基于《傷寒論》“誤汗”探析避誤思維

陳世玉 趙鯤鵬 王奎淞 李婕妠 郭嘉琪

【摘 要】 《傷寒論》中記載了諸多關于汗法的條文，既明確了汗法使用原則，也闡述了汗法正確使用的情況，更列舉了汗法的禁忌癥以及汗法不當而導致的變證。文章通過探析《傷寒論》中誤用汗法的前因后果，總結誤汗致變的病機本質在于誤汗傷及人體陽氣和津液，因此誤汗變證的治療關鍵在于“救陽氣”和“存津液”。臨床實踐中，不僅要掌握變證發生后的救逆方法，更要明確致誤原因以規避誤治。

【關鍵詞】 傷寒論；誤治；誤汗；避誤思維

【中圖分類號】R222.2?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）02-0010-03

Based on “Treatise on Febrile Diseases”“Accidental Sweat” to Discuss the Thinking of Avoiding Mistakes

CHEN Shiyu ZHAO Kunpeng* WANG Kuisong LI Jiena GUO Jiaqi

Department of basic Teaching and Research of traditional Chinese Medicine， Clinical College

of traditional Chinese Medicine， Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Treatise on Febrile Diseases records many articles about the sweat method， which not only clarifies the principle of using the sweat method， but also expounds the situation of the correct use of the sweat method， and also lists the contraindications of the sweat method and the changes caused by improper sweat method. certificate. By analyzing the causes and consequences of the misuse of sweating in Treatise on Febrile Diseases， the author concludes that the pathogenesis of abnormal sweating is the injury of yang qi and body fluids in the human body. “Storage of body fluid”. In clinical practice， it is not only necessary to master the rescue methods after the occurrence of changes in the syndrome， but also to clarify the causes of errors to avoid mistreatment.

Keywords：Treatise on Febrile Diseases; Wrong Treatment; Wrong Sweating; Avoid Wrong Thinking

《傷寒論》作為中醫學的臨證指南，其中記載了數條有關誤治的條文，筆者以 “誤汗”相關條文為例，淺談仲景對于誤治的臨床思維。以期指導臨床，降低誤治發生率。

1 汗法不當而生變

《傷寒論》中誤汗相關的條文共有57條［1］，汗法使用原則為：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”［2］43違背此原則，使用不當將會傷及氣血津液，導致正虛邪陷。汗法不當的形式不外四種——發汗太過、汗出不徹、不當汗而汗之、當汗而不汗。

1.1 發汗太過 以《傷寒論》第20條： “太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝附子湯主之。”［2］46為例。太陽病，發汗為其正解之法，但發汗太過，衛氣因過汗而不固，致使營陰外泄而汗出不止；衛陽因過汗而傷，風邪又未解則惡風；筋脈肌肉失于溫煦加之過汗致津液被傷而出現四肢拘急，難以屈伸的變證。治以桂枝湯調和營衛，固表止汗，加附子以溫經復陽。營衛和、表邪去、陽氣復則諸證自除。

1.2 汗出不徹 《傷寒論》第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”［2］43此論列舉了太陽病汗出不徹產生的兩種轉歸及治療。其一，大汗出，脈洪大。此處脈洪大是因發汗解表藥鼓動人體氣血所致，不見里熱之象且表證仍在，故非邪傳陽明之勢。汗雖已發，但汗出不徹，邪仍在表，故依舊從太陽論治，仍以桂枝湯小發其汗，調和營衛。其二，出現寒熱交作的癥狀，一日再發。是因太陽病發汗后，雖大邪已去，但余邪猶存，與正氣相爭而致。此時證微邪微，正氣亦傷，故予桂枝二麻黃一湯，微發其汗，以解余邪。

1.3 不當汗而汗之 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。”［2］51傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，此乃一派太陽表虛之象，本應予以桂枝湯。但同時兼有小便數、心煩、腳攣急等癥狀，顯然并非單純的太陽表虛證。自汗出傷及陽氣，不能固攝津液則小便數；汗出傷津導致陰虛，虛火擾心則心煩；陰液不足且陽氣被傷失于溫煦則小腿攣急。此時不可單純解表，當兼以溫陽益陰。若單予桂枝湯，則陽氣愈虛，陰液愈傷，必將生變。

1.4 當汗而不汗 《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”［2］60太陽病桂枝證，本當汗而解之，反誤用攻下之法傷及胃腸，遂下利不止。此時脈促，說明正氣尚能抗邪，邪氣仍欲還表而出。喘而汗出是因太陽表證誤下之后，病邪入里化熱，里熱壅盛，肺胃之氣不得肅降則上逆致喘；里熱蒸騰，外泄于體表則汗出。方用葛根黃芩黃連湯以解表清里。

2 發生誤汗之因

宋俊生［3］指出王叔和在《脈經·序》中論述了關于誤治的問題：仲景明與辨證， 注重脈證合參， 若有其它疑難， 就查考訂正， 求得應驗。強調的是四診合參和辨證論治，辨證論治實則是診、辨、治環環相扣的過程，其中任何一環出現問題，都將導致誤診誤治。

2.1 醫德失修而致誤診 四診是辨證論治的基礎，《傷寒論》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。”［2］24張仲景以此為例批判了醫者不嚴謹的醫療態度，強調了四診合參的重要性。時至今日，診察疾病可借助精準的醫療設備，為傳統的望聞問切提供了更有效的技術支撐，但對醫療檢查設備的過分依賴，使得當今的中醫執業者愈發忽略四診。加之部分醫者自身責任意識薄弱、服務能力欠缺、醫療態度浮躁，故診察不細，四診不全便處以湯藥而造成變證的情況時有發生。《傷寒論》29條導致發生的原因就在于醫者“診察片面”。癥狀繁多，而醫者未顧及全貌，妄用汗法，不當汗而汗之，遂生變證。

2.2 思維局限而致誤辨 中醫診治疾病遵從辨證論治的原則，實則是注重個體化治療的突出體現。這就要求醫者具備過硬的臨床思維能力，以此來指導臨床個體化辨證施治。疾病本身及其發展轉歸變化多端，且不同患者體質和氣血盛衰的差異也會影響疾病的轉歸，因此醫者在臨床實踐中對疾病的認識應全面而具體，思維要靈活且縝密。面對復雜多變的疾病和體質不同的個體，思維方式影響著對疾病的認識和判斷，決定著醫療工作的效率和質量。因思維局限而導致誤辨誤治而生變證的情況屢見不鮮。如《傷寒論》第25條發汗不當的原因就在于“誤辨輕重”。證雖不重，但醫者用藥過輕，汗出不徹，導致余邪不去而出現變證。《傷寒論》第20條發生誤汗的原因在于醫者“誤辨證型”。醫者誤將桂枝湯證辨為麻黃湯證，予麻黃湯峻發其汗，虛其虛，故導致漏汗，傷陰傷陽而出現變證。

2.3 醫術不精而致誤治 《傷寒論》序云：“怪當今居世之士，曾不留神醫藥，精究方術……”［2］23批判的不僅是不端正的學術態度和不清明的醫療氛圍，更是對醫者醫術不精的擔憂。臨床上醫源性變證層出不窮，其直接原因就是醫者醫術不精而失治誤治。《傷寒論》第34條變證產生的原因就在于醫者醫術不精，典型的桂枝湯證，以汗法解表合營即可，醫者卻反用汗法，傷及胃腸。

綜上，因醫務工作者誤診、誤辨、誤治導致的醫源性變證在臨床實踐中一直未能避免，此類醫源性失誤不僅會影響疾病轉歸，甚至可能影響患者生命安危以及醫患關系。醫務人員應當高度重視醫源性誤治的問題，深究其中原因，提升醫德修養、加強臨床思維能力、精修醫術，以避免誤治的發生。

3 誤汗變證治療關鍵

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”［4］38此處“陽”是指“陽氣”，“陰”是指“津液”。陽氣蒸騰人體內津液而成汗。故無論是運用汗法還是治療發汗不當產生的變證，都要究其根本。張仲景論治誤汗產生的不同變證始終注重“救陽氣”和“存津液”。

3.1 救陽氣 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上。”［4］10強調了陽氣的重要性。《傷寒論·辨可發汗病脈證并治》明確指出汗法不當會傷及陽氣：“凡發汗……若病不解，當重發汗，汗多者必亡陽，陽虛不得重發汗也。”［2］181《傷寒論》載方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等溫陽之品，足見仲景在疾病診治過程中對陽氣的重視。

《傷寒論》第20條論述了過汗傷及衛陽出現小便難、四肢微急的變證，治以桂枝湯解太陽未盡之表邪，另加炮附子固衛陽以回營［5］。第64條論述了過汗損傷心陽出現心下悸，欲得按的變證，以桂枝與甘草相配，溫通心陽。第89條論述了誤汗損傷脾陽出現吐蛔的變證，當以理中丸培其中土之陽，輔以烏梅丸和胃安蛔。第61條論述了誤汗重傷腎陽而出現虛陽外越的諸多變證，急用干姜附子湯回陽救逆。綜上，汗法運用過程中，無論是誤汗還是過汗都可能損傷人體陽氣，臨床應根據臟腑生理之不同，明確傷陽之根源，辨證施治，以救陽氣。

3.2 存津液 汗乃津液所化，汗法不當最直接耗傷的即是人體津液。陳修園在《醫學三字經》中總結：“長沙論， 嘆高堅；存津液， 是真詮。”［6］并注解“存津液是全書宗旨”。《傷寒論》第71條論述了太陽病發汗過多，傷及胃陰，胃熱擾心而出現胃中干、煩躁不得眠等津傷輕癥，此時以水少少飲之，令胃氣和則愈；若表證仍在，又里有水飲不化，則用五苓散溫陽化氣行水。第211條論述了過汗傷陽，陽亡及陰可能出現譫語、脈短等陰陽俱竭的變證，若津液損耗不重，陰氣自行得復而脈和，則陽氣有根，故不死。雖未提出針對變證的處理方法，但明確了存津液的重要性。第217條論述了過汗傷津，燥屎內結，太陽中風轉屬陽明病，陽明病不怕證實，最慮津虛，故于太陽證罷后以大承氣湯急下存陰。綜上可知，津液在疾病的發生發展轉歸中發揮著重要作用，存津液的最終目的在于調和陰陽。《傷寒論》第58條云：“陰陽自和者，必自愈。”故臨床運用汗法時，不僅須注重陽氣，更要顧護津液。

4 小結

本文以誤汗的四種形式例舉了產生的不同變證，闡述了變證的病機，究其根本還是誤汗傷及陽氣和津液。分析了誤汗發生的原因，以期當今醫務人員注重加強醫德修養、強化責任意識、提高服務能力、強化臨床思維能力、精修醫術，提高醫技以減少醫源性變證的發生。明確了針對誤汗變證的處理應從根本出發，始終不忘“救陽氣”和“存津液”。

參考文獻

［1］趙天才.張仲景有關誤治論述的研究［J］.陜西中醫藥大學學報，2016，39（2）：1-5，8.

［2］張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：26，28，39，70.

［3］宋俊生，熊曼琪.《傷寒論》誤治思想對后世的影響［J］.遼寧中醫雜志，2003，30（9）：710.

［4］黃帝內經［M］.北京：人民衛生出版社，2005：45.

［5］吳靜珠，陳寧勇，史喜苗.論《傷寒論》中汗法傷陽［J］.長春中醫藥大學學報，2015，31（1）：3-5.

［6］林慧光.陳修園醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

（收稿日期：2022-05-07 編輯：劉 斌）