超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)在嬰幼兒PICC置管中的應(yīng)用

胡素芳,張才芹,錢 秋,劉華獻

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州 215001)

為解決患者長期靜脈輸液以及減少化療藥物對血管壁的影響,采用Seldinger技術(shù)進行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)可以為患者提供中長期靜脈輸液治療,具有安全、方便特點,同時能避免化學性靜脈炎的優(yōu)點。但很多患者血管條件較差,穿刺成功率是影響其廣泛應(yīng)用的主要因素。近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,使得超聲引導下穿刺能夠清晰顯示血管及周圍結(jié)構(gòu),不僅增加穿刺定位準確性,還提高了穿刺成功率,促進了PICC廣泛應(yīng)用[1]。但是兒科患者,特別是嬰幼兒患者,因其靜脈表淺、細小,且多存在因疾病造成的發(fā)育遲緩等問題,即使在超聲引導下行PICC置管,仍難度較大。反復穿刺會給患兒造成傷害,很多情況下只能求助于深靜脈穿刺置管或其他途徑解決問題,PICC技術(shù)在年齡較小的嬰幼兒中應(yīng)用受限[2]。因此,我院采用超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)與傳統(tǒng)的導針器穿刺法進行對比研究,旨在尋求一種更好的超聲引導下穿刺方法,以期解決PICC穿刺難點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2020年5月1日～2022年1月1日在我院因病情需要行PICC置管的嬰幼兒患者為研究對象。納入標準:①患兒年齡6個月～3歲;②患兒符合PICC置管適應(yīng)證;③患兒家屬知情并同意參與本研究。排除標準:①穿刺部位有感染或其他原因不宜進行穿刺者;②置管路徑有腫瘤壓迫或嚴重的凝血功能障礙者。本研究符合醫(yī)學倫理學要求,并經(jīng)我院倫理委員會批準。將納入研究的76例患兒按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38例。對照組男18例、女20例,年齡0.5～3.0(1.45±0.66)歲;體質(zhì)量4.2～14.5(10.31±3.07)kg;疾病種類:血液腫瘤25例,實體腫瘤10例,其他3例。觀察組男17例、女21例,年齡0.5～3.0(1.58±0.73)歲;體質(zhì)量3.5～15.5(9.90±3.06)kg;疾病種類:血液腫瘤24例,實體腫瘤9例,其他5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組使用專門用于PICC置管的超聲引導系統(tǒng)(型號為SM012);觀察組使用便攜式超聲診斷系統(tǒng)(型號為GE Venue 50);均配備線陣探頭。穿刺材料為PICC包(型號為PB-4Fr-1-A-H )。①因患兒年齡較小,為了確保手術(shù)安全,患兒均在手術(shù)室內(nèi)進行穿刺置管。患兒術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h,以確保消化道排空。進入手術(shù)室后常規(guī)丙泊酚2.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg誘導入睡,保留自主呼吸,同時使用七氟烷面罩持續(xù)吸入維持基礎(chǔ)麻醉,在此期間,常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧、心率等生命體征。在進行穿刺置管的過程中,操作人員為2名已取得PICC置管資質(zhì)的固定專科護士。首先,患兒取平臥位,頭偏向穿刺肢體對側(cè)。然后,使用超聲評估上肢靜脈,首選右側(cè)肘上貴要靜脈進行穿刺置管。穿刺點位于上臂中下1/3處,并保持上肢與軀體呈90°角。 穿刺前,對穿刺點進行常規(guī)消毒鋪巾,扎止血帶,使用1%利多卡因進行局部阻滯麻醉。②對照組采用導針器法:操作人員將超聲探頭放置于目標血管上方,觀察血管情況并將目標血管置于超聲影像的中心位置;將0.5 cm最小型號導針器連接到探頭上,并經(jīng)針槽內(nèi)插入穿刺針,根據(jù)超聲圖像進行靜脈穿刺,直至針尖顯示于靜脈內(nèi);隨后置入導絲,退出穿刺針,再插入擴張鞘;最終將導管置入靜脈內(nèi)。③觀察組采用超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位法:首先,將超聲探頭放置于患兒上臂內(nèi)側(cè),探及貴要靜脈,顯示短軸切面,并將目標靜脈置于超聲探頭中心點的正下方。為了保證穿刺的準確性,前后移動超聲探頭,確定靜脈走行。選定穿刺點后,采用22 G套管針以15°～45°角度進行穿刺,根據(jù)患兒皮下脂肪厚度和穿刺點與超聲探頭的位置,合理調(diào)整進針角度,避免穿刺過深或過淺。移動超聲探頭,保持探頭切面與針尖一致,當穿刺針進入血管后,超聲圖像可清晰地顯示針尖圖像。獲得針尖切面后,將超聲探頭前進1～2 mm,此時針尖聲影消失,繼續(xù)跟進針尖,直到針尖再次在超聲圖像上出現(xiàn)。反復循環(huán)該步驟,直至套管針可穩(wěn)妥置入靜脈內(nèi),退出針芯之后依次置入導絲、擴張鞘,最后置入導管。兩組患兒PICC導管的置入深度均根據(jù)事先經(jīng)穿刺點到胸骨角的長度確定,術(shù)后常規(guī)攝片以確定導管尖端位置。

1.3 觀察指標 比較兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(包括血腫、血栓形成)。穿刺針穿刺進入血管后并能順利置入導絲即為穿刺成功,以開始穿刺至穿刺完成并能成功置入導絲的一段時間計為穿刺時間。對采用導針器法30 min仍無法穿刺成功的改用平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)進行穿刺。平面外動態(tài)針尖定位穿刺繼續(xù)30 min,如仍不能完成操作,則視為穿刺失敗,應(yīng)放棄穿刺。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

PICC是常見的血管內(nèi)導管技術(shù),可用于長期靜脈輸液、血液透析、營養(yǎng)支持及其他治療和檢查,其優(yōu)點在于能夠長期使用,減少了頻繁插拔導管對患者造成的疼痛和創(chuàng)傷,同時也可以降低感染風險。此外,PICC技術(shù)可選擇肘部、腕部等多個位置,也增加了其適用性。因此,PICC技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用,特別是在長期營養(yǎng)支持、化療和靜脈輸液治療等方面。然而,傳統(tǒng)PICC操作一般是通過解剖學結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗確定導管插入位置,這種方式存在一定局限性,容易導致置入血管位置不準確和并發(fā)癥發(fā)生。近年來,隨著超聲設(shè)備的不斷普及,在超聲引導下行PICC置管,可以幫助醫(yī)生在穿刺過程中直觀地觀察血管結(jié)構(gòu)和穿刺針插入位置,減少誤差和并發(fā)癥。通過超聲技術(shù),醫(yī)生可以清晰地觀察血管內(nèi)部結(jié)構(gòu),確定插管的位置、深度和方向等。穿刺過程不易受患者血管走形、肥胖等因素的影響,使得穿刺更加直觀和精準。超聲技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了PICC操作的成功率和安全性,還能夠減少并發(fā)癥,對提高患者治療效果和提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

既往超聲引導下的PICC置管, 通常采用導針器進行引導的方法。導針器引導法是目前一項比較常用的方法,在成年患者中較多使用,該技術(shù)較為成熟,導針器可以在穿刺操作過程中穩(wěn)定血管位置,降低操作難度,使操作更加簡單、快速。此外,使用導針器引導下的穿刺操作可以減少插管過程中發(fā)生并發(fā)癥。但是對于兒童,特別是嬰幼兒,采用導針器法仍存在較多挑戰(zhàn)。主要是由于嬰幼兒皮膚及皮下組織淺薄、血管細小,且患兒個體差異較大,采用導針器無法對穿刺角度和深度進行實時調(diào)整。雖然有學者采用超聲引導下低角度進針法對小兒進行PICC穿刺置管,并取得一定效果[3-4];但該方法仍存在一些問題。例如,該方法難以確定合適進針角度,而且進針角度需要經(jīng)過估算,對個人經(jīng)驗要求極高。此外,存在血管內(nèi)進針過淺的問題,且后續(xù)操作過程中也不能確保穿刺針一直處在血管內(nèi),會導致導絲置入困難等情況。因此,在嬰幼兒患者中,該方法難以推廣應(yīng)用。

目前在PICC穿刺方面,除了采用導針器法進行血管穿刺外,最常用的超聲引導穿刺技術(shù)主要還有短軸平面外技術(shù)和長軸平面內(nèi)技術(shù)[5]。相比于導針器法,這兩種技術(shù)都更加靈活,不受導針器固定角度的限定,因此具有更好的穿刺靈活性。我們前期曾嘗試長軸平面內(nèi)技術(shù),但是這種技術(shù)需要保證超聲切面與穿刺針出現(xiàn)在同一層面,在大血管中有時可以充分地顯示出血管和針體,但對細小靜脈并沒有取得良好的穿刺效果。此外,因為有超聲偽影的影響,有時可見針體完整位于血管內(nèi),但實際上穿刺針已經(jīng)突破了血管,并不在血管內(nèi)。因此,這種技術(shù)并不適用于PICC這種外周細小靜脈的穿刺置管。相比之下,超聲引導短軸平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)更具有可操作性。該技術(shù)結(jié)合超聲引導,實現(xiàn)在平面外進行精準針尖定位的技術(shù)。這種技術(shù)可以大大提高血管穿刺的成功率和準確性,特別是對位置復雜或難以穿刺的患者來說更具有優(yōu)勢。該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中心靜脈、動脈穿刺置管及成人困難外周靜脈穿刺[6];但是在患兒中的應(yīng)用仍然不夠廣泛。因此,對需要進行PICC置管的嬰幼兒患者,超聲引導下短軸平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)是一種值得嘗試的新技術(shù)。

本研究以隨機對照方法,通過比較觀察組和對照組穿刺成功率、穿刺時間、相關(guān)并發(fā)癥等指標,評估該技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管中的應(yīng)用效果。首先,采用實時動態(tài)針尖定位引導技術(shù),可以根據(jù)患兒皮下脂肪的厚度及穿刺位置,靈活選擇進針角度。對身體情況較差、皮膚松弛、皮下脂肪較少的患兒,盡可能以較小角度進針,針體與超聲束保持相對垂直角度,可以更好顯示針尖;對肥胖以及貴要靜脈因為血腫或其他原因無法進行穿刺必須選擇腋靜脈時,則采取大角度進針,才能保證穿刺到靜脈內(nèi)。因此,采用動態(tài)針尖定位引導技術(shù),可以隨意控制進針角度以實現(xiàn)順利穿刺。其次,觀察組運用超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)進行PICC穿刺置管,對穿刺針沒有要求,且也不會影響研究結(jié)果。使用套管針穿刺,退出針芯后,套管不會損傷血管壁,更不會在后續(xù)操作過程逸出血管,非常有利于導絲置入,這也是采用動態(tài)針尖定位技術(shù)的優(yōu)點之一。再者,使用動態(tài)針尖定位技術(shù),可以實時定位針尖位置,可以將穿刺針針體深入置于血管內(nèi),直到一定深度,以防套管針中途脫出。而導針器技術(shù)無法將針尖深入置于血管,因為在血管內(nèi)的長度極短,在后續(xù)操作過程中,極易從血管內(nèi)偏離,導致導絲置入困難,以至穿刺失敗或反復穿刺。本研究結(jié)果顯示,動態(tài)針尖定位技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管方面較導針器法有明顯優(yōu)勢,在縮短穿刺時間的同時提高穿刺成功率。但是本研究也存在一定局限性,例如嬰幼兒很難配合操作,因此我們只能在手術(shù)室內(nèi)使用基礎(chǔ)麻醉進行手術(shù)操作,盡管可以提高患兒配合度并降低操作難度,但是對手術(shù)室外患兒的使用有所限制。我們需要進一步探討該技術(shù)在手術(shù)室外、難以配合的患者中的適用性。此外,本研究未納入6個月以下嬰幼兒患者資料,因此需要進一步研究,以確定此技術(shù)在該年齡段患者中的有效性和安全性。

綜上所述,大部分嬰幼兒患者PICC穿刺置管時面臨較高失敗率。采用超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)進行PICC穿刺置管,可以根據(jù)患兒年齡和血管情況,靈活選擇合適進針角度,并能在穿刺過程中實時調(diào)整針頭位置和方向。該技術(shù)可以有效避免不必要損傷和誤穿風險,明顯提高PICC穿刺的準確性和成功率,同時也能減少局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生?？傊?超聲引導下平面外動態(tài)針尖定位技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管中具有良好應(yīng)用前景,可以為嬰幼兒患者提供更為安全、準確、有效的治療手段,值得臨床借鑒推廣。