共享決策聯合共同照護策略干預對冠心病行CABG患者的影響

柴祥雪,黃秋霞,王 瓊,韓凱麗,魏小方

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000)

冠狀動脈搭橋術(CABG)是缺血性心臟病常見治療方法,手術療效及安全性得到臨床認可[1]。但CABG患者易出現恐懼、焦慮等負性情緒,心理應激反應強烈,不利于手術順利進行,且部分消極應對的患者依從性差,術后康復訓練效果不理想,易發生心絞痛等不良心血管事件再次入院[2]。如何減輕患者負性情緒、提高依從性,是臨床亟待解決的問題。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展,共享決策理念被逐漸推廣,即無最佳選擇時,醫護人員可結合患者的情感偏好及價值觀,尊重患者意見,雙方就醫療決策達成一致意見[3]。有研究提出,將共享決策應用于臨床干預,不僅能督促患者了解疾病相關知識,提升患者配合度,對診療及護理工作也非常有利[4]。目前,共享決策理論模式包括渥太華決策支持框架、共享決策三步模式等,其中共享決策三步模式在臨床情景中適用于鼻外科治療、乳腺癌根治術等患者,在治療外科患者中常用[5]。另外,多學科參與的共同照護策略是近年醫療管理策略的研究熱點,是以患者為中心,以專科醫護和輔助診療等多學科醫療工作者共同參與的綜合醫療模式[6]。共享決策理論中的跨專業共享決策,要求醫療機構中的多個部門共同合作,結合共享決策與共同照護策略,實現以患者為中心的護理,提高決策質量[7]。基于此,本研究探討共享決策聯合共同照護策略干預對冠心病行CABG患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～12月31日我院224例行CABG治療的冠心病患者為研究對象。納入標準:符合《冠心病合理用藥指南》[8]中冠心病診斷標準,且經冠狀動脈造影確診;符合擇期CABG治療指征;年齡45～75歲;首次行心臟手術治療;取得患者及其監護人知情同意,簽署知情同意書。排除標準:既往有精神疾病史;認知功能障礙;有視聽障礙等,溝通能力受限;合并嚴重肝、腎功能不全,感染性疾病或消化功能障礙;合并心臟瓣膜病、主動脈夾層、頸動脈狹窄等其他心臟疾病;近1年內發生喪偶等重大心理創傷事件;近3個月內使用抗抑郁等藥物。采用隨機數字表簡單隨機分組(余數分組法)法分為對照組和觀察組各112例。觀察組男72例、女40例,年齡45～75(60.47±8.22)歲;體質量指數18.6～31.1(24.08±3.11);術前左心射血分數48%～74%(56.72%±5.50%);合并癥:高血壓52例,糖尿病29例,慢性阻塞性肺疾病9例。對照組男67例、女45例,年齡45～73(59.68±7.91)歲;體質量指數18.5～31.0(23.63±3.07);術前左心射血分數49%～74%(57.08%±5.12%);合并癥:高血壓49例,糖尿病27例,慢性阻塞性肺疾病10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組均行CABG治療,術中使用自體血液回收裝置,手術結束時經過處理的血液回輸至體內,并給予常規CABG圍術期護理,具體內容如下。①術前健康教育:向患者發放健康知識宣傳手冊,為患者及家屬講解手術流程和注意事項。②術前心理疏導:請術后恢復較好的病友向患者講述手術心得,緩解心理壓力,鼓勵患者樹立治療信心。③術前準備:術前晚灌腸,常規禁飲食,術日晨備皮、監測生命體征,與手術室工作人員完成交接工作。④術后體征監測:與手術室工作人員交接,監測生命體征、中心靜脈壓、尿量、呼吸、引流量等,保持管道通暢,觀察皮膚末梢溫度、顏色及水腫情況,嚴格記錄出入量。⑤術后活動:經口插管、拔管前保持頭頸平直低坡位,拔管后取頭偏向一側的半坐臥位,每2 h協助患者翻身1次,受壓部位護理每4 h 1次;指導患者進行腹式深呼吸,通過叩背等方式協助患者咳嗽、咳痰,每2 h 1次;病情穩定后在床上行膝關節屈伸等活動,術后4 d可由床邊站立、扶床慢走開始,逐漸下床活動。⑥術后飲食指導:拔除氣管插管后4 h飲水,6 h無不適可進少量流質飲食,術后3 d過渡為普食,保持低脂、低鹽。⑦出院指導:告知患者復診時間,發放出院指導手冊,針對患者用藥、運動、生活方式、自我監測等康復計劃進行指導。

1.2.1 對照組 在CABG常規圍術期護理基礎上給予共享決策干預。組建共享決策小組:由心血管外科3名醫生、5名護士組成,醫護工作年限均>5年,共同負責實施共享決策方案。第一次談話:入院時進行,包括醫患談話和護患談話,告知患者手術、麻醉及術后恢復過程中可能出現的情況,說明積極應對手術及術后康復的重要性,強調醫、護、患是一個團隊,醫護邀請患者參與醫學決策,談話過程中護士評估患者心理狀態及決策態度。第二次談話:術前1 d進行,以護士為主軸,對患者進行手術注意事項講解及術后康復健康教育;利用PPT、視頻等媒介,向患者展示積極與消極態度對手術效果、術后康復效果的影響,使患者主動了解冠心病及CABG相關知識;鼓勵患者及家屬積極提問,并耐心解答。第三次談話:術日進行,再次了解患者對手術及術后康復的看法,糾正錯誤認知,予以決策支持,使患者積極應對手術及術后康復。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合共同照護策略干預。組建共同照護策略的共享決策小組:由心血管外科3名醫生、5名護士、1名營養師、1名康復醫生、1名心理醫生組成,醫護工作年限均>5年,共同負責實施共享決策方案。第一次談話:談話內容與對照組相同,談話時營養師評估患者營養狀態,康復醫師預測其康復狀態,心理醫生評估其心理、情緒狀態。第二次談話:在對照組基礎上,由心理醫生對患者進行心理疏導,康復醫生強調積極康復治療的重要性,營養師指導患者圍術期飲食。第三次談話:小組成員與患者再次進行談話,糾正患者關于手術、術后康復、飲食的錯誤認知,予以決策支持,使患者以正確、積極的態度應對手術及術后康復。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術情況。包括手術時間、術后24 h出血量、插管時間、重癥監護室停留時間、住院時間。②比較兩組入院及出院時皮質醇(COR)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。入院24 h內及出院當日清晨采集患者外周肘靜脈血3～5 ml,采用放射免疫分析法檢測COR、E、NE水平,以評估患者心理應激情況。③比較兩組入院及出院時選擇、優化、補償模型(SOC)調查問卷[9]評分。SOC包含選擇性選擇、基于喪失的選擇、補償、優化4個維度,12個條目,選中策略計1分,否則不計分,各維度得分0～3分,得分越高表示個體生活管理策略水平越高,問卷Cronbach′s α為0.790。④比較兩組入院及出院時中國心血管病人生活質量評定問卷(CQQC)[10]評分。CQQC包含體力、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況6個維度,24個條目,總分154分,得分越高表示患者生活質量越好,問卷Cronbach′s α為0.910。⑤比較兩組入院及出院時慢性病自我效能量表(CDSES)[11]、冠心病自我管理行為量表(CSMS)[12]評分。入院24 h內及出院當日采用CDSES評估患者自我效能,量表包含癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能2個維度,6個條目,各條目計1～10分,最終得分取總條目得分的平均分,評分越高表示自我效能越好,量表Cronbach′s α為0.894。入院24 h內及出院當日采用CSMS評估患者自我管理行為,量表包含日常生活管理、疾病醫學管理、情緒管理3個維度,27個條目,總分26～135分,得分越高表示自我管理行為越好,量表Cronbach′s α為0.739。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組入院及出院時COR、E、NE水平比較 見表2。

表2 兩組入院及出院時COR、E、NE水平比較

2.3 兩組入院及出院時SOC評分比較 見表3。

表3 兩組入院及出院時SOC評分比較(分,

2.4 兩組入院及出院時CQQC評分比較 見表4。

表4 兩組入院及出院時CQQC評分比較(分,

2.5 兩組入院及出院時CDSES、CSMS評分比較 見表5。

表5 兩組入院及出院時CDSES、CSMS評分比較(分,

3 討論

共享決策是醫學決策的一種,讓患者參與醫學決策,提高患者對疾病及治療相關知識獲取的主觀能動性,在提升依從性方面也具有良好效果[13]。本研究采用Elwyn等[14]提出的共享決策三步模式,通過引入選擇、描述選項、幫助患者作出決策3個步驟,使患者知情并作出決策,在癌癥圍術期等臨床情景中應用效果良好[15]。共同照護策略是結合多學科并利用團隊協作力共同幫助患者疾病管理的新型醫療管理策略,可促進患者自我管理行為改變,改善遠期預后,目前多應用于糖尿病、慢性白血病等慢性疾病管理。共享決策聯合共同照護策略是基于共享決策理論中的跨專業共享決策概念,最初由Légaré等[16]提出,要求兩個或兩個以上不同專業醫療衛生工作人員參與決策時與患者達成一致意見,在多學科團隊指導下提升決策質量。近年來,護士工作壓力問題受到廣泛關注,繁重的工作任務導致護士產生焦慮情緒,并伴有較大心理壓力,可影響護理工作效率及質量[17]。本研究采用共享決策聯合共同照護策略,將一般共享決策中以護士為主軸的第二次談話過程轉變為以多學科協作為軸心的談話過程,由心理醫生進行心理疏導,康復醫生指導康復,營養師制訂圍術期飲食計劃,不僅使指導更專業,也減輕護士的工作壓力,對CABG圍術期管理更有利。

本研究結果顯示,出院時,兩組血清COR、E、NE水平均較入院時降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01),提示共享決策聯合共同照護策略干預較一般共享決策干預能進一步降低患者心理應激水平,也說明多學科指導下,患者更易做出最佳決策,即采用更積極、主動的態度應對冠心病及CABG治療,從而降低心理應激水平。另外,研究報道指出,多學科協作能促進患者自我效能提升,提高自我管理依從性[18]。本研究也發現,觀察組出院時CDSES、CSMS評分高于對照組(P<0.01),提示共享決策聯合共同照護策略干預能進一步提升CABG患者自我效能及自我管理能力。考慮原因:共享決策干預時邀請患者主動參與醫學決策,提升患者對疾病及治療的主觀能動性,使患者主動掌握自我管理知識,并聯合共同照護策略,在多學科協作指導下,患者能作出更優質的決策,采用積極態度應對CABG治療及術后康復,進一步提升自我管理依從性。不僅如此,觀察組重癥監護室停留時間及住院時間短于對照組(P<0.01),提示共享決策聯合共同照護策略干預確實對CABG患者術后管理更有利,能加速患者術后康復。

另據文獻報道,SOC模型通過選擇、優化、補償3個過程,分析個體基于主觀能動性合理尋求及充分利用資源,以適應變化、應對壓力及生活管理的有效手段,SOC策略應用良好者更能從負面事件中獲益[18-19]。本研究也發現,觀察組出院時SOC總分高于對照組(P<0.01),提示共享決策聯合共同照護策略干預能充分調動患者主觀能動性,使患者在面對疾病、手術治療等負面事件時獲益。此外,兩組出院時CQQC中體力、病情、一般生活、社會心理狀況維度評分及總分均高于入院時(P<0.05),且觀察組出院時上述指標高于對照組(P<0.01),提示共享決策聯合共同照護策略干預可促進患者盡快康復。

綜上所述,共享決策聯合共同照護策略干預可減輕冠心病行CABG治療患者的心理應激程度,提升其自我效能及自我管理能力,對改善患者生活質量也有積極意義,值得臨床推廣。