王億平教授基于“腎腦相關(guān)”理論辨治慢性腎臟病患者焦慮抑郁狀態(tài)臨證經(jīng)驗

余學(xué) 茅燕萍 王億平 菅洪利 薛山 彭楚怡

【摘 要】 焦慮抑郁是慢性腎臟病患者常見的臨床并發(fā)癥，臨床治療存在藥物單一、療效欠佳等問題，嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量。文章總結(jié)了王億平教授治療慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁的臨床經(jīng)驗，王億平教授認為慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁的發(fā)生與腎和腦密切相關(guān)，在治療時常以“溫腎助陽，填精益髓”“化瘀通絡(luò)，解毒泄?jié)帷睘榉ǎ瑯?biāo)本兼顧，臨床每獲滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病；腎腦相關(guān)；焦慮抑郁；王億平

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0070-03

Professor Wang Yiping's Experience in Treating Anxiety and Depression in Patients with Chronic Kidney Disease Based on the Theory of “Kidney-brain Correlation”

YU Xue1 MAO Yanping2* WANG Yiping2 JIAN Hongli2 XUE Shan2 PENG Chuyi2

1. Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract：Anxiety and depression is a common clinical complication in patients with chronic kidney disease . There are some problems in clinical treatment such as single drug and poor efficacy， which seriously affect the quality of life of patients.Article summarizes professor Wang yiping for treating anxiety depression associated with chronic kidney disease clinical experience， professor Wang yiping think anxiety depression related chronic kidney disease is closely related to the kidney and brain， in the treatment of often to “warm the kidney and help Yang， filling lean pulp”“Remove stasis and dredge collaterals， detoxify and relieve turbidity” as the method， the specimen to two or morethings， clinical each obtain satisfied effect.

Keywords：Chronic Kidney Disease;Renal Brain Correlation;Anxiety and Depression;Wang Yiping

焦慮抑郁是臨床常見的一種精神癥狀，也是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥，慢性腎臟病患者焦慮抑郁的形成，多因患者病情較重、病程纏綿、長期治療所導(dǎo)致。社會及家庭經(jīng)濟壓力過大、預(yù)后不佳以及自身軀體不適等因素共同作用形成的心理應(yīng)激源，在持續(xù)作用于人體后會引起心理－軀體癥狀。其癥狀常表現(xiàn)為抑郁悲觀、情緒低落、自覺無助無望、對事物缺乏興趣，或焦慮、心煩、緊張、易激惹、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、認知功能下降等，嚴(yán)重者甚至有消極自殺的念頭或行為。其不僅影響患者的心理健康，還會導(dǎo)致患者依從性下降，從而加快疾病的進程，影響患者的遠期生存質(zhì)量［1］。因此，有效地緩解慢性腎臟病患者的焦慮抑郁狀態(tài)，對其遠期預(yù)后具有重大意義。王億平教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、安徽省江淮名醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病教學(xué)、臨床、科研工作30余年。筆者有幸?guī)煆耐鮾|平教授，日常跟師臨證，受益良多，現(xiàn)將王億平教授基于“腎腦相關(guān)”理論治療慢性腎臟病患者焦慮抑郁狀態(tài)經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 病因病機

慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁在中醫(yī)學(xué)中并無記載，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)之“郁證”。歷代醫(yī)家大多認為“郁證”之為病，多與肝、脾、心等臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，認為“肝郁氣滯，脾失所養(yǎng)，心神不寧”是其主要病機，故在治療時多遵循“治郁先治氣，調(diào)氣先疏肝，疏肝先健脾，寧神先養(yǎng)心”的治療原則。但對于慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁而言，王億平教授認為在辨證論治時不可全盤依托上法，而應(yīng)在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下，在充分了解患者疾病的基礎(chǔ)上，整體審察，動態(tài)分析，同病異治，以達治病求本的原則。結(jié)合多年治療的經(jīng)驗與體會，王億平教授認為慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁的發(fā)生與腎和腦密切相關(guān)，認為其發(fā)病之根本責(zé)于腎，其病情深重之關(guān)鍵在于腦。

1.1 腎陽虛失于溫煦 腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，腎陽又名“元陽”“真火”“龍火”，為人體一身諸陽之本，具有推動、溫煦機體各臟腑組織的作用。《素問·生氣通天論》云 ：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。”鄭欽安云：“人生立命全在坎中一陽。”［2］即腎陽為人體陽氣之本，立命之根。人體的臟腑功能活動，精神思維運轉(zhuǎn)都有賴于腎陽的推動，當(dāng)人體陽氣不足，尤其腎陽不足時，陰邪起而乘之，壅塞留滯，“陰霾”籠罩，生機黯淡，常出現(xiàn)情緒低落、興趣索然、悲觀抑郁、怕冷、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、易疲勞等以“抑、郁、頹、萎”為特點的癥狀表現(xiàn)。慢性腎臟病患者素體本虛，常以脾腎陽虛為主，機體長期失于陽氣溫煦，久經(jīng)“陰霾”籠罩，加之外界環(huán)境刺激，常易出現(xiàn)上述以“抑、郁、頹、萎”為特征的抑郁癥表現(xiàn)。

1.2 腦腑失于清靈 《類證治裁》有云：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也”；《醫(yī)林改錯》曰：“靈機記性不在心而在腦。”腦是人體感受外界刺激并將情緒活動向外反應(yīng)、表達的樞紐，人之思想感覺、視聽言動皆由腦所主［3］。腦主精神活動功能正常，則精神矍鑠，意識清晰，情志如常；若腦失充養(yǎng)，或邪毒上犯清竅，可致腦失清靈，使之神明不用，見形神失司，精神異常，易誘發(fā)情志疾病。慢性腎病者以脾腎虧虛為本，精虧無以充腦，陽虛難以溫煦，加之腎臟久病氣化不利，清濁不分，三焦無權(quán)，正道不通，機體之濕、熱、瘀等邪毒失于排泄，上犯清竅，致腦失清靈，出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神情志疾病。若有甚者“尿毒入血，血毒入腦”，毒犯腦竅，蒙蔽元神，則病情深重，發(fā)為腎性腦病，見精神錯亂、意識模糊、緊張恐懼，焦躁不安、昏迷等癥。

2 “腎腦相關(guān)”與慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁

王億平教授認為對于慢性腎臟病患者而言，其焦慮、抑郁的產(chǎn)生，在任何情況下都不能忽視腎臟本身的病變，并認為在五臟六腑之中，腎與腦兩者之間關(guān)系最為密切，兩者之間的相互作用共同導(dǎo)致了慢性腎臟病患者焦慮抑郁的發(fā)生與發(fā)展。

2.1 腎－腦之陰陽相濟 腦為諸陽之會，在人體臟腑中位置最高，其象為天，屬陽，腎為陰中之陰，在人體臟腑中位置最低，其象為地，屬陰。兩者一陰一陽，猶如天地，腎與腦兩者之間需陰陽相濟、升降相宜，才能維持人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)，保證人體各項機能的有序運行，兩者任何一方出現(xiàn)異常，都會打破機體的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2.2 腎－腦之精髓充養(yǎng) 腎為先天之本，主藏精，人體的生長、發(fā)育、生殖主要依靠腎中封藏的先天之精和脾胃運化水谷所形成的后天之精所推動，腎精是人體生命活動基礎(chǔ)物質(zhì)的起源，《醫(yī)學(xué)從眾錄》中記載：“腎為肝之母而主藏精，精虛則腦海空虛而頭重。”腎精化生骨髓，骨髓可充養(yǎng)腦髓，因此腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海空虛，腎與腦榮辱與共，盈衰相隨。

2.3 腎－腦之經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬 最后從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系及認知功能來看，《靈樞·海論》記載“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦”。清·林佩琴《類證治裁·健忘》指出：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也。”腦髓與腎通過督脈相連，腎絡(luò)豐富，易受病邪侵襲，腎絡(luò)久病瘀阻，則腎精虧虛，腦絡(luò)失榮，不能滋養(yǎng)腦髓，以致腦腑失于清靈，出現(xiàn)精神情志等疾病。

慢性腎臟病患者腎臟本虛，腎腦之間易出現(xiàn)陰陽失衡、精髓失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)失榮等病理狀態(tài)出現(xiàn)，而腎與腦皆與精神情志密切相關(guān)，兩者之間的相互作用，共同導(dǎo)致了慢性腎臟病患者焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與進展。

3 辨證論治

3.1 溫腎助陽，填精益髓以治本 腎為情志之根，肝為情志之本，古人云“治病求本”“本”即為根本的意思。腎為先天之本，元氣之根，內(nèi)藏精氣，是人體一身臟腑精氣根源，腎陽虧虛，人體“陽光”不足，不能驅(qū)散“陰霾”，則抑郁自然而至，再者腎虛生精乏源，各臟腑失于先天之精濡養(yǎng)，功能衰退，升降失調(diào)。腎精化髓無源不能上充于腦，五臟之精血、六腑之清氣不能上奉于腦，髓海空虛，腦神失養(yǎng)，七情失制，出現(xiàn)悲觀抑郁、情緒低迷、焦慮、注意力不集中、懶散惡動、興趣索然，認知功能下降、或自覺無助、無望、遺精滑精、月經(jīng)失調(diào)等郁證典型癥狀。因此王億平教授在治療上以“溫腎助陽，填精益髓”為法，一方面通過溫補腎陽，促進腎中陽氣的生發(fā)，使腎之溫煦功能恢復(fù)正常，已達“陽光普照，陰霾自散”，其次可通過補助腎氣，促進腎精化髓，以充髓海。選方予金匱腎氣丸加減，方中多用附子、巴戟天、肉桂、淫羊藿等溫腎陽、壯真火的藥物。現(xiàn)代藥理研究［4］發(fā)現(xiàn)這些溫補腎陽類中藥可以通過影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和HPA軸等機制，改善模型動物的抑郁狀態(tài)。

3.2 化瘀通絡(luò)，解毒泄?jié)嵋灾螛?biāo) 王億平教授認為慢性腎臟病患者以脾腎虧虛為本，濕、熱、瘀等邪為標(biāo)［5］，濕、熱、瘀三種毒邪不僅是慢性腎臟病病情加重的重要因素，也是造成慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁產(chǎn)生的重要原因。《重訂廣溫?zé)嵴摗分杏涊d“尿毒入血，血毒攻心，甚則血毒入腦……不省人事，尋衣摸床撮空”。王億平教授將慢性腎臟病患者機體之“濕毒”“熱毒”“瘀毒”等皆稱之為“腎毒”，并認為“腎毒”致病，病亦生“腎毒”，如此惡性循環(huán)，終致“腎毒”彌漫，上犯清竅，形神失司。患者見面色黧黑，悲觀抑郁，長吁短嘆，或皮膚瘙癢，口中氨味，或失眠多夢，頭暈?zāi)垦＃诟煽诳啵蛏噘|(zhì)紫黯有瘀點，舌下靜脈迂曲，脈弦細或澀。故在治療上以“化瘀通絡(luò)，解毒泄?jié)帷睘橹委煷蠓ǎ韵T毒，擬方常配伍大黃、澤瀉、車前草、茯苓、豬苓、黃柏、知母、蛇舌草、白茅根、丹參、桃仁、紅花、益母草等清濕熱、化瘀血藥物。其中清熱化濕，多選用不甚苦寒，顧護脾胃之淡滲利濕或芳香化濕之品，其活血化瘀，多選用化瘀血，利水濕，共治水瘀互阻之品。諸藥合用，共泄“濕、熱、瘀”毒，以復(fù)腦腑清靈。

此外王億平教授還結(jié)合中藥湯劑配合電針療法治療慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁，取患者百會、印堂、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、三陰交等為主穴施針，腎陽虛，怕冷者加腎俞，夜寐不佳者配神門等，得氣后通以患者可耐受的疏密波電流，每天1次，每次30 min，臨床顯示配合此綠色療法，事半功倍。

4 病案舉例

患者謝某，女，45歲，因“情緒低落，悲觀抑郁3年余，加重2周”于2021年4月10日初診。既往有慢性腎臟病病史10年，今復(fù)查肌酐189 μmol/L，診斷為慢性腎臟病4期，既往最高壓182/105 mmHg，診斷為高血壓病（3級，極高危），予口服降壓藥治療，現(xiàn)血壓控制在（120～140）/（80～95）mmHg；空腹血糖14 mmol/L，診斷為2型糖尿病，予胰島素治療，現(xiàn)血糖控制在正常范圍；3年前診斷為抑郁癥，予口服鹽酸馬普替林片治療，服藥2周未有改善，自行停藥。近來患者再次因長期疾病纏身，心理負擔(dān)過大，出現(xiàn)悲觀抑郁，情緒低落，注意力不集中，心悸，自覺無助、無望，噩夢驚醒，耳鳴，腰膝酸軟，怕冷，不思飲食，月經(jīng)閉止，睡眠差，大便時有溏稀，遂來就診。查體：神志清晰，精神倦怠，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，抵觸與人交流，面色白光白，兩目黑環(huán)，雙下肢輕度水腫，舌淡胖，苔白，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期;高血壓病（3級，極高危）；2型糖尿病；抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證（脾腎陽虛，擾心傷神證）。處方以金匱腎氣丸合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。干地黃10 g，山藥15 g，吳茱萸10 g，肉桂10 g，附子10 g，黃精20 g，茯苓10 g，大黃10 g（后下），澤瀉10 g，白術(shù)10 g，桃仁10 g，丹參30 g，紅花10 g，桂枝10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），酸棗仁10 g，遠志10 g，甘草5 g。共28劑，每日1劑，煮取300 mL，早晚分2次溫服，同時繼續(xù)配合西藥以控制血壓、血糖。

2021年5月10日二診：患者精神漸佳，悲傷漸消，已無心悸，情緒控制尚可，睡眠漸安，腰酸、怕冷、面色白光白等較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫已消，偶有食欲不振、便溏，舌淡，苔白，脈沉細。患者陽氣漸復(fù)，心神漸安，但尚有脾虛，需加強健脾開胃之力，以助機體攝取能量，增強體質(zhì)，上方去澤瀉，加薏苡仁30 g，太子參20 g，神曲、山楂各10 g，繼服14劑。

2021年5月25日三診：患者肌酐、血壓、血糖均控制良好，精神情志異常等癥較前皆有好轉(zhuǎn)，予上方繼服一月以鞏固療效。后期規(guī)律復(fù)診至今，病情穩(wěn)定， 肌酐、血壓、血糖控制可，月經(jīng)恢復(fù)正常，精神情志異常等癥基本消失。

按語：患者因腎病日久，陽氣虛衰，又擾心神，導(dǎo)致抑郁癥產(chǎn)生，癥狀明顯，診斷明確。處方以金匱腎氣丸溫補腎陽，桂枝加龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)驚養(yǎng)心安神，方中干地黃甘溫，滋陰益腎，填精益髓;山藥甘平，健脾益精;吳茱萸溫酸，補腎澀精；附子、肉桂辛甘大熱，補充腎陽而壯命門真火，驅(qū)散陰霾;黃精味甘，性平，補益脾腎;茯苓、大黃、澤瀉、白術(shù)清熱利濕兼以健脾;桃仁、紅花、丹參活血化瘀;桂枝溫心陽、助心氣，以養(yǎng)心寧神緩心中悸動;龍骨、牡蠣收斂，可重鎮(zhèn)安魂強魄，使精神自足;酸棗仁、遠志輔助改善睡眠，甘草調(diào)和諸藥。全方共用，陽虛得復(fù)，脾虛得健，心虛得養(yǎng)，精神得足，水腫得消，夜寐得安。

5 結(jié)語

焦慮抑郁癥的發(fā)生對慢性腎臟病患者造成身體和精神上的雙重摧殘，而西醫(yī)的對癥治療常獲效不佳，王億平教授結(jié)合多年的臨床治療經(jīng)驗，認為其發(fā)病的根本原因在于腎－腦的關(guān)聯(lián)、溝通失于調(diào)控，在治療上以“溫腎助陽，填精益髓”“化瘀通絡(luò)，解毒泄?jié)帷睘榉ǎ幏匠Ｒ越饏T腎氣丸、清腎湯為基礎(chǔ)加減，諸藥合用，以使腎陽得復(fù)，陽光普照；髓海充養(yǎng)，神明統(tǒng)攝；毒邪消弭，腦復(fù)清靈，在臨床上治療慢性腎臟病相關(guān)焦慮抑郁療效顯著。

參考文獻

［1］PALMER S，VECCHIO M，CRAIG J C，et al． Prevalence of depression in chronic kidney disease： systematic review and meta-analysis of ob-servational studies［J］．Kidney Int，2013，84（1）：179-191.

［2］張存悌.注重陽氣腎陽為本——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之二［J］.2005，32（5）：479.

［3］吳顥昕，梅曉云.從心腦主神明之爭探討中醫(yī)學(xué)腦的功能［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（10）：2374.

［4］謝磊，張鵬，羅瑞，等.基于“腎為元陽之本”探討溫補腎陽方治療抑郁癥［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，5（26）：1130-1134.

［5］章雪蓮，王億平.王億平教授從脾腎論治慢性腎衰竭的經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（5）：388-389.

（收稿日期：2022-05-24 編輯：杜玲玉珊）