鐘新林教授治療慢性再生障礙性貧血臨床經驗

溫雙吉 鐘新林

【摘 要】

慢性再生障礙性貧血是臨床中一類常見疾病，臨床多表現為皮膚粘膜蒼白、耳鳴、倦怠、心悸、頭暈、氣短等癥狀，近年來其發病率也在逐漸升高，但現有的西醫治療手段少，且遠期療效欠佳、復發率較高；而中醫藥在防治血液系統疾病中通過辨證論治具有一定優勢，中醫認為血液系統疾病屬血證病、虛勞病，歸其病因不外乎虛實、寒熱之屬，鐘新林教授在臨床中發現再障多為虛、寒之證，而心為火臟，主血脈而藏神，神主臟腑生、長、化、收、藏，血脈虛而神不藏，故現心悸、頭暈、倦怠之癥，以此鐘新林教授在診治血液疾病中從心生血入手，用其獨到之處從心與血方面論治，運用益心火、補脾胃、滋陰血之法，在臨證過程中屢獲奇效。

【關鍵詞】

心生血；慢性再生障礙性貧血；炙甘草湯；虛勞；血證論

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0084-04

Professor Zhong Xinlins Clinical Experience in the Treatment of Chronic Aplastic Anemia

WEN Shuangji1 ZHONG Xinlin2*

1.Graduate School of Hunan University of traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Hengyang 421001， China

Abstract：

Chronic aplastic anemia is a common clinical disease. Its clinical manifestations are pale skin and mucous membrane， tinnitus， fatigue， palpitation， dizziness， shortness of breath and other symptoms. In recent years， its incidence rate is also gradually increasing， but the existing western medicine treatment methods are few， and the long-term curative effect is poor， and the recurrence rate is high; Traditional Chinese medicine has certain advantages in the prevention and treatment of blood system diseases through syndrome differentiation. Traditional Chinese medicine believes that blood system diseases belong to blood syndrome disease and asthenia fatigue disease， and their etiology is nothing more than deficiency， excess， cold and heat. Professor Zhong Xinlin found in clinical practice that aplastic anemia is mostly the syndrome of deficiency and cold， while the heart is fire viscera， which is the main blood vessel and hides the spirit， and the spirit is the generation， growth， transformation， collection and storage of viscera. The blood vessel is empty and the spirit is not hidden， so there are symptoms of palpitation， dizziness and burnout， Therefore， Professor Zhong Xinlin started with the heart generating blood in the diagnosis and treatment of blood diseases， used his unique features to treat from the aspects of heart and blood， and used the methods of benefiting heart fire， tonifying spleen and stomach and nourishing yin and blood， which repeatedly achieved miraculous effects in the process of clinical syndrome.

Keywords：

Heart Generates Blood; Chronic Aplastic Anemia; Roasted Licorice Soup; Asthenia; Blood Syndrome Theory

再生障礙性貧血簡稱再障，為難治的血液系統疾病，臨床表現為骨髓造血功能低下及全血細胞減少［1］，中醫把此病歸結為“血證”“髓勞”“髓枯”“血虛”“虛勞”“虛損”等病癥中［2］，就目前現代醫療技術而言，治愈再障仍有一定難度，且遠期療效不穩定。為此，筆者翻閱中醫古籍，其中《素問·陰陽應象大論》篇曰：“熱生火……苦生心，心生血”，這一觀點與鐘新林教授看法不謀而合，故筆者借此希望能找出治療再障的方法。臨床上治療再障普遍從脾腎二臟入手，而心生血這一看法被逐漸淡忘，現將鐘新林教授用從“心生血”理論治療再障的看法及經驗總結如下。

1 血的生成過程

1.1 西醫觀點 血細胞的正常生成是我們人體存活的關鍵，血細胞的生成是由于我們骨髓里存在造血多能干細胞，在不同的環境及條件下，造血多能干細胞經過一系列的分化、成熟階段，形成各系的血細胞，包括白細胞、紅細胞、血小板等細胞，人體內存在著復雜的生理調節系統，保證體內血細胞生成與凋亡的平衡，以此來維持機體正常運作。

1.2 中醫觀點 中醫認為血液是化生物質的基礎，血液的生成與脾、胃、心、肝、腎等多個臟腑相關。《侶山堂類辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤為血”，《靈樞·決氣》中提出“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”。《靈樞·營衛生會》提到：“中焦亦并胃中……上注于肺脈，化而為血……”《諸病源候論》言：“腎藏精，精者，血之所成也。”《傷寒論綱目·熱入血室》曰：“肝藏血，腎生血……而其源則匯于沖，沖起腎下，與腎貼近……即如由腎而生，故曰腎生血……”由此可知，血液的生成過程為人體食入水谷精微至胃中，匯聚心臟的熱量、肺臟吸入的空氣和腎精，經過胃的腐熟、脾的運化而生成血液，再儲存于肝或由心肺輸送至各臟腑肢體，故血液生成與五臟皆有關系。

2 心生血理論

筆者在臨床上觀察到用補脾胃之氣、益肝腎之精的方法治療再障的效果欠佳，遠期療效不理想，故循鐘新林教授“心生血”理論治療再障這一思路，翻閱眾多古籍尋求答案，其中《素問·陰陽應象大論》曰“熱生火……苦生心，心生血”；《侶山堂類辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤為血”。清代醫家鄭壽全在他的《醫法圓通·失血破疑說》中說到：“惑于血色之紅也，不知血從火里化生出來，經火鍛煉，故有色赤之象。”《血證論·藏府病機論》中說“心之能事，又主生血，而心竅中數點血液……乃生血之源泉”，唐宗海認為心中數點最精微的血液是生血之源泉。

心在血液的生化中至關重要，唐宗海的《血證論》曰：“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火。心火得之變化而赤，是之謂血。”清代醫家張錫純的《醫學衷中參西錄》中載：“心肺居臨其上……其陽氣宣通，如日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣動……而生氣血。”又曰：“君火發于心中……其熱下濟，火能溫暖脾胃，助其消化，若此火一衰，脾胃消化之力則頓減。”胃中納入水谷，經脾胃腐熟運化作用，化為水谷精微，水谷精微再化為營氣和津液，營氣和津液入脈，經心火的熱化作用，化赤為血［3］。《金匱懸解·五臟風寒十一》曰“血氣皆原于火，故血氣少者，由于心火之虛也”，古代醫家強調心火在血液化生過程中起著重要作用，即化赤作用，而這種作用必須在心火、心陽充盛的情況下才能產生，因為只有人體陽氣充盛的情況下，心火才能下濟脾胃，斡旋蒸騰水谷精微，令其化赤成血。

3 病因病機

中醫學中并沒有與再障對應的病名，但其典型癥狀如神疲勞倦、氣短乏力、心悸胸悶、皮膚蒼白、皮膚出現出血點、鼻衄、牙衄等與《諸病源候論·虛勞羸瘦候》中曰：“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱”等癥相類似，故中醫學把再障歸為“虛勞”范疇。目前中醫學界對其病因病機無統一的看法，張巖等［4］則認為再障的病因病機分為外因和內因，外因為外邪六淫，內因為內傷致病（七傷因素、飲食因素）和痰瘀致病（痰濁壅阻、瘀血阻滯、痰瘀互結）。王光普［2］認為再障病因以腎虛為主要矛盾，因“腎主骨，主藏精、生髓”，又“精血同源”，故腎虛則精少髓枯，血不得生，治法強調補腎為主要治療目的。

鐘新林教授治療血液系統疾病有著豐富的臨床經驗，認為再障的病因病機多由飲食不節，過食生冷油膩辛辣之品，損傷脾胃之氣；起居失調，熬夜成疾，過耗心血，以致心火、心氣不足；最終久病正虛，心脾受損，使機體化生血液受阻而生此病。

4 臨床經驗

4.1 益心火 心臟在五行中屬性為火，中醫認為心為五臟之主，內藏神，君火旺則神安，君火亡則神亂，神亂則百病始作，再障一病乃氣血雙虛之證，多呈現臉色較蒼白、心悸胸悶、四肢怕冷，神疲乏倦等陽氣不足、血虛的癥狀，鐘新林教授常言“心為陽臟、易受陰邪所害”，故臨床上常用桂枝、肉桂、炮附子、炙甘草強心火、通心陽，桂枝色紅，味辛、性溫，可通心陽、平沖逆；肉桂較桂枝溫熱，有補火壯陽、引火歸元的作用；炮附子為大熱之品，歸心、腎、脾經可大補心陽以消陰翳。炙甘草經蜂蜜炒制后部分成焦黑色，味甘苦，張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，明確提出焦苦入心，故炙甘草可入心，與辛溫藥物齊用，可補益心火、溫通心陽。

《扁鵲心書·須識扶陽》中曰“道家以消盡人體之陰翳，煉就純陽……陰氣未消終是死，陽精若在必長生”，人體陽氣重要性不言而喻，而心為火臟，故治療再障時應當以益心火為首要任務。

4.2 補脾胃 脾主運化、主統血為后天之本，胃為倉廩之官，主收納水谷精微，脾胃是氣血生化之源，《血證論》中提到血液化生于心火中，而藏于肝，氣是化生于腎，而上注于肺；使氣血生化相互交合的是脾胃。鐘新林教授常用黨參、黃芪、白術、茯苓、生姜、大棗等補脾胃之氣，黨參色黃入脾胃，味甘可滋補脾胃之氣，是補脾胃第一藥；白術、茯苓可健脾利濕，可治療脾虛不運、濕邪困著的病癥；生姜色黃入脾胃，味辛，可溫脾胃之陽、止嘔吐、散水飲；大棗色紅味甘，可滋補脾胃、安心神。黃芪色黃入脾胃，具有補氣升陽等的作用，是補氣之良藥。《醫案必讀》云“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃之氣的盛衰關乎疾病的預后轉歸。再障患者多有牙齦出血、四肢出現瘀點、瘀斑等出血癥狀，而脾主統血，所以脾的調理在治療再障中扮演著重要角色。

4.3 滋陰血 再障患者以氣血兩虛為主要表現，中醫認為氣為血之帥，血為氣之母，血不能驟生，當以補氣為先，氣足則血不失。在此基礎上，予滋陰血，方可達到氣血雙補。滋陰血當滋補肝腎，肝腎屬下焦，肝主疏泄情志，主藏血；腎為先天之本，主藏精，腎精參與血液生成過程。唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》明確火與血的關系是：當人體血虛時，肝木就會失其所養，肝木疏泄失調而動火，火越旺，反而加重傷血，使血更虛。有研究人員發現［5］腎臟病變可影響血的生成而導致血虛。鐘新林教授在臨床上常用當歸、阿膠、生地黃滋補肝腎，當歸味甘辛，性溫，為補血圣藥，阿膠歸肝、腎、肺經，有補血、止血之功，《神農本草經》將阿膠列為上品，產自山東東阿縣的最好，阿膠“主心腹內崩……四肢酸痛，女子下血，安胎。久服輕身益氣。”現代藥理研究［6］證明，阿膠有增加外周血細胞、促進血液凝固等作用。生地黃味甘苦，唐容川認為“血病即火病矣”；其治血證之法是清火以補血，若只補血而不清火，則火亢而傷血，血終不生，故補血必用清火等藥。并提出“生地黃可生血，乃因地黃秉土之潤”。氣足可御血，血足可養氣。

4.4 具體組方 鐘新林教授治療再障以炙甘草湯為主方，另加炮附子、當歸、黃芪、白術，具體方藥為：炙甘草、桂枝、炮附子、阿膠、當歸、麥門冬、生地、火麻仁、白術、生姜、大棗、黨參、黃芪。桂枝、炮附子溫心陽，補心中君火以加強化赤功能；阿膠、生地、當歸、麥冬滋血生血；生姜、白術、大棗、黨參、黃芪補脾胃之氣，啟氣血生化之源；火麻仁以復血脈，《本經》云：“主補中益氣……破積血，復血脈……”諸藥齊用共奏補心火、益脾胃、生氣血之功。

此外，現代研究發現，炙甘草湯可以治療心律失常、心力衰竭等，及改善化療后的不良反應［7］，此外周海平等［8］研究發現，炙甘草湯配合針灸治療老年腫瘤相關性貧血上，觀察組比對照組（補充鐵劑及多糖鐵復合物），在改善患者血虛、虛勞等癥狀，提升機體免疫、恢復功能，提高生活質量方面上均有顯著的效果。王琳等［9］在對炙甘草湯研究中發現，炙甘草湯對缺血節段心肌的心肌收縮功能有明顯的改善作用。越來越多的現代研究表明炙甘草湯在治療心臟疾病、血液系統疾病確實有獨特的療效，在臨床中也被廣泛應用。

5 驗案舉隅

葉某，女，60歲，2021年5月25號初診，主訴為：牙齦出血伴頭暈乏力半年。現病史：患者訴半年前無明顯誘因出現頭暈乏力，于當地醫院住院治療，經檢查，血常規示：WBC 2.4×109/L，HB 60 g/L，PLT 36×109/L。骨髓涂片結果示：①粒系：增生偏低，偶見早幼粒，中幼粒以下各期粒細胞均見，比值下降，形態大致正常。②紅系：增生低，偶見早幼紅細胞，中晚幼紅細胞9%，形態大致正常。③全片見巨核細胞1個，PLT少見；NAP：陰性率92%。診斷為“再生障礙性貧血”，經環孢素治療后牙齦出血減輕，頭暈乏力減輕，但出現雙下肢輕度水腫、心悸胸悶。其后上述癥狀反復發作，今為求中醫藥系統治療，遂至我院門診就診，現癥見：牙齦出血，頭暈乏力，心悸胸悶，雙下肢輕度水腫，納食差，夜寐欠安，大便困難，小便調，面色白，精神一般，舌質白，苔白，脈細。西醫診斷：①再生障礙性貧血；②中度貧血。中醫診斷：虛勞（心脾兩虛證）。治法：補心助陽、益脾生血。方藥：炙甘草湯加減。具體方藥為：炙甘草15 g，生地黃20 g，炮附子15 g（先煎30分鐘），桂枝（去皮）15 g，火麻仁10 g，人參20 g，黃芪40 g，白術15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，當歸10 g，阿膠10 g（烊化）。10劑。藥方用法：水煎服，人參另燉1 h、阿膠烊化，沖服，日1劑，早晚分服，每服150 mL。

二診：2021年6月3日復診，患者無牙齦出血，頭暈乏力、下肢水腫均較前減輕，納食改善，夜寐一般，二便調。面色仍白，但較前有起色，精神尚可，舌質淡紅，苔薄白，雙脈弦細。復查血常規（2021年6月3日）示：WBC 3.2×109/L，HB 75 g/L，PLT 60×109/L。鐘新林教授認為患者病情較前明顯減輕，理應固守治法，原方黃芪加至60 g，再進10劑。具體組方為：炙甘草15 g，生地黃20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分鐘）15 g，火麻仁10 g，人參20 g，黃芪60 g，白術15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，阿膠10 g（烊化），當歸10 g，10劑。藥方用法同前。

三診：2021年6月13日復診，患者訴無牙齦出血，頭暈乏力、下肢水腫均較明顯減輕，胃口已開，夜寐稍改善，二便調。臉色較前稍紅潤，精神可，舌質淡紅，苔薄白，雙脈弦細。經過前兩次診治，鐘新林教授認為患者病情雖得到一定程度的控制，但仍不可松懈，繼續治療，具體組方為：炙甘草15 g，生地黃20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分鐘）15 g，火麻仁10 g，人參10 g，黃芪60 g，白術15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，阿膠10 g（烊化），當歸10 g，酸棗仁（炒）20 g。10劑。藥方用法同前。

按語：在本醫案中，患者確診為慢性再生障礙性貧血已有半年，貧血情況一直未得到很好改善，病情較為復雜，故使用炙甘草湯補血重劑為主方，達到強心陽、補脾胃、生氣血的目的。經方雖稱經典之方，我們在臨床應用時不可拘泥于此，仍需要根據具體病情加減用藥，以實現辨證論治。此后電話隨訪，患者諸癥均基本恢復，一直在鐘新林教授門診間隔調理。

6 小結

《張氏醫通·卷五·諸血門》曰：“血不瀉，歸精于心，得離火之化，而為真血，以養脾臟……以奉生身，莫貴乎此。”脾胃之所以能腐熟并運化水谷，是因為得到心火的資助，故心火足則脾胃健運而不息，皆因心火生脾土也。在臨床上醫生一見血出，皆謂火，貫以清熱涼血藥用之，傷及脾胃陽氣，使生血之源匱乏。若知血之源頭，知心火生脾土，知血得火而化赤之理，再辨證施藥，可達治病求本。古人對“心生血”早有論述，但在臨床上應用甚少。鐘新林教授從“心生血”理論入手治療再障，謹遵醫理，治病溯源，在臨床應用中取得了良好的效果，并為治療其他血證疾病，提供了新的治療理念及方法，值得借鑒。

參考文獻

［1］劉海蕓，劉婷婷.再生障礙性貧血發病機制研究進展［J］.中國實驗血液學雜志，2015，23（4）：1216-1220.

［2］王光普.中醫以補腎為基礎治療再生障礙性貧血的研究進展［J］.繼續醫學教育，2020，34（8）：155-157.

［3］劉艷，李毅.淺論血虛證從“心生血”論治［J］.遼寧中醫雜志，2010，37（2）：262.

［4］張巖，戴鐵穎，胡致平.中醫對再生障礙性貧血病因的認識［J］.陜西中醫學院學報，2015（3）：28-29，76

［5］付秋月，王小平.“腎生血”及腎血虛證理論探討［J］.江蘇中醫藥，2021，53（8）：31-34.

［6］周曉蕓，于新芹.中藥阿膠的臨床應用及其藥理研究［J］.臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（42）：170.

［7］王安鑄，馬曉昌.炙甘草湯臨床應用研究進展［J］.世界中醫藥，2020，15（11）：1662-1665.

［8］周海平，王瑤，朱慧民，等.炙甘草湯聯合針灸治療老年腫瘤相關性貧血臨床觀察［J/OL］.遼寧中醫志：1-9［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1128.R.20210602.1620.016.htmL.

［9］王琳，賀海東，王湘竹，等.應用VVI技術分析炙甘草湯對心肌應變的評估［J/OL］.重慶醫學：1-7［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/50.1097.r.20201208.1720.015.htmL.

（收稿日期：2022-07-29 編輯：杜玲玉珊）