胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP相關(guān)萎縮性胃炎有效性和安全性的Meta分析

李青 肖政華 鐘燕 盧露星 譚芊任 崔峻松

【摘 要】 目的：從循證醫(yī)學(xué)角度探討胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP相關(guān)萎縮性胃炎患者的有效率。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、The cochrane library、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫中篩選關(guān)于胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP相關(guān)萎縮性胃炎的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，檢索時間至2021年12月。由兩名研究者分別篩選文獻(xiàn)、提取一般文獻(xiàn)特征和數(shù)據(jù)，并使用相關(guān)評價量表對所選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用RevMan5.3對其進(jìn)行Meta分析和異質(zhì)性檢驗(yàn)。結(jié)果：最終13篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)Meta分析得出，萎縮性胃炎伴HP陽性患者，相比較單獨(dú)使用HP根除術(shù)者，使用胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療能提高臨床療效（OR=1.18，95%CI=1.11-1.24，P＜0.00001）、提高HP清除率（OR=1.23，95%CI=1.10-1.37，P＜0.001）、降低不良反應(yīng)發(fā)生率（OR=0.45，95%CI=0.25-0.82，P＜0.01）。經(jīng)敏感性分析得出，納入的研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。結(jié)論：在HP根除術(shù)基礎(chǔ)上加用胃復(fù)春可提高HP相關(guān)CAG患者臨床療效、提高HP清除率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療有效性和安全性。

【關(guān)鍵詞】 萎縮性胃炎；幽門螺旋桿菌；胃復(fù)春；安全性；Meta分析

【中圖分類號】R573.3+2?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）02-0106-05

Meta-Analysis of Efficacy and Safety of WeiFuChun Combined with HP Eradication

in the Treatment of HP-Associated Atrophic Tastritis

LI Qing1 XIAO Zhenghua2* ZHONG Yan1 LU Luxing1 TAN Qianren2 CUI Junsong2

1.Guizhou University of Traditiongal Chinese Medicine， Guiyang 550002，China;

2.The Second Clinical Medical College of Guizhou University of traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China

Abstract：Objective To explore the efficacy of weifuchun combined with HP eradication in the treatment of HP-related atrophic gastritis from the perspective of evidence-based medicine.Methods Randomized controlled trials related to weifuchun eradication in The treatment of HP-related atrophic gastritis were searched from CNKI， Wanfang Database， VIP， Chinese Biomedical Literature Database， The Cochrane Library， PubMed and Embase databases until December 2021.Two researchers screened the literature， extracted general literature features and? data， and used relevant evaluation scales to evaluate the quality of the selected literature. Meta-analysis and heterogeneity test were conducted by RevMan5.3. Results 13 references met the inclusion criteria.Meta-analysis showed that weifuchun combined with HP eradication could improve clinical efficacy （OR=1.18， 95%CI=1.11-1.24，P<0.00001） and HP clearance rate （OR=1.23， 95%CI=1.10-1.37，P<0.001） for atrophic gastritis patients with HP positive， compared with HP eradication alone， and reduced the incidence of adverse reactions （OR=0.45， 95%CI=0.25-0.82， P<0.01）.After sensitivity analysis， meta-analysis results of the included studies were stable.Conclusion? The addition of weifuchun on the basis of HP eradication can improve the clinical efficacy， improve the HP clearance rate， reduce the incidence of adverse reactions， and improve the efficacy and safety of treatment for patients with HP related CAG.

Keywords：Atrophic Gastritis; HP; WeiFuChun; Security; Meta Analysis

萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是一種常見的、難治的消化系統(tǒng)疾病，病理表現(xiàn)為固有腺體萎縮和化生，腺體數(shù)量減少，粘膜變薄，后見上皮內(nèi)瘤變，被稱為胃癌癌前疾病。臨床癥狀多不典型，其患病率與胃癌發(fā)病率呈正相關(guān)。研究表明［1］該病與幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori， HP）感染、飲食和環(huán)境因素、膽汁反流等多因素有關(guān)。其中，幽門螺旋桿菌是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要致病因子，被世衛(wèi)組織列為胃癌I類致癌因子，HP陽性患者癌變率較HP陰性患者明顯升高［2］，根除HP可使HP相關(guān)CAG患者臨床癥狀得到改善且可修復(fù)胃黏膜組織學(xué)形態(tài)［3］，目前臨床多采用三聯(lián)、四聯(lián)及序貫療法作為主要根除方案，但隨著抗生素的濫用，HP耐藥率逐步上升，其根除率不甚理想［4］，及時有效根除HP是目前研究的重點(diǎn)，對預(yù)防胃癌的發(fā)生有重要意義。本研究將使用科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，探討胃復(fù)春聯(lián)合治療HP陽性萎縮性胃炎的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：治療組使用胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)（三聯(lián)或四聯(lián)療法），對照組予單獨(dú)HP根除術(shù)治療HP陽性且診斷為慢性萎縮性胃炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一數(shù)據(jù)發(fā)表多次、綜述和動物實(shí)驗(yàn)類、無法獲得原始數(shù)據(jù)和非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 中文以“胃復(fù)春”“慢性胃炎”“萎縮性胃炎”“幽門螺旋桿菌感染”為主題詞或自由詞；英文以“WeiFuChun”“chronic gastritis”“chronic atrophic gastritis”“Helicobacter pylori”“CAG”“HP”“H.pylori”為主題詞或自由詞，分別在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、維普網(wǎng)、The Cochrane Library、PubMed、Embase共7個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，建庫時間至2021年12月，全面檢索收集有關(guān)胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療萎縮性胃炎相關(guān)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及量表評分 納入文獻(xiàn)的主要結(jié)局指標(biāo)為療效、HP根除率、不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括過敏、嗜睡、惡心嘔吐、頭暈、便秘、肝功能損害等。由2名研究者共同搜索文獻(xiàn)后分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取一般文獻(xiàn)特征、數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評價并交叉核對，并用改良Jadad評分量表對文獻(xiàn)進(jìn)行評分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 使用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。其效應(yīng)量采用OR值及其95%CI進(jìn)行描述。采用P值和I2對所納入文章的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1且I2＜50%時，提示各研究間不存在異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1或I2≥50% 時，則提示各研究間存在異質(zhì)性，需尋找異質(zhì)性來源，必要時使用亞組分析，若未明確異質(zhì)性來源，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用漏斗圖對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索文獻(xiàn)962篇，通過閱讀題目、摘要、仔細(xì)閱讀全文后，最終納入13篇，具體篩選步驟如圖1所示，文獻(xiàn)風(fēng)險評價如圖2所示，所納入的文章一般特征見表1。

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)與單獨(dú)HP根除術(shù)臨床療效比較 所納入文獻(xiàn)中，共有11篇比較兩種方案的臨床療效，研究之間無異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），予固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP陽性萎縮性胃炎臨床療效比單獨(dú)HP根除術(shù)好（OR=1.18，95%CI=1.11-1.24，P＜0.00001），如圖3所示。

2.2.2 胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)與單獨(dú)HP根除術(shù)HP根除率比較 所納入的文獻(xiàn)中，共有8篇比較兩種方案的HP根除率，研究間輕微異質(zhì)性（P=0.004，I2=67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP陽性萎縮性胃炎HP根除率比單獨(dú)HP根除術(shù)高（OR=1.23，95%CI=1.10-1.37，P＜0.001），如圖4所示。

2.2.3 胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)與單獨(dú)HP根除術(shù)HP不良反應(yīng)發(fā)生率比較 納入的文獻(xiàn)中共有4篇比較兩種方案的不良反應(yīng)發(fā)生率，研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.35，I2=9%），用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療HP陽性萎縮性胃炎不良反應(yīng)發(fā)生率低于單獨(dú)HP根除術(shù)（OR=0.45，95%CI=0.25-0.82，P＜0.01），如圖5所示。

2.3 發(fā)表偏倚評價 共納入13篇研究，其中共11篇報(bào)告臨床療效，故用臨床療效指標(biāo)繪制漏斗圖，如圖6所示全部研究均在漏斗圖的可信區(qū)間內(nèi)，提示所納入研究不存在異質(zhì)性，數(shù)據(jù)結(jié)果可靠。

3 討論

研究顯示，對于萎縮性胃炎伴HP陽性的患者，相較單獨(dú)使用HP根除術(shù)者，使用胃復(fù)春聯(lián)合HP根除術(shù)治療能提高臨床療效、提高HP清除率且降低不良反應(yīng)發(fā)生，說明在HP根除術(shù)基礎(chǔ)上加用胃復(fù)春可取得更好效果。本文使用改良Jadad評分，有4篇文章為4分，且經(jīng)過漏斗圖檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果無偏倚風(fēng)險，總體數(shù)據(jù)可信度較高；不足之處在于個別研究納入病例較少，可能會存在地區(qū)偏差。

CAG被視為胃黏膜炎癥向癌癥轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，應(yīng)盡早對其干預(yù)。HP是1983年首次從慢性活動性胃炎的胃黏膜活檢組織中分離出來的［18］，其本身不具致癌性，但有尿素活性，可分解尿素產(chǎn)氨，營造適宜HP生存環(huán)境，長期存在會慢性刺激胃黏膜產(chǎn)生各種不同程度炎癥，還能誘導(dǎo)miRNA表達(dá)，使其參與免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞分化和凋亡、增值等多種致病機(jī)制［19］。此外，HP感染可激活人體免疫系統(tǒng)，致使大量炎性細(xì)胞聚集、浸潤，如IL-8、PCT、TNF-α等［20］，使黏膜呈現(xiàn)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致萎縮、化生、異型增生，進(jìn)而發(fā)展為胃癌。因此，對于HP陽性的萎縮性胃炎，根據(jù)中醫(yī)“未病先防，已病防變”理論，及時有效根除HP有助于胃黏膜的修復(fù)，改善黏膜炎癥反應(yīng)，延緩胃黏膜萎縮、化生，甚至逆轉(zhuǎn)黏膜萎縮。現(xiàn)指南多推薦含鉍劑的四聯(lián)方案［21］，臨床效果滿意，但HP耐藥率逐年上升，根除率下降是當(dāng)前需解決的難題［22］。因此新的有效根除方案亟待發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)運(yùn)而生。

中醫(yī)學(xué)中，萎縮性胃炎病因多與飲食不調(diào)、情志不遂、外邪犯胃等因素有關(guān)，中焦脾胃受損，樞機(jī)不利，氣血生化乏源，食積、瘀血、痰濕、熱毒等多種病理因素滯于胃脘，脾胃失養(yǎng)而發(fā)病［23-24］。該病多見胃脘部疼痛和脹滿、納差、反酸燒心等不適。中醫(yī)并無CAG之名，據(jù)其表現(xiàn)歸屬于“胃痛”“胃痞”“腹痛”等范疇。胃復(fù)春片為中成藥，成分包括麩炒枳殼、香茶菜、紅參。君藥紅參有益氣健脾、調(diào)理氣血之用；臣藥香茶菜可解毒活血理氣；佐以枳殼理氣化痰止嘔，三藥共奏健脾益氣、活血解毒之功。基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)枳殼有一定的抗癌機(jī)制，其有效成分橙皮素、谷固醇、川皮苷可作用于細(xì)胞增值、凋亡、分化和免疫有關(guān)的熱休克蛋白HSP90-α，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增值［25］。香茶菜中二萜類成分能使其從多靶點(diǎn)發(fā)揮其抗腫瘤機(jī)制［26］。王輝俊等［27］研究表明香茶菜可通過均一糖蛋白成分XPS10-1抑制單體血紅素酶IDO從而達(dá)到抗腫瘤效果；另可通過調(diào)節(jié)雌激素水平、細(xì)胞周期和增殖、調(diào)節(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的靶點(diǎn)從而發(fā)揮抗腫瘤作用，是重要的抗腫瘤先導(dǎo)物［26］。研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)春可有效抑制HP生長繁殖，可能與其抗菌及改變HP生存環(huán)境相關(guān)，并能調(diào)節(jié)胃腸激素水平、免疫功能和炎癥因子，消除胃黏膜炎癥、改善局部循環(huán)，促進(jìn)黏膜修復(fù)和再生［28-29］。錢澤開等［30］發(fā)現(xiàn)胃復(fù)春可通過調(diào)節(jié)血清NF-kB、COX-2和IL-8水平從而達(dá)到改善黏膜充血、水腫，與西藥聯(lián)用能夠抑制胃黏膜萎縮；此外胃復(fù)春還能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)加強(qiáng)機(jī)體抵抗［9］。

綜上所述，對于HP陽性萎縮性胃炎患者，胃復(fù)春不僅有助于清除HP，同時還能促進(jìn)黏膜修復(fù)。當(dāng)然CAG的發(fā)生不僅只有HP感染，同時還應(yīng)控制其他危險因素，如吸煙、飲酒、食用油炸和腌菜類食物等，對CAG患者飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)控，結(jié)合中西醫(yī)指導(dǎo)用藥，多層次、多方面促進(jìn)黏膜修復(fù)，進(jìn)而預(yù)防和控制萎縮性胃炎惡化，對胃癌的發(fā)生有極其重要的預(yù)防作用。

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（收稿日期：2022-07-04 編輯：徐 雯）