喻昌《寓意草》治療咳嗽驗(yàn)案淺析

朱雪娜 楊勤軍 李澤庚

【摘 要】 喻昌是清初著名醫(yī)家，開治秋燥之先河，并創(chuàng)制了清燥救肺湯；他主張“先議病后用藥”，制定了“議病式”規(guī)范醫(yī)案格式。喻氏治療咳嗽見解獨(dú)到，效果顯著，他重視咳嗽君相二火及燥氣的病因，立有清熱潤燥以保肺陰、清燥降火以救其肺、清金潤肺以滋生化三法治咳嗽。喻昌有關(guān)咳嗽醫(yī)案，詳記于《寓意草》中，現(xiàn)就所載三則醫(yī)案淺析其對(duì)咳嗽論治的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 喻昌；《寓意草》；咳嗽；醫(yī)案；燥氣

【中圖分類號(hào)】R256.11?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）03-0055-03

Brief Analysis of the Clinical Case of Yu Changs Yu Yi Cao in Treating Cough

ZHU Xuena1 YANG Qinjun1 LI Zegeng1，2*

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，? Hefei 230031，China

Abstract：Yu Chang was a famous doctor in the early Qing Dynasty， who pioneered the treatment of autumn dryness and created Dryness-Clearing Lung-Rescuing Decoction. He advocated “discussing the disease before taking medicine” and formulated the standard medical record format of “discussing the disease”. Yus treatment of cough is unique， the effect is remarkable， he paid attention to the cause of cough monarch phase two fire and dryness， established the clearing heat and moistening dryness to protect lung Yin， clearing dryness and reducing fire to save lung， clearing and moistening lung to breeding of three rule of law cough. Yus cough cases are recorded in detail in Yu Yi Cao. This paper analyzes the characteristics of the three cases on the treatment of cough.

Keywords：Yu Chang;Yu Yi Cao;Cough;Consilia;Dryness

喻嘉言，名昌，號(hào)西昌老人，江西南昌新建人，清初著名醫(yī)家，與吳謙、張路玉并稱清初三大名醫(yī)。喻氏潛心研醫(yī)，妙用醫(yī)理，深諳禪理，以佛理五位君臣判斷藥之君臣佐使，并在《素問》《傷寒論》等理論基礎(chǔ)上，糾時(shí)醫(yī)誤藥之弊，創(chuàng)制清燥救肺湯，開治秋燥之先河。他臨證治病強(qiáng)調(diào)辨證論治診治思想，主張“先議病后用藥”，并制定了“議病式”醫(yī)案格式，有助于中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化。喻氏晚年潛心著作，開設(shè)學(xué)堂講授醫(yī)學(xué)，著有《寓意草》《醫(yī)門法律》《尚論篇》等。其中《寓意草》收載疑難病例60余則，論治詳明，為后世醫(yī)家所推崇［1］。

咳嗽一癥，喻昌尊《內(nèi)經(jīng)》形寒飲冷傷肺之論，在《金匱要略》治咳嗽五方的基礎(chǔ)上，認(rèn)為咳嗽的病位全在于肺，病因是由上下或內(nèi)外合邪所致。他進(jìn)一步將咳嗽病因分為四個(gè)：①外感風(fēng)寒與飲食相合；②暑濕與素蘊(yùn)之熱相合；③相火君火合邪而刑肺；④燥邪亡津耗液致肺燥［2］。喻昌認(rèn)為外淫（風(fēng)、寒、暑、濕）、飲食等所致咳嗽，治法可依照《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等，然而對(duì)于“君相二火及燥氣”所致咳嗽，前人未曾詳述，故臨證上重視君相之火與秋燥之邪，立清熱潤燥以保肺陰、清燥降火以救其肺、清金潤肺以滋生化三法治咳嗽，并根據(jù)咳嗽病因病機(jī)或加補(bǔ)腎水、瀉心火、除腸燥、濟(jì)胃液等之劑［3-4］，療效顯著。本文歸納所選醫(yī)案，淺析喻氏治咳嗽特點(diǎn)，期望對(duì)后世醫(yī)家提供借鑒。

1 肺燥津傷，清熱潤燥以保肺陰

案：患者吳吉長，新秋感病，惡寒已發(fā)熱，漸生咳嗽。服用解表藥后，未愈，身體日漸虛弱。至初冬，服用以參、術(shù)補(bǔ)劑后，食欲差，咳嗽無聲，瀉利無休，病情較重。喻氏用黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠。初服一劑，瀉即漸止。四劑服完，寒熱皆除。再服用數(shù)劑，咳嗽諸癥痊愈。

按語：本案患者新秋咳嗽，惡寒發(fā)熱。時(shí)醫(yī)以解表散寒立法，身體日漸羸弱，故初冬又以參、術(shù)等辛溫之劑誤用，傷津耗液，胃腸內(nèi)傷，腎水更虧，故病更甚。喻昌認(rèn)為此咳嗽乃是時(shí)氣淫邪與飲食生冷所致，可稱“內(nèi)外合邪”之病。風(fēng)燥之邪從口鼻、皮毛而入，致氣機(jī)不暢，衛(wèi)陽被遏，故惡寒發(fā)熱。“肺為華蓋”，肺氣通于秋，風(fēng)燥之邪最易傷肺，致肺氣不利，宣降失司，故生咳嗽［5］。然時(shí)醫(yī)不分時(shí)氣之邪，不辨津液盛虧，不明臟腑特點(diǎn)，便以辛涼解表之劑久服傷胃，后又以苦溫參、術(shù)之類傷津耗液。《素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃……肺寒則內(nèi)外合邪。”且肺為嬌臟“喜潤惡燥”，肺津日耗，肺氣郁閉，終致金虧正虛，故咳嗽無聲、不欲飲食。子盜母氣，脾不升清，運(yùn)化失司，清濁不分，故納差、瀉利不止。喻昌糾時(shí)醫(yī)“不明醫(yī)方之旨與醫(yī)方之證，而盲目開方治病”之弊。以甘涼滋潤之品以清熱除燥、潤腸止瀉。方選黃芩、地骨皮、阿膠、甘草四味，藥簡(jiǎn)效專。君以苦寒之黃芩清肺熱，兼清腸熱；甘寒之地骨皮清肺熱止咳，除津虧虛熱；臣以甘平之阿膠與苦溫之杏仁合用，滋陰潤肺，化痰止咳，阿膠又能健脾益氣補(bǔ)虛，杏仁除腸中燥熱；佐以甘草，味甘性平，清熱止咳，健脾胃以肺氣，又能調(diào)和諸藥，防黃芩、地骨皮過于寒涼傷胃，防阿膠過于滋膩礙胃。全方平寒而佐以苦甘，冷熱和平，宣、清、潤、降相配，則寒熱、咳嗽、泄瀉俱除。一劑后瀉利漸止，四劑后寒熱俱除，諸癥改善，再服數(shù)劑，則可痊愈［6-7］。

2 燥盛陰虧，清燥降火以救其肺

案：患者王氏婦，時(shí)秋感病，惡寒發(fā)熱，服用人參、白術(shù)后，患者奄奄一息，咳嗽無聲，十余日不進(jìn)食，大便未解，時(shí)時(shí)暈厥。喻昌以大黃、芒硝、石膏、甘草四味。連服兩劑后，腹中弩痛，大便可下，神志復(fù)蘇。后進(jìn)食兩碗粥，病即痊愈。

按語：本案患者秋感燥邪，病灑寒熱。時(shí)醫(yī)虛實(shí)不分，誤用參術(shù)等補(bǔ)劑，致病甚。喻昌認(rèn)為此秋感燥邪，燥為陽邪，易耗津液，火愈旺，陰愈虧，火熱之邪上逆?zhèn)危路螝忾]錮，肺津耗竭，故而咳嗽聲不揚(yáng)。肺脾母子相依，燥熱礙脾，火熱之邪又灼傷胃陰，致脾胃運(yùn)化受納失司，氣血生化乏源，故不欲食。肺與大腸相表里，燥熱穢濁下移大腸，腸燥津虧，故大便不通，腸中污穢難以排出，久則飲食難進(jìn)、昏迷。喻昌治以苦寒降火以清燥救肺。方用大黃、芒硝、石膏、甘草四味。《靈樞·病本》曰：“大小便不通，治其標(biāo)。”故以用苦寒之大黃、芒硝共為君藥，喻昌認(rèn)為：大黃推蕩之泄糞，與芒硝相配可瀉下攻積，清熱瀉火；臣以石膏清熱瀉火、除煩止渴；佐以甘草，緩和諸藥，和胃生金，甘草與石膏相配又能清肺止咳，如《宣明論》石膏散用石膏、甘草二藥，主治“熱嗽喘甚”。全方共奏清燥降火、潤腸通便之功。遂服兩劑，大便通，諸癥好轉(zhuǎn)，再以糜粥更助胃氣，祛邪不傷正，補(bǔ)其正虛，旺其正氣［8-9］。

3 君相火盛，清金潤肺以滋生化

案：患者李繼江，咳嗽，喉中有痰，胸膈悶痛兩三年。逢夏秋時(shí)氣之邪，臥床不起，有瀕死之狀。病者安排家事，安心赴死之時(shí)，忽然覺得稍安，心安則病輕。后家中瑣事，病情復(fù)發(fā)。時(shí)發(fā)時(shí)止，病難愈。

按語：本案患者陰傷久咳，胸膈不適，又遇夏秋之火引動(dòng)伏火。喻昌認(rèn)為此由勞心好色，陰血內(nèi)傷，久傷腎陰，陽氣偏亢，虛火內(nèi)生，即“上下合邪”之病，癥見咳嗽、痰多，胸悶，口渴，煩躁，脈盛筋強(qiáng)，易發(fā)癰疽。君火偏盛，木火可刑金，正如《素問·氣厥論》“心移熱于肺”，肺為火熾，且腎水無以上潤肺金，故生咳嗽；火盛傷陰則口渴、煩躁；火盛煉液成痰，則痰多難咳；氣火上逆，入于肝肺、膜原之內(nèi)，故可見胸膈不適。喻昌以陰病治之，雖未給方，但治法明確，以清金潤肺，滋陰降火立法，可用甘寒之薏苡仁、桑白皮、地骨皮、百合、天冬、麥冬與苦寒之牡丹皮、枇杷葉主入肺經(jīng)，補(bǔ)肺陰，清肺中伏火，祛痰止咳，此類藥又入心、腎二經(jīng)，養(yǎng)心陰，滋腎陰，薏苡仁又能除肺熱胸痛；臣以酸甘平之五味子、酸棗仁之類潤肺止咳，養(yǎng)心安神；佐以生地黃汁、藕汁、人乳汁、童便等滋陰降火，引火歸源。全方味甘能補(bǔ)，味苦能降，性寒能清，收降相宜，清潤相伍。故曰：“保肺金而滋生化之源。”［10-11］

4 小結(jié)

喻昌治療咳嗽三案：新秋咳嗽，肺燥津傷，內(nèi)外合邪，治宜清熱潤燥保肺陰；秋感燥邪，燥盛陰虧，肺氣閉錮，治宜清燥降火救其肺；陰傷久咳，君相火盛，上下合邪，治宜清金潤肺滋生化，再據(jù)病因病機(jī)或加補(bǔ)腎水、瀉心火、除腸燥，濟(jì)胃液等之劑。可以看出，喻昌治療咳嗽詳審病因、病機(jī)，注重時(shí)氣與火燥之邪，隨證治之，靈活運(yùn)用，其遣方簡(jiǎn)練，用藥精準(zhǔn)，少劑即效，中病即止，效果顯著。喻昌治咳三法充分體現(xiàn)了喻昌豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，也為后世醫(yī)家辨治咳嗽提供借鑒。

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（收稿日期：2022-06-01 編輯：陶希睿）