現代研究表明，丹參酮具有植物類雌激素樣活性與明顯的抗雄激素樣作用［7］，且具有良好的抗炎、抑菌活性［8］，思中探西，為治療此類病癥不可或缺之良藥。

若患者訴大便干結，此為精虧血少，大腸難潤所致，可加用當歸、肉蓯蓉補腎潤腸。若患者伴有心煩易怒，難以入睡等心火亢盛之象，此為腎水枯于下，導致心火偏亢于上，此時清火并無大益，滋補腎水方為治病之本。但若患者有明顯的心火偏亢舌象，見舌尖紅，并見口舌生瘡、小便短赤，可酌情加用蓮子心、鉤藤、淡竹葉、夜交藤對癥治療。

2 調肝以治氣

2.1 經斷難潮，肝郁為因 肝對于女性月經的影響主要體現在其主疏泄的生理功能。《靈樞·五音五味》中“婦人之生，有余于氣”點出了女子易于氣郁特點。雖然腎氣充盛對月經來潮起決定性作用，但氣機升降與血液蓄溢亦有賴于肝的疏泄功能。故金元名家劉河間云：“天癸既行，皆從厥陰論之。”肝主疏泄是肝藏血的功能基礎。肝氣郁結，疏泄失職，則無法正常控制血液的歸藏，沖任血海蓄溢失期，月經難潮。肝經與沖、任、督脈均有交會，肝通過三脈通于胞宮。肝失疏泄則沖任功能紊亂，子宮藏瀉失序，月經不潮。且肝腎同居下焦，精血同源互生，POI患者雖腎精得補，氣血得化，若肝失疏泄，肝氣郁滯，則血亦運行不利，久而致瘀，胞脈受阻，胞宮、卵巢失于濡養，功能漸衰，經水難下，仍可導致本病的發生。而肝氣郁結，肝木乘脾，多可兼見脾虛運化無力，氣血生化無源，先后天難以資養，當下腎精雖補，日久必虧，進而血海空虛無以規律蓄溢，經血非時早斷，發為本病，其癥結仍在肝郁。故可知疏肝之郁亦為POI治療中的重要環節。

2.2 疏肝分期，升降有度 《臨證指南醫案》有言：“女子以肝為先天。”若論調氣必不離調肝。肝之疏泄意在使整體氣機升降和調，而正常女子月經期至，體內氣機在不同時期有不同特點［9］，故在疏肝調氣藥的選擇上也需分期考慮。

POI患者治療初期因腎精欲長而難長，血海空虛，月經閉而難潮，似經后期之生理，且腎精屬陰，陽升陰降，張曉甦教授認為此期患者體內氣機多降。而治療上選用補腎滋腎之品，藥性亦以降以斂為主。此時精血雖長，氣卻壅滯，遇肝郁疏泄不利，氣血難行于子宮卵巢，卵泡、內膜生長緩慢，或卵泡長而難排，經水不見其下。故此期疏肝應多選柴胡，以其味辛升散之性，疏肝同時調節整體氣機。而女貞子、枸杞子等藥同補肝腎之陰，也可以柔柴胡劫肝陰之彪。治療后期患者月經周期初步重建，經前期腎陽漸長而升，氣血涌動明顯，若肝之疏泄不利，則肝郁愈重，甚則與腎陽相合郁而化火。此時疏肝可用郁金、夏枯草類味苦性寒之沉降藥，行泄肝郁之氣，清降肝郁之火。此類藥物對經前肝氣郁結，肝陽生動引發的乳脹、口苦等癥有良好療效。

2.3 兼以活血，標本同治 《本草衍義》曰：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者。”調氣必不離血，血可載氣，血行則氣行。肝郁氣滯血瘀可致胞脈阻滯，經血難下。瘀血不僅是本病的病理產物，亦是致病因素。故在治肝時常應配以川芎、澤蘭、雞血藤等平和活血之品。一方面可與疏肝行氣藥相須為用，加強疏肝之力；另一方面與補腎藥相配，益精活血，使整體補而不滯。

2.4 補脾健運，共疏肝郁 脾居中央，為氣機升降之樞紐。《醫學衷中參西錄》云“中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”，知脾之樞紐功能強健，可利于肝郁消散［10］。然見肝之病，知肝傳脾，木克脾土，木郁常致土虛。故張曉甦教授在疏肝之時尤為注重固健中焦，以黃芪、山藥、白術等助養脾氣，補脾之虛，以補為健。且《蘭室秘藏》言：“婦人脾胃久虛，或羸弱，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。”指出女子未老，沖脈先衰，經水難行責之脾胃虛弱。故補養中焦，使先后天相滋，月經得治。

3 暢情求于內

3.1 情志因素，發病關鍵 通過在臨床的觀察發現，POI單一證型患者較少，腎虛肝郁型患者日益增多［11］，而該類患者最特征性的臨床表現即是情志異常［12］。張曉甦教授運用整體觀念，從情志入手，將POI患者惡性情志狀態的病機總結為氣郁與肝郁、肝郁與腎虛兩大惡性循環，其對心、脾、腦臟腑功能亦有影響。

隨著社會經濟不斷發展，女性所面臨的社會壓力不斷增大，若是壓力不得排解，則易產生不良情緒，體內表現出氣郁的狀態［13］。氣郁化火，則暗耗氣血，血海漸虧，沖任血枯，子宮卵巢失于濡養而功能漸衰，經水漸斷，最終導致了本病的發生。《柳州醫話》有云：“七情之病，必由肝起。”肝氣郁結，疏泄失調，對情緒的調節能力減弱，情志異常更加明顯；思慮難解，義憤難排，進一步抑制了肝氣的升發，形成惡性循環。乙癸同源，肝腎互相滋養。肝氣郁結，木郁土虛，血不能化，精無所生，于是腎精虧虛，無以填髓充腦，神失所養，情志必將出現問題；腎水虛于下，無以制心火，心火偏亢于上，可見煩躁焦慮等惡性情緒。此外，腎精匱乏，氣血難生，肝血亦不足。《素問·六節藏象論》中提及“肝者，罷極之本，魂之居也”，肝血不足則魂無所安，可出現抑郁寡歡、急躁易怒等異常情志癥狀。由此可知，情志異常不僅是POI患者的臨床癥狀之一，其可導致多臟腑功能失調，也是POI發病的關鍵因素。

3.2 以人為本，人文兼施 良好的心態對于疾病預后有正向作用［14］。行醫之意義不僅在治病，更在治人。張曉甦教授在臨床診療過程中對患者耐心講解、悉心關懷，讓患者建立起對自身、對疾病的正確認識，讓患者接納自己、接受疾病，緩解患者的緊張焦慮，增加患者的治療信心，治病注重從人出發，以人為本，發揮患者主觀能動性進行情志調節，舒發肝氣。

此外，張曉甦教授常倡導患者通過調整生活作息、增強體育鍛煉、培養興趣愛好的方式來緩解精神壓力。因工作與生活壓力的強度較大，熬夜成為了多數現代人的習慣，長期熬夜會引起晝夜節律紊亂，帶來的失眠、疲乏等亞健康狀態使患者身心俱損。故張曉甦教授在治療過程中反復向患者強調不可熬夜，提倡“寧可早起，絕不晚睡”，敦促患者養成良好的作息習慣。亦有多學者［15-16］研究表明，對生活作息進行調整，改善晝夜節律紊亂，不僅是同步治療患者惡性情緒狀態的重要環節，更可以在一定程度上改善和保護卵巢功能［17］。在運動方式選擇上，考慮到音樂療法可減輕患者焦慮抑郁狀態［18］，而中等強度、長時間、有規律的有氧運動在可調節患者多種激素水平［19］，改善患者因低雌激素血癥導致的異常情志狀態［20］，故常推薦患者進行舞蹈、瑜伽等運動與音樂相結合的活動方式。此類運動方式多為團體活動，通過人與人的交往，也可使患者增加參與運動的興趣與信心。通過對患者適當培養興趣愛好的正向引導，使患者的注意力從疾病與工作壓力中轉移出來，鼓勵患者建立良好的生活規律，使治療事半功倍。

4 驗案舉隅

張某，女，37歲。因“月經紊亂1年，陰道異常出血1次”于2021年6月29日至我處就診。現病史：患者13歲初潮，既往月經周期25天，5天凈，量中，色紅，血塊明顯，無腹痛，伴腰酸。1年前因工作變故，精神壓力增大，出現月經紊亂，月經周期延長至40～90天一行，量較前減少約1/3，色暗紅，血塊明顯，無腹痛。2021年5月7日因“停經3月”與外院就診后查尿TT：陰性。予“黃體酮”治療后月經來潮。2021年5月17日（D3）外院空腹查血性激素5項和AMH：AMH 0.02 ng/mL；E2 27.41 pg/mL；LH 13.23 IU/L；FSH 30.65 IU/L；T 0.55 nmol/L；PRL 189.20 mIU/L。予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，2/10 mg）治療1月。末次月經：6月14日至6月27日，量中，色暗，少量血塊，無腹痛。6月18日起出血量少，淋漓不凈。生育史：2-0-0-2。刻下：陰道無出血，帶下量少，時有潮熱，汗出不顯，煩躁焦慮，食納可，夜寐一般，二便調。舌淡紫，苔薄白，脈弦澀。查尿TT：陰性。陰道B超示子宮大小47×38×31 mm，肌層回聲不均，見子宮小肌瘤10×10 mm，內膜厚5 mm，雙側附件未見明顯異常。西醫診斷：早發性卵巢功能不全（POI）。囑患者停服芬嗎通。中醫診斷：經期延長（腎虛肝郁證）。治以補腎疏肝，活血通經，方選補腎疏肝方加減。藥用枸杞子10g，酒萸肉10g，菟絲子10g，醋鱉甲先煎10g，郁金10g，醋香附10g，澤蘭10g，赤芍10g，茯苓10g，全當歸10g，石見穿10g，雞血藤15g，川芎10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2021年7月13日二診：患者服藥后無異常陰道出血，帶下較前稍多，焦慮稍緩，夜寐欠安，入睡困難，多夢早醒，舌尖紅，苔薄白，脈弦細。辨證同前，予一診方加用鉤藤后下10g，蓮子心5g，夜交藤15g。21劑，服法同前。囑患者放松心態，適當運動，調整作息。

2021年8月3日三診：患者月經過期未潮，帶下增多，夜寐安和，余癥同前。原方去鉤藤、夜交藤、石見穿，加淫羊藿10g，紫石英（先煎）10g，鹿角霜10g。14劑，服法同前。

2021年8月20日四診：2021年8月16日月經來潮，3天凈，量中偏少，色暗紅，少量血塊，輕度腰酸腹痛，未見經后淋漓不凈。刻下：帶下量少，焦慮易怒較前明顯改善，夜寐安，食納可，二便調。舌淡，苔薄白，邊見齒痕，脈弦。辨證同前，處方：酒女貞子10g，枸杞子10g，酒萸肉10g，醋龜甲（先煎）10g，麩炒山藥10g，全當歸10g，熟地黃10g，郁金10g，菟絲子10g，淫羊藿10g，生黃芪15g，茯苓10g，川芎10g，澤蘭10g。14劑，服法同前。

其后每診辨證分期，隨癥加減，治療3月后，患者月經可規律自潮，量中，色紅。復查性激素：E2 19.43 pg/mL；LH 3.86 IU/L；FSH 16.72 IU/L；T 0.56 nmol/L；PRL 152.07 mIU/L。陰道B超示子宮肌瘤未見明顯增大。繼服上方鞏固治療。

按語：本案患者年未七七，即見經枯不行，卵巢功能明顯下降，符合POI診斷，其發病與生活壓力陡增不無關系。患者平素腎精虧虛，腰府失養，故可見經行腰酸。陰精素虛，陰血不足，燥熱內生，故帶下、經量減少而時有烘熱。因突發情志變動，肝氣難舒，郁而不行，血隨氣滯，沖任胞脈受損，最終導致月經停閉；肝郁日久化火，癥見煩躁焦慮。且患者存在子宮肌瘤，伴有月經淋漓不盡，陰道異常出血情況，屬HRT禁忌癥［21-22］，應停用激素類藥物，此時即是中醫藥治療優勢所在。一診時患者辨證屬腎虛肝郁之體，兼見血瘀之象，此時陰道出血方凈，陰血虧虛，胞脈空虛，故見子宮內膜偏薄，當以滋陰疏肝，活血消癥為治療之法。恐有崩漏之患，故活血不可破血，配赤芍、石見穿等清熱活血輕劑，且選用鱉甲而非龜甲，在滋陰同時兼以散結消癥塊。二診時患者焦慮好轉而夜寐欠安，此為腎水不足，心火偏亢，兼見舌癥，配鉤藤、蓮子心、夜交藤滋陰降火治標為宜。此診患者治療雖初見成效，但夜寐難安更易產生不良情緒，此時應多關注患者情緒狀態，悉心關懷，增加患者治療信心。三診時月經已過期，帶下增多，辨證知重陰已成，故加淫羊藿、鹿角霜、紫石英溫補腎陽，助重陰轉陽，促進內膜轉化，月經方可來潮。四診月經既行，腎陰漸長，為滋陰佳期，故張曉甦教授將鱉甲換回龜甲，增強此時滋陰益精之力，配黃芪、茯苓、山藥健脾利水，防滋膩內生。此患者病情復雜，病機虛實夾雜，張曉甦教授治療時不忘辨證分期，以滋腎疏肝為遣方用藥之根本，隨癥加減，使腎精得補，肝氣得疏，沖任通利，月經期至。

5 小結

早發性卵巢功能不全患者為育齡期女性，隨著三胎政策的提出，該病導致的卵巢功能下降、生育力喪失等問題日漸為人們所重視。西醫治療該病以激素替代療法為主，但并不適用于所有人群，且在停藥后低雌狀態易復發［23］。張曉甦教授在治療該病時主調肝腎，同時尤為關注患者情志變化，正向引導，在臨床上獲效頗驗，其治療思路值得參考及推廣。

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（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）