腦出血患者的ICU治療須知

李金秀

腦出血是臨床常見疾病，主要是指大腦實質中血管破裂出血。臨床又將腦出血分為非損傷類和損傷類兩種。其中，非損傷類指的是原發(fā)性腦出血疾病，如高血壓患者往往合并大腦內小動脈病理改變，當血壓短時間內升高，會突然破裂出血；又如長期飲酒，也為腦出血的獨立高危因素。病情嚴重的腦出血患者需送入ICU開展規(guī)范化治療，這是降低致殘率、致死率的重要前提。在此，本文詳細介紹腦出血患者在ICU內接受治療的那些事兒。

腦出血疾病的病因

高血壓合并小動脈硬化為腦出血疾病的常見因素，其他因素包含瘤卒中、血管炎、動脈解剖變異、煙霧病、真菌性動脈炎、特異性動脈炎、顱內靜脈血栓形成、囊性血管瘤、淀粉樣腦血管病變、腦膜動靜脈畸形以及血管畸形等。值得說明的是，腦出血發(fā)生的血液因素包含溶栓治療、抗血小板治療以及抗凝治療，白血病、嗜血桿菌感染、血栓、血小板降低、酒精中毒、顱內腫瘤以及使用交感神經(jīng)藥物等。有文獻表明，腦出血和過度勞累、情緒激動、血壓波動、不良嗜好、體重過高、氣候突然改變以及用力過猛有關。

腦出血疾病的病理機制

當患者發(fā)生顱內出血后，血液會在局部積聚形成血腫。之后，血腫塊會壓迫與分割附近的大腦組織，使得神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。如果顱內血腫比較大，有可能造成患者出現(xiàn)顱內壓上升、幕上血腫與鄰近組織水腫等不良情況，甚至引發(fā)腦疝。一旦血腫壓迫腦干，常常引發(fā)腦橋和中腦繼發(fā)性出血。倘若血塊進入腦室系統(tǒng)，會引發(fā)急性腦積水。需提醒，小腦血腫也有可能蔓延到腦室，繼而阻塞第四腦室，造成急性腦積水。有研究表明，直徑在3.0 cm以上的小腦血腫，有可能導致患者出現(xiàn)腦疝或者腦中線移位現(xiàn)象發(fā)生。腦橋或中腦出血、腦疝、急性腦積水或出血、深入腦干等，有可能對患者意識水平造成影響，病情嚴重時會造成患者死亡。

腦出血疾病的臨床體征及癥狀

患者發(fā)病后幾秒至幾分鐘內，會出現(xiàn)意識喪失的情況；有的患者會表現(xiàn)出譫妄、嘔吐等。因腦出血所造成的神經(jīng)功能障礙，往往表現(xiàn)為進行性與突發(fā)性加重。如果出血位置在大腦半球，有可能造成偏癱；若血腫位置在大腦后顱窩，可能引起腦干或小腦功能異常，如昏迷、針尖樣瞳孔、打鼾、眼肌麻痹、頭眼反射消失等。有研究表明，大約有50%的大面積腦出血病患在疾病發(fā)生數(shù)天內死亡。在幸存患者群體中，隨著血塊的吸收，其意識水平和神經(jīng)功能可得到一定恢復，也有少數(shù)患者無任何神經(jīng)功能障礙，主要原因是相較于腦梗死，腦出血對大腦組織損害程度相對輕微。輕度腦出血患者可能只表現(xiàn)出局部神經(jīng)功能障礙，意識水平也許并不會改變，可伴有輕度惡心、疼痛的情況。

腦出血疾病的診斷

（1）血壓上升、頭部疼痛、反復性嘔吐。

（2）一般在進行體力活動或者情緒激動時發(fā)作。

（3）腦出血的病情進展相當迅速，患者往往表現(xiàn)出偏癱意識障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀。

（4）腦出血患者往往有高血壓病史。

（5）對腦出血患者開展頭顱檢查，能夠獲得腦出血的直接證據(jù)。

腦出血疾病的相關檢查

實驗室檢查

血糖、尿常規(guī)以及血常規(guī)

重癥患者在急性期內，通過開展血常規(guī)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)白細胞異常增高，有的患者同時存在蛋白尿、尿糖陽性。之所以會出現(xiàn)血糖上升，主要和應激反應有關。患者血糖值升高，不但能直接反映出機體代謝的真實狀態(tài)，還能在一定程度上反映病情嚴重程度。患者血糖值越高，發(fā)生代謝性酸中毒、腦疝、應激性潰瘍、高脂血癥等并發(fā)癥的概率越高，預后越差。

腦脊液檢查

對于具有明確診斷結果的腦出血患者，一般不會做腦脊液檢查，以降低腦疝發(fā)生率。但在沒有條件做腦CT掃描或MRI檢查時，對患者實施腰穿仍具有一定的診斷價值。當發(fā)生腦出血疾病后，因腦組織處于水腫狀態(tài)，顱內壓力上升，接近80%患者在疾病發(fā)生6 h后的腦脊液會表現(xiàn)出黃色或者紅色。在對患者開展手術操作前，醫(yī)務人員需要提前應用脫水劑，以降低顱內壓值。如果懷疑患者存在腦疝或顱內壓值增高的情況，則不能做腰穿。

神經(jīng)影像學檢查

MRA、MRI檢查

MRA、MRI檢查在診斷腦結構異常方面效果顯著。在小腦及腦干出血性病灶診斷、監(jiān)測腦出血演變過程方面，以上檢查方式效果優(yōu)于CT掃描。但MRA、MRI檢查診斷急性腦出血的效能不及CT。

CT

對患者開展CT檢查，能夠明確顯示腦出血量、具體位置、血塊是否破入腦室、腦血腫形態(tài)和腦血腫周圍是否存在低密度水腫帶與占位效應等。腦出血患者的大腦病灶一般表現(xiàn)為橢圓形或者圓形，均勻高密度區(qū)，邊界清晰。當腦室存在大量積血時，一般表現(xiàn)為高密度鑄型。此時，患者的腦室有所擴大。患者發(fā)病一周后，血腫四周存在環(huán)形增強的情況。當血腫吸收后，具體表現(xiàn)為囊性變或低密度。對患者開展動態(tài)CT檢查，可顯示腦出血發(fā)展的具體情況。

數(shù)字減影腦血管造影（DSA）

針對患者開展DSA檢查，能夠檢出腦動脈瘤血管炎、煙霧病以及腦動靜脈畸形等。

TCD檢查

對患者開展經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD），能夠有效判定顱內高壓及腦死亡。如果血腫體積在25 ml以上，開展TCD檢查會顯示出顱內血流動力學不對稱改變的情況，說明顱內壓力不對稱。和平均血流速度相比，觀察搏動指數(shù)更能反映出患者顱內壓力的不對稱性。

心電圖檢查

腦出血患者由于存在腦－心綜合征或者心臟本身就有疾病。患者發(fā)病后，極有可能表現(xiàn)出心功能以及血管功能的改變。（1）缺血性改變：T波改變、S-T段延長與下降。（2）心律失常：具體表現(xiàn)為室性期或者房性前收縮。（3）傳導阻滯：如結性心律、P-R間期延長或者房室分離。（4）其他：如假性心肌梗死、心電圖改變等。

其他檢查

具體包含血液生化、胸部X線攝片檢查以及凝血功能檢查。患者發(fā)生腦出血后，有可能表現(xiàn)出尿素氮及外周白細胞水平暫時性增高。對患者開展凝血功能檢查，如發(fā)現(xiàn)凝血活酶時間不正常，代表患者可能存在凝血功能障礙。

腦出血疾病的ICU治療

腦出血患者入住ICU后接受合理治療，可有效降低致殘率、致死率，治療主要內容如下。

（1）確保安靜，減少探視，臥床休養(yǎng)。醫(yī)務人員應嚴密觀察患者呼吸、脈搏、體溫、血壓等生命體征變化，尤其要注意查看患者意識變化、瞳孔改變，應用有效方式維持患者呼吸道暢通，并在第一時間清理其呼吸道內多余的分泌物。在必要時，對患者開展吸氧干預，以便動脈血氧飽和度達到90%以上。應做好患者的護理工作，將肢體維持在功能位。如果患者存在消化道出血、意識障礙的不良情況，需要禁食24～48 h。此后，應結合患者病情，酌情安放胃管。

（2）維持機體營養(yǎng)確保水電解質平衡。患者入住ICU后，每天入液量可以依照排尿量加上500 ml計算。如果患者存在腹瀉、嘔吐、多汗、高熱等情況，可在原有基礎上適當增加入液量。將患者的中心靜脈壓維持在5.0～12.0 mmHg。同時，使用有效方式防止患者發(fā)生低鈉血癥，以免腦水腫情況變得更為嚴重。患者每天要攝入13.5～18.0 g糖類、補鉀40～50 mmol/L、補鈉50～70 mmol/L。

（3）積極控制腦水腫，降低顱內壓值。腦水腫大約在腦出血發(fā)病后的48 h達到高峰，維持3～5 d會逐漸消退。但有的患者可能維持2～3周，甚至更長時間。腦水腫為導致患者顱內壓上升的元兇，如沒有得到及時處理，有可能形成腦疝。因此，在腦出血急性期內降低顱內壓、控制腦水腫為重要的治療環(huán)節(jié)。必要的情況下，可對患者開展ICP監(jiān)測。臨床常用控制腦水腫降低顱內壓藥物有甘油、利尿劑、甘露醇、10%血清白蛋白以及地塞米松。

（4）控制過高血壓值。腦出血患者的血壓會表現(xiàn)出上升趨勢，這是在ICP增高的情況下為維持相對穩(wěn)定腦血流量，大腦血管做出的自動調節(jié)反應。當ICP降低時，血壓會隨之降低。醫(yī)務人員應結合患者發(fā)病前是否存在高血壓疾病、年齡以及發(fā)病后的血壓情況等，確定最適宜的血壓水平。如果患者低壓值在105～140 mmhg或者高壓值在180～230 mmhg，建議經(jīng)口服用倍他樂克、卡托普利等降壓藥。對于低壓值在105 mmhg以下或者高壓值在180 mmhg以下，可以適當觀察，暫時不用降壓藥物。急性期之后ICP增高不顯著，但是對于血壓持續(xù)性上升的患者，需要接受系統(tǒng)性抗高血壓治療。通過以上方式，將患者的血壓值控制在比較理想的水平范圍內。腦出血患者在急性期血壓值驟然降低，此時代表病情危急，應第一時間應用阿拉明、多巴胺等藥物。