關于臨床醫學課程改革的思考

呂健

摘 要：醫學教育模式應與整個醫學模式的發展相統一。臨床醫學高等教育課程的整合應體現三個原則，即“以疾病—病人為中心”“早臨床”和“整體論方向”。構建以疾病—病人為中心的全面融合的臨床課程體系、建設以臨床醫生為核心的多學科教師團隊（MDTT）、合理應用多種教學方法可能是進一步提高臨床醫學教學質量的一個有效方法。

關鍵詞：課程整合；醫學教育；勝任力；臨床醫學專業；統一學制

我國人口眾多，醫療資源分布不均衡且優質醫療資源相對短缺，培養足夠的、稱職的臨床醫生是高等醫學教育的基本責任。本科醫學教育是高等醫學教育的根本。我國《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（2016版）》指出：本科醫學教育的根本任務是培養具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生，為學生畢業后繼續深造和在各類衛生保健機構執業奠定必要的基礎[1]。這一標準與世界醫學教育聯合會2015年頒布的《本科醫學教育質量改進全球標準（修訂版）》一起，為我國高等醫學教育發展指明了方向，即向以專業勝任力為導向的醫學教育模式（competency-based Medical Education，CBME）轉變。無論任何教育模式，教學質量都是一個不變的主題。

一、臨床醫學課程應與時俱進

課程體系是教育理念的具體化。教育模式的演進往往發端于課程體系。100多年來，以美國為代表，醫學教育模式經歷了三次大的改革。第一次始于20世紀初，弗萊克斯納（Flexner）將生物醫學引入醫學課程，奠定了醫學教育的科學基礎，人才培養從師徒模式進入學術模式[2]。第二次始于20世紀中期，以麥克馬斯特大學倡導的“基于問題學習”（problem-based learning，PBL）和凱斯西儲大學倡導的跨學科課程整合為代表，進入第二代醫學教育模式；第三次大約始于21世紀初，基于勝任力導向的醫學教育（Competency-based Medical Education， CBME）為標志，進入第三代醫學教育模式[3-5]。醫學教育模式的演進是個連續的漸進的過程，第二代和第三代之間并非涇渭分明。前者側重于醫學生知識結構和思維模式的完善，旨在彌補學科分化帶來的缺陷。后者側重于臨床執業能力的培養，旨在解決實際問題、滿足社會需要，學以致用，兩者之間有重疊。前者是后者的基礎，是“知”，后者是前者的實踐，落實在“行”。我國的本科醫學教育基本上都是弗萊克斯納模式，即依次完成基礎課程、臨床課程和臨床實習，課程體系以學科為中心，臨床教學和實習依托附屬醫院。成立于1917年的北京協和醫學院是世界上最早的按照弗萊克斯納模式建立的高等醫學院校[2]。第二代醫學教育模式在我國起步較晚。1986年上海第二醫學院和西安醫學院在國內率先開展了PBL教學；1991年錦州醫學院率先開展了以“以器官—系統為中心”的課程體系改革[6]。經過60多年的發展，PBL和課程整合已成為歐美高等醫學教育的主流模式，在我國，近20年PBL已經比較廣泛地開展，但醫學課程整合進展緩慢，雖然已有器官—系統整合課程系列教材在使用，但總體上仍處于探索階段。隨著第三次醫學教育模式改革的深入，在全球化的大背景下如何盡快與國際接軌培養醫學人才已是我國醫學教育面臨的一個現實問題。在第二代醫學教育模式的建設中直接引入CBME的理念和方法，即以勝任力為導向進行課程體系改革，應有助于縮短國內醫學教育模式向CBME發展的

進程。

課程整合并無定式。1985年美國哈佛大學醫學院推出“新途徑計劃”，基于“器官—系統”將臨床前期課程整合成9個模塊[7]。這一模式被歐美其他醫學院校接受并效仿，但基于不同的辦學理念和實際條件，各院校在課程體系的設計上不盡相同[8]。哈佛大學醫學院又在2002年和2015年分別啟動了兩次大規模的課程體系改革，擴大課程整合的范圍和深度[9]。據統計，美國80%的醫學院校采用了模塊化整合的臨床前期課程體系[10]。參照歐美醫學教育改革的經驗，我國香港、臺灣以及大陸部分院校也開展了各有特點的醫學課程整合[7，11-12]。無論何種模式，課程整合的目標是一致的，就是打破學科壁壘、實現知識融通、促進能力培養，解決醫學教育中長期普遍存在的基礎課程與臨床脫節的問題。然而，從目前我國醫學本科畢業生的實際情況看，現行的課程整合模式距離這一目標尚遠。發展至今，各種模式的醫學課程整合仍不同程度地存在著幾個普遍性的問題：（1）橫向整合居多（比如基礎課程之間的整合），而縱向整合缺乏（比如基礎與臨床之間的整合）；（2）內在邏輯性不足；（3）不足以反映生命活動和醫學的復雜性和不確定性。

筆者以為，醫學教育模式應與整個醫學模式的發展相統一。隨著現代醫學模式從生物醫學模式進入“生物—社會—心理”醫學模式，臨床醫學也從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉變，因此，以疾病和病人為中心、基礎與臨床全面融合的課程體系更加合理，臨床醫學課程的整合應體現三個原則，即“以疾病—病人為中心”“早臨床”和“整體論方向”。

二、臨床醫學課程整合三原則

1．以疾病—病人為中心的全面融合

布局、銜接和內在邏輯性是課程整合的關鍵，其中，知識交叉和融合的內在邏輯性是課程整合的難點，也是影響教學質量的一個重要因素。當前的課程整合中，知識拆分、穿插、拼接等機械性組合的痕跡仍然較重，內容之間、結構之間缺乏內在邏輯性，雖然打破了學科界限，但距離整體性的融合以及“實現知識融通、促進能力培養”的目標尚遠，似乎缺少一個線索把知識組塊有機地串聯起來，難以做到提綱挈領、融會貫通。其實，這樣的線索近在眼前，那就是疾病。只有疾病能將解剖學、生理學、病理生理學、病理學、癥狀學、檢驗學、影像學、診斷學、藥理學、手術學、康復學、心理學等不同的知識領域合理地串聯、融合在一起，只有病人能將醫學知識、臨床實踐、人文關懷、溝通、照護、法律、倫理、社會、經濟等各種問題融合得渾然一體，脫離疾病和病人就是脫離臨床。因此，臨床醫學課程的整合應從“以器官—系統為中心”向“以疾病—病人為中心”轉變。

何謂“以疾病—病人為中心”？就是在器官—系統的基礎上，將疾病作為臨床課程體系結構的基本單位，醫學生在完成醫學基礎通識課的學習后，直接進入以疾病—病人為中心的臨床課程體系，直接接觸病人，以臨床問題為起點，草蛇灰線，追本溯源，發散式、增材式地構建知識體系，由淺入深參與臨床診治過程，理論與實際反復印證，將基礎課程與臨床全面融合，培養醫學生的臨床思維、實踐技能和職業素養，即專業勝任力。這需要整個課程體系和教學方法的調整。

教師、學生和教材是教學活動的基本要素，但對于臨床醫學教育而言，還有一個基本要素，就是病人。學生在進入臨床課程學習的第一天就進入臨床情境，接觸病人，引導學生通過觀察、接待、詢問、溝通、檢查等方式收集信息、提出問題（比如病人的癥狀、體征、訴求等），以每個臨床問題為起點，在各專業的教師引導下分別學習相關的解剖學、生理學、病理生理學、病理學、影像學、檢驗學、藥理學、手術學等，與病人的診治過程相印證，多次循環，從每個臨床問題背后的形態學和功能基礎、處理原則、方法和預后到疾病的全貌，完成循證決策的全過程，這樣，從病人→疾病→器官/系統→疾

病→病人，從臨床到基礎再回到臨床，病房即課堂，更有助于學生形成嚴謹開闊的臨床思維、完整合理的知識框架以及自主學習的能力，不同于傳統的從基礎到臨床。以中樞神經系統腫瘤中的顱咽管瘤為例，首先引導學生認真預習教材或講義，在預習的基礎上，進入病房，接觸顱咽管瘤病人，觀摩或參與日常查房，通過與病人的交流了解病人的癥狀和訴求，歸納病人的臨床問題，比如視力障礙、頭痛、生長遲緩、尿崩等。之后，分別由神經外科醫生帶領學生結合病人具體情況學習顱咽管瘤的基本概念和臨床特點，解剖學教師引導學生學習顱咽管瘤發生部位（鞍區）及其毗鄰結構（如視神經、視交叉、海綿竇、第三腦室、丘腦下部、垂體、蝶竇、Willis動脈環等）的局部解剖并指導學生回到解剖實驗室進行人體標本實體解剖操作（包括顯微解剖）。胚胎學教師引導學生學習顱咽管瘤的胚胎發生機制。生理學教師和內分泌科醫生引導學生學習相關的下丘腦—垂體軸內分泌功能及其異常，可設計生理學試驗。眼科醫生結合病人具體情況引導學生學習鞍區腫瘤相關的視路癥狀學及其視覺傳導通路的結構與功能基礎。影像科醫生引導學生學習鞍區腫瘤的影像學和斷層解剖學知識（可重回解剖實驗室）。之后，再由神經外科醫生引導學生分析病人的癥狀學、檢驗學、影像學等線索，做出初步診斷，再引導學生通過學習教材或講義、檢索和閱讀文獻、小組討論等方式進行鑒別診斷、梳理歸納證據、擬定治療方案。通過參加術前討論、醫患溝通，與實際的臨床決策對照，學習顱咽管瘤的手術適應證、手術方法及其相關的局部解剖學（包括顯微解剖）知識。之后觀摩手術，術中由神經外科醫生講解術中局部解剖和手術要點、觀察腫瘤與周圍結構之間的解剖關系以及切除的腫瘤實體標本。術后由神經外科醫生和解剖學教師共同引導學生復習手術視頻，必要時可重回解剖實驗室，了解術中所見的局部解剖學以及腫瘤的生長特點、范圍、累及的重要結構，引導學生參與術后的觀察和護理。由手術醫生會同內分泌科、眼科、耳鼻喉科、兒科醫生引導學生學習各類并發癥的相關內容。病理學診斷明確后，由病理學教師引導學生學習顱咽管瘤的組織病理學特點、生物學行為和分型，直至病人的診療過程全部結束。再由神經外科醫生引導學生將病人的病情、診治全程及其相關的知識回顧、串聯、歸納、綜合，從臨床問題的發現到解決，幫助學生建立對顱咽管瘤這一疾病的全面認識以及科學、嚴謹、全面、合理的臨床思維習慣。對于剛結束基礎通識課程的學生而言，這樣的教學需要一定的適應期，從確定性思維為主的基礎課程直接進入以復雜性和不確定性為突出特點的臨床情境，頭緒多，知識繁雜散亂陌生深奧，自然會有壓力和困惑，需教師團隊精心設計、耐心細致、循循善誘，經過若干個循環，終會適應。而學生一旦適應了這樣的教學模式，隨著知識和經驗的積累，一定會生成更多的興趣，這不僅僅是求知的興趣，更是做醫生的興趣，后者才是醫學教育長期努力激發和培養醫學生養成的對醫學事業的執著和熱情的源泉。

課程體系的實施有幾個注意點：（1）預習至關重要，預習是自主學習的一部分，但對于初入臨床的醫學生，預習需要引導。同時，也需要精心設計的高質量的教材和講義。（2）精心選擇、準備合適的病人。所謂合適，就是兼具典型性、完整性和漸進性。所謂典型性就是要求病人的癥狀學、檢驗學、影像學等能充分體現疾病的特點。所謂完整性就是病人診治流程規范、信息資料完整、能夠完成全部診治環節，滿足教學要求。所謂漸進性就是循序漸進，從簡單到復雜，早期應避免選擇合并癥多或鑒別診斷困難的復雜病例，后期隨著學生知識體系的豐富和臨床思維能力的提高，選擇更復雜的病例，遞進式地提高學生的臨床思維和決策能力。（3）由基礎課教師和臨床醫生組成多學科教學團隊（Multi-Disciplinary Teaching Team， MDTT），圍繞每個疾病或案例，共同設計，分工合作，相輔相成，開展基于團隊的教學（team-based teaching，TBT）。這樣的教學模式，形散而神不散，所謂“神”，就是專業勝任力的培養。按照我國學者的定義，核心勝任力應包括職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終身學習能力6項[13]。只有以疾病和病人為中心的臨床課程體系能同時滿足這6項能力的培養和訓練。

臨床課程體系的設計不必求全，重在精煉核心內容，以培養臨床思維為要旨。何謂核心內容？CBME的目標是培養更多的優秀臨床醫生，定義核心內容的首要標準就應該是臨床實用性。無論是教材的編寫還是教學過程均應突出臨床實用性。選擇有代表性的疾病和臨床問題講清楚講透徹，更有助于學生臨床思維能力的培養。教材的編寫應以臨床醫生為主導，基礎課教師為輔，組成MDTT，以疾病為中心，理論與案例相結合，臨床醫生負責教學內容尤其疾病和案例（病人）的篩選、編排、串聯、整合，基礎課教師負責相關基礎學科的內容。臨床醫生不僅熟悉疾病和病人，熟悉疾病相關各知識組塊的關聯和權重，更熟悉醫生這個職業對醫學生的知識、能力、素質、品質等各方面的具體要求。

以疾病—病人為中心的臨床課程體系和教學過程也有助于學生職業態度、人文素養和心理素質的養成以及對未來職業方向的選擇，這都離不開真實的病人和臨床情境。人是目的，醫學人文不是抽象的，不能只停留在知識層面，只有落實在臨床實踐中才有意義：平等的交流、審慎合理的決策、誠信、對人的尊重。正如人文教育離不開“人”，醫學人文離不開病人。遠離病人的醫學人文是空泛和隔膜的。有什么方法比直接接觸病人、了解病人、照護病人、與病人一同經歷生死考驗和治療成敗帶來的悲喜苦樂、目睹親人之間的生離死別、直面生命之脆弱與堅強更有助于人文素養、生命關懷、同情心、同理心的養成呢？

以疾病—病人為中心的臨床課程整合，并不是要削弱基礎醫學課程的權重，恰恰相反，全面合理的醫學基礎通識課程是任何臨床課程體系順利完成的重要前提。由于學時有限，醫學基礎通識課程也需要精煉核心內容，內容不求過深，但課程設置需全面，廣度優先于深度，幫助學生建立基本的知識框架、人文素養和職業態度，為順利完成后續臨床學習和實踐奠定基礎。研究能力是終身學習能力的一部分，以疾病—病人為中心的臨床課程體系也有助于科研意識和能力的培養，因為循證醫學本身就具備科研屬性，發現問題、分析問題、評估證據、歸納總結的能力也是科研能力的基本要素。

2．早臨床

早期接觸臨床是國際高等醫學教育改革的總的趨勢之一[14]。美國的醫學院校目前整體朝著縮短臨床前學習時間、將更多的基礎科學和臨床內容進行結合、使學生盡早參與臨床工作的方向設計課程[15]。美國68%的醫學院校已將臨床實習提前到第二學年[8]。哈佛醫學院甚至自2015年開始將醫學生臨床見習提前至第一學年第一天且連續4年不斷[9]。然而，不能忽略的是，美國高等醫學教育以大學本科畢業為起點，醫學生入學時已經具備了一個綜合大學本科的專業背景，而我國高等醫學教育以高中畢業為起點，個性、思想都還處于從幼稚向成熟過渡的階段。我們在借鑒先進國家教育經驗的時候，必須認識到不同國家教育模式之間的差別。

早期接觸臨床的意義無須贅述，但多早合適呢？筆者認為以第三學年為宜，在結束兩年基礎課程之后直接進入以疾病—病人為中心的臨床課程體系。我國的高中畢業生在應試教育體制下成長，進入大學才是真正走向社會、獨立人生的開始，無論是個性、思想、知識結構、思維方式都需要一個漸進的轉變和塑造過程。前兩年的基礎通識課程對于他們形成科學的知識框架、理性的思維習慣、基本的專業素養至關重要，過早地進入臨床未必能達到預期的結果。另外，許多醫學院校將臨床實習提前的同時壓縮了基礎課程的學時和量[9]。然而，基礎課程的學習不僅事關醫學生在未來臨床課程的學習和實踐中對異常、病理狀態和疾病的認識和理解，而且對于培養醫學生合理、科學的臨床思維以及終身學習能力有重要意義，過多壓縮基礎課程學時以增加臨床課程和實踐是得不償失的。

3．整體論方向

臨床醫學經歷了從樸素的整體醫學（如傳統中醫）到基于還原論的現代醫學（即現代西醫）的發展歷程，但隨著對生命和醫學的復雜性和不確定性的認識深入，現代醫學已呈現出向基于整體論的現代整體醫學發展的趨勢。醫學是除社會科學之外不確定性程度最高的知識領域[16]，

但當前課程整合仍以還原論和確定性思維為基礎。人體是個開放的、非線性的復雜系統，復雜性和不確定性是生命現象（比如健康與疾?。┑膬蓚€基本特征，面對具體的疾病和臨床問題，充分認識、準確評估其中的確定性和不確定性對于臨床決策的合理性至關重要，也是臨床醫生的一項基本能力。因此，課程體系應體現醫學發展中的整體化趨勢，培養學生的整體醫學觀，建立對生命現象的復雜性和不確定性的認識，不僅有助于學生順利適應以復雜性和不確定性為突出特點的臨床情境，也符合臨床醫學從細分走向整合的趨勢。醫學課程體系、醫學教育模式、醫學模式之間應保持統一，隨著現代醫學從生物醫學模式進入生物—心理—社會醫學模式，臨床醫學從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉變，CBME對醫學生的職業素養、人文關懷、社會責任、人際溝通合作能力都提出了專門的要求，培養醫學生的知識體系從相對單純的生物醫學模式向更加綜合、全面的“醫學—社會—人文”模式轉變已是必需。

三、建設以臨床醫生為核心的多學科教師團隊（MDTT）

基礎課教師缺乏臨床知識和經驗是不利于基礎課程與臨床融合的一個重要因素。CBME對基礎課教師提出了更高的要求，不僅要有豐富的專業課知識，還要有足夠的臨床知識和經驗，能夠回答學生們提出的各類與臨床相關的問題，在知識量高速增長且專業高度分化的今天，這幾乎是不可能達到的。因此，建設以臨床醫生為核心的MDTT、開展TBT是個合理的選擇。TBT就是將臨床多學科團隊（Multidisciplinary Team，MDT）的理念引入臨床課程的教學，MDTT由臨床醫生和基礎課教師共同組成，但以臨床醫生為核心。TBT也有助于解決基礎課程師資缺乏的問題。國內有些醫學院校已有這方面的嘗試，比如北京協和醫學院率先建立了由附屬醫院放射科、神經內科、神經外科等科室的教師與解剖學系教師共同組成的神經解剖聯合教學組，共同備課，優化教學內容。1/3的學時請臨床教師和外教授課，定期組織臨床病例綜合討論課，組織學生分批分期地參觀病房和手術室，早期接觸臨床，顯著提升了學生的學習熱情和主動性，改善了神經解剖學的教學效果[17]。

四、簡化學制體系，明確培養目標

以疾病—病人為中心的臨床課程體系需要較長的學制支撐，8年制為宜。我國醫學教育體系中多種學制并存，如5年制本科、“5+3”本碩一體化和8年制或“4+4”本博連讀等。我國現行的長學制以取得碩士或博士學位為目標，科研課題研究占據了相當多的時間，常以犧牲臨床學習或實習為代價，實際用于臨床學習和實踐的有效時間遠不能和歐美的長學制相比。因此，必須統一學制，明確培養目標，嚴格區分以學術研究為目標的學位和以臨床醫生為目標的學位，后者無須完成專門的科研課題和論文，但需完成住院醫師規范化培訓并合格。筆者以為，我國的醫學教育學制應統一至8年制，但既不同于現行8年制本博連讀，也不同于“5+3”本碩一體化培養（即“5年本科醫學教育+3年住院醫師規范化培訓”），后者只是傳統5年制與住院醫師規范化培訓的拼接?；贑BME，8年制的結構需進行調整，分三個階段，即“2+4+2”或“2+3+3”。第一階段（2年）是基礎通識課程，多種教學方法（如PBL、TBT等）結合，目標是建立醫學知識體系的基本框架。第二階段（4年或3年）完成上述以疾病—病人為中心的臨床課程體系。第三階段（2年或3年）以學科輪轉的形式完成臨床實習和培訓，畢業直接授予醫學博士學位。畢業后醫學生的流向大致有二：（1）成為全科醫生或進入專科醫師培訓；（2）向科學家方向發展。醫學研究離不開人和疾病，即便以醫學科學家為志向，也應完成完整的臨床醫學教育，才有可能不脫離實際。當然學制也無須更長，畢竟臨床醫生只有在真正的臨床實踐中才能成長和成熟。

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[責任編輯：楊裕南]