帶你了解骨折康復(fù)過程

陳朝蔚

骨折是臨床常見的骨損傷類型，發(fā)病率較高，若不及時治療，可導(dǎo)致畸形愈合、功能障礙、感染等不良預(yù)后，因此需盡早治療，以恢復(fù)骨折端的解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合。那么，骨折康復(fù)過程是怎樣的呢？

人體的骨骼結(jié)構(gòu)

骨骼是人體的重要組織結(jié)構(gòu)，成年人共有206塊骨頭，約占體重的1/5。不同位置的骨骼及連結(jié)存在一定差異，包括長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨等，但是骨骼的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)基本一致，主要包括骨質(zhì)、骨膜、骨髓骨的血管神經(jīng)。

骨質(zhì)

骨組織的主要成分分為骨密質(zhì)和骨松質(zhì)兩部分。前者是骨骼的力學(xué)支持結(jié)構(gòu)，致密且堅硬，耐壓性較大，可以支撐起人體組織的重量；后者的密度相對較低，由骨小梁構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)形成。骨密質(zhì)堅硬如象牙，骨松質(zhì)則充滿彈性，兩者結(jié)合，一硬一軟，可使骨骼具有硬度和彈性。

骨膜

骨膜是緊貼在骨表面的薄膜，分為內(nèi)、外兩層結(jié)構(gòu)，屬于結(jié)締組織。骨膜中交織著豐富的血管、神經(jīng)，是骨骼的重要結(jié)構(gòu)。

骨膜外層由一層緊密的膠原纖維構(gòu)成，可以保護(hù)和固定內(nèi)層骨膜。在骨骼損傷中，骨膜發(fā)揮者修復(fù)骨損傷的重要作用，可新生骨細(xì)胞，促進(jìn)骨骼結(jié)構(gòu)恢復(fù)。此外，骨膜具有營養(yǎng)骨骼、維護(hù)骨骼功能等作用。

骨髓及骨的血管和神經(jīng)

骨髓是骨髓腔內(nèi)的結(jié)締組織，也存在于骨松質(zhì)間隙中，發(fā)揮著造血功能。骨的動脈多樣，包括骨膜動脈、滋養(yǎng)動脈、干骺端動脈、骨膜動脈等，在血管周圍還分布了一些神經(jīng)。

常見的骨折類型

骨折是骨骼完整性和連續(xù)性中斷形成的骨骼損傷，成因較為復(fù)雜，主要包括直接暴力和間接暴力損傷兩大類。此外，積累性勞損也可導(dǎo)致骨折。根據(jù)骨折后骨骼碎裂情況，又可分為橫骨折、粉碎骨折、斜骨折或螺旋骨折等。骨折患者多伴有軟組織損傷，部分患者還可出現(xiàn)骨折端位移。骨折發(fā)生后，局部骨折與外界相通，稱為開放性骨折；若局部骨折，未與外界相通，稱為閉合性骨折。

骨折的愈合過程

“淤積”階段（血腫機(jī)化期）

骨折發(fā)生后，血小板及其他人體修復(fù)因子聚集在骨折端和周圍軟組織處，以控制出血。而已經(jīng)流出血管的血液凝結(jié)成血塊，形成血腫，可控制局部進(jìn)一步出血。經(jīng)過數(shù)天后，骨折斷端和軟組織損傷的位置開始分化，出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)；而白細(xì)胞發(fā)揮著抗炎和吞噬作用，促進(jìn)血塊形成纖維組織，恢復(fù)局部的血液、營養(yǎng)供給，為骨膜提供了修復(fù)能量。大量纖維組織出現(xiàn)，連接骨折斷端，進(jìn)入為期約2周的纖維愈合期，為骨折端愈合奠定良好的基礎(chǔ)，便于后續(xù)的骨質(zhì)修復(fù)。

“新生”階段（原始骨痂期）

該階段是臨床愈合期，可持續(xù)4～8周，是骨骼“新生”的重要時期。骨折斷端建立了初步纖維細(xì)胞連接后，局部的骨膜迅速生長，修復(fù)內(nèi)、外膜損傷，同時新生血管也進(jìn)一步豐富，血管介入骨組織，形成骨樣組織；隨后進(jìn)入膜內(nèi)成骨階段，骨樣組織骨化成新骨，充滿骨折斷端，骨骼內(nèi)外形成了一定量的骨痂。與此同時，骨髓腔內(nèi)的血腫開始物質(zhì)轉(zhuǎn)化，由纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨，軟骨增生填滿局部，再發(fā)生鈣化、骨化反應(yīng)，形成骨痂。骨折斷端內(nèi)、外的骨痂逐漸融合，形成原始骨痂。原始骨痂形成后，骨折端將達(dá)到臨床愈合的效果，同時可減輕肌肉收縮力，促進(jìn)軟組織修復(fù)。

“骨合”階段（骨痂改造期）

該階段持續(xù)時間達(dá)到8周以上。原始骨痂不斷強(qiáng)化，提高了骨痂的堅固程度，此時可開始肢體的活動和負(fù)重，以適應(yīng)骨骼的生理功能，同時也可刺激原始骨痂形成永久骨痂，骨折端形成的無用骨痂則逐漸被清除。永久骨痂形成后，骨折端已經(jīng)消失，此時已經(jīng)無法看到明顯的骨折痕跡，骨折端兩側(cè)的骨髓腔也相通，達(dá)到骨性愈合的效果。

骨折的三期辨證分型用藥

骨折早期

骨折早期筋骨脈絡(luò)受損，氣血淤積凝滯，導(dǎo)致經(jīng)脈受損，疼痛腫脹。應(yīng)在控制出血后，采取活血化瘀、利水消腫的對癥治療，可改善骨折處腫脹、疼痛的癥狀。常用的方劑為和營止痛湯（當(dāng)歸、赤芍、木通、桃仁、蘇木、川芎、川斷續(xù)、烏藥、陳皮、乳香、沒藥、木通、甘草）、元活血湯（柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、酒大黃、桃仁）、肢傷一方（當(dāng)歸、生地、赤芍、桃仁、木通、黃柏、防風(fēng)、紅花、乳香、甘草）等方劑治療，以發(fā)揮益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、通絡(luò)止痛、消腫利水的作用。同時，可根據(jù)患者的病情辨證分析，加減治療，緩解患者發(fā)熱（金銀花、生地）、腹脹便秘（大承氣湯）、腫脹（五苓散）、陰虛（沙參、花粉）等癥狀。

骨折中期

該階段是骨痂形成、臨床愈合的關(guān)鍵時期，需合理辨證分型用藥，促進(jìn)骨折康復(fù)。該階段骨折端腫脹、疼痛程度顯著減輕，但仍未完全消除，且骨折斷端尚未連接，因此，應(yīng)在活血化瘀基礎(chǔ)上，扶正固本，接骨續(xù)筋，形成新骨，促進(jìn)骨折愈合。該階段可采用新傷續(xù)斷湯（醋自然銅、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、桑枝、地鱉蟲、川斷續(xù)、蘇木、丹參、桃仁、澤蘭、元胡、乳香、沒藥）、桃紅四物湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花）、肢傷二方（當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、骨碎補(bǔ)、五加皮、生薏仁）等，以活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨，促進(jìn)患者骨折愈合，改善局部腫脹、疼痛癥狀。

骨折后期

該階段以壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，增強(qiáng)接骨續(xù)筋效果，促進(jìn)骨折愈合，形成永久骨痂，便于患者開展功能鍛煉，恢復(fù)骨折處的運動功能。養(yǎng)氣補(bǔ)腎、補(bǔ)骨壯骨的中藥方劑為六味地黃湯（熟地黃、茱萸、烏藥、澤瀉、茯苓、丹皮）、肢傷三方（當(dāng)歸、黃芪、威靈仙、白芍、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、木瓜、花粉、熟地、自然銅、土鱉蟲）、八珍湯（黨參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、炙甘草）、虎潛丸（狗骨、陳皮、鎖陽、龜板、干姜、知母、白芍、熟地黃、黃柏）等，同時根據(jù)患者骨折后的體質(zhì)變化，給予補(bǔ)益脾胃治療。此外，還可使用海桐皮湯（海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、防風(fēng)、甘草）作為外洗湯，改善患者的局部疼痛、僵硬等不適感。

中醫(yī)小夾板優(yōu)勢與應(yīng)用

中醫(yī)小夾板的優(yōu)勢

小夾板是中國接骨學(xué)發(fā)展的成果，為中醫(yī)骨折的重要療法。中醫(yī)小夾板倡導(dǎo)“動靜結(jié)合”的治療理念，既要維持固定狀態(tài)，又要適當(dāng)開展功能鍛煉，兩者理念相結(jié)合，動靜相宜，治療理念先進(jìn)性更為突出。中醫(yī)小夾板的固定作用與適度活動相結(jié)合，而非完全制動，康復(fù)早期也可進(jìn)行適度功能鍛煉，有助于刺激骨痂形成，預(yù)防肌肉萎縮、攣縮，恢復(fù)骨折位置生理功能。中醫(yī)小夾板控制了骨折端的異常運動或不利活動，滿足了骨折早期固定的基本要求，同時可根據(jù)康復(fù)進(jìn)展適度活動，恢復(fù)肌肉舒縮活動，為骨折后功能恢復(fù)提供了有利條件。在骨折后疼痛控制方面，小夾板也具有良好的優(yōu)勢，可有效減輕疼痛感受，有助于患者及時開展康復(fù)運動。

骨折發(fā)生后可能會形成局部創(chuàng)傷，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，主要包括骨折移位、切口感染、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直、延遲愈合/不愈合、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷，對患者預(yù)后影響較大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾，因此需積極預(yù)防。中醫(yī)小夾板固定后，能使骨折端產(chǎn)生縱向作用力，促進(jìn)斷端拉緊，消除斷端空隙，有助于骨痂生成，促進(jìn)骨折愈合，從而預(yù)防并發(fā)癥。此外，中醫(yī)小夾板屬于彈性固定，肌肉舒縮活動限制較少，可以維持一定的肌肉運動，有助于降低關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮風(fēng)險。

中醫(yī)小夾板的應(yīng)用

適應(yīng)證和禁忌證

當(dāng)前，中醫(yī)小夾板主要應(yīng)用于四肢長管骨閉合性骨折治療，固定效果較好，可維持對位，患者體感舒適。但中醫(yī)小夾板也存在多種禁忌證：（1）開放性骨折、粉碎性骨折等患者，禁用中醫(yī)小夾板；（2）骨折后出現(xiàn)明顯位移、錯位者，禁用中醫(yī)小夾板；（3）不穩(wěn)定性骨折者，慎用中醫(yī)小夾板；（4）伴有嚴(yán)重軟組織損傷或神經(jīng)血管損傷者，慎用中醫(yī)小夾板；（5）伴有感染性疾病、病情復(fù)雜者，慎用中醫(yī)小夾板；（6）合并血循環(huán)障礙或周圍神經(jīng)病變者；（7）脊柱骨折及其他位置骨折難以固定者；（8）危重癥患者或感覺功能障礙者；（9）皮膚存在擦傷、水泡者等。

中醫(yī)小夾板的應(yīng)用方法

中醫(yī)小夾板的固定方法操作簡單，采用夾板、紙壓墊、繃帶、束帶等物品即可完成固定。根據(jù)患者骨折位置，將紙壓墊放置在合適的位置，并用膠布固定；再采用束帶捆綁，調(diào)整松緊度，當(dāng)推動夾板可以輕松上下推移1 cm時，提示松緊度合理。若患者存在骨折斷端位移，可在影像學(xué)指導(dǎo)下實施手法復(fù)位。

（1）伸直型骨折：對抗?fàn)恳瑢嵤範(fàn)恳鉀Q重疊移位；側(cè)推，將骨折遠(yuǎn)端推向近端，防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻；端提，兩個拇指抵住遠(yuǎn)斷端向前，其他四指環(huán)抱骨折近端相對用力，期間保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，一直到感受到有骨折復(fù)位的骨擦感為止。（2）屈曲型骨折：對抗?fàn)恳ㄟ^該方式解決重疊移位問題；側(cè)推，將骨折遠(yuǎn)端推向骨折端，防止關(guān)節(jié)內(nèi)彎曲；端提，使用兩個拇指抵住遠(yuǎn)段端向后延伸，其他四指環(huán)保骨折近端相對用力，期間要伸直關(guān)節(jié)，一直到感覺到有骨折復(fù)位的摩擦感覺為止。

在復(fù)位過程中，要注意關(guān)注嵌插、分離、矯正程度等情況，不能矯枉過正。固定后早期患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢制動，避免出現(xiàn)斷端移位。小夾板固定后，應(yīng)注意監(jiān)測患肢的血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)腫脹加劇、疼痛加重、青紫淤血等情況，應(yīng)及時進(jìn)行超聲等檢查，確認(rèn)有無內(nèi)出血等情況。固定4 d后，若患者肢體腫脹程度有所減輕，可開始調(diào)整小夾板的位置和固定松緊度。每隔1～2 d小夾板上下推移1 cm，適當(dāng)放松約束帶，但需保持夾板的固定效果。中醫(yī)小夾板治療期間，患者要每周來院復(fù)查，運用影像學(xué)手段監(jiān)測骨折愈合情況。若發(fā)現(xiàn)骨折位移應(yīng)重新復(fù)位，必要時更改固定方式。復(fù)查顯示骨折斷端纖維連接完成，選擇合適的小夾板重新捆綁，隨后仍每周復(fù)查一次，直至達(dá)到臨床愈合。

骨折愈合后的康復(fù)鍛煉

骨折后的康復(fù)鍛煉應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下實施，切勿自行鍛煉，避免引起骨折端的再次損傷。患者骨痂初步形成后，可適當(dāng)進(jìn)行靜力鍛煉，并活動關(guān)節(jié)功能。活動應(yīng)適量，避免勞累和大幅度運動。患者可在肌力平衡狀態(tài)下，進(jìn)行肌肉收縮與舒張功能鍛煉，以改善自身肌肉的力量和活動度，預(yù)防肌肉萎縮。 骨科醫(yī)生或康復(fù)師會指導(dǎo)患者分段、分時訓(xùn)練，并根據(jù)耐受情況逐漸增加關(guān)節(jié)運動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。骨痂完全形成后，可指導(dǎo)患者開始全面的功能鍛煉（下肢骨折者不負(fù)重），進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍活動，逐漸增加運動量。待患者關(guān)節(jié)肌力和活動度改善后，可調(diào)整運動方案。下肢骨折者，從不負(fù)重運動狀態(tài)逐漸過渡至負(fù)重狀態(tài)，同時還需進(jìn)行步行和步態(tài)訓(xùn)練，以糾正行走過程中的不良體態(tài)和步態(tài)，適應(yīng)新的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，改善平衡能力，最終適應(yīng)患側(cè)肢體，可以獨立正常行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等周圍肌群的拉伸訓(xùn)練，改善肌肉緊張狀態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等不適。患者可行走后，可指導(dǎo)其進(jìn)行自理能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、如廁等。