血脂及血乳酸在兒童CLD的表達水平及其臨床意義

殷春蘭,趙瑞芹,付海燕,白革蘭,程麗娟

(河北省兒童醫院消化內科,河北 石家莊 050031)

膽汁淤積性肝病(cholestatic liver disease,CLD)是一種發病率和死亡率較高的兒童肝臟疾病,患兒臨床癥狀為瘙癢、乏力、尿色加深、黃疸等,會導致患兒睡眠不足、情緒變化,并可能降低注意力,影響其生活質量[1-3]。肝臟在人體物質代謝中起到重要作用,當出現膽汁淤積時,肝功能會遭受損害,對營養物質代謝造成影響,有研究[4-5]認為40%～70%的CLD患兒存在營養不良的現象,其將會對疾病預后、免疫功能及神經認知發育等產生不同程度的影響。因此,早期診斷CLD并及時治療,有助于促進患兒早日康復。有研究[6-7]表明,肝臟在血脂、乳酸代謝中具有重要作用,患上CLD后,膽汁淤積會影響到肝臟的正常功能,從而可能對血脂、乳酸造成一定影響。但目前關于血脂、血乳酸與兒童CLD的關系仍未完全明確,為此本課題欲通過檢測CLD患兒這兩項指標水平,并分析其與肝功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2022年8月河北省兒童醫院收治的150例CLD患兒為研究對象,并根據丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)水平評估其肝功能損傷程度,評估標準如下[8]:ALT<2倍正常上限為輕度;2倍正常上限≤ALT<10倍正常上限為中度;ALT≥10倍正常上限為重度。依據不同損傷程度分為輕度組(n=68)、中度組(n=47)及重度組(n=35);另選取同期入院體檢的56名健康體檢兒童為對照組。各組研究對象一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)出生后皮膚及鞏膜黃染消退延遲,尿色加深;(2)符合兒童膽汁淤積癥的診斷標準[9]:直接膽紅素(direct bilirubin,DBil)水平>17.0 μmol/L;(3)近4周內未使用過抗生素、微生態制劑、熊去氧膽酸等藥物;(4)患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他肝臟疾病的患兒;(2)合并免疫系統疾病的患兒;(3)伴有其他會影響血脂及血乳酸變化的疾病;(4)合并心、腦、腎等臟器功能異常的患兒;(5)合并膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫等外科疾病的患兒。該研究獲得河北省兒童醫院倫理委員會的批準通過。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

收集觀察組兒童首次就診未經治療前的各項指標:(1)紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)等血常規結果;(2)C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平及EB病毒(epstein-barr virus,EBV)-脫氧核糖核酸(DNA)、巨細胞病毒(cytomegalo virus,CMV)-DNA、抗甲肝病毒(HAV)、乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗體(HBsAb)、乙肝病毒核心抗體(HBcAb)、丙肝病毒(HCV)-DNA、梅毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)-DNA等肝炎病毒標志物結果;(3)ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素、DBil、γ谷氨酰轉肽酶(gamma glutamyl transpeptidase,GGT)、膽汁酸(total bile acid,TBA)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、乳酸。對照組采集其空腹外周靜脈血4 mL,室溫下靜置30 min,4 ℃條件下以離心速度3 000 r/min、離心半徑12 cm,離心10 min,分離上清,置于-80 ℃保存待檢,采用德國羅氏COBAS 8000全自動生化分析儀檢測其肝功能、血脂、血乳酸等各項指標。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組研究對象血常規及CRP水平比較

觀察組RBC、Hb水平低于對照組(P<0.05),WBC、PLT及CRP水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象血常規及CRP水平比較

2.2 兩組研究對象肝炎病毒標志物比較

觀察組中19例CMV-DNA為陽性,其余EBV-DNA、抗HAV、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HCV-DNA、梅毒、HIV、HSV-DNA等病毒標志物兩組均為陰性。

2.3 兩組研究對象血脂、血乳酸水平比較

觀察組TC、TG、LDL及乳酸水平均高于對照組(P<0.05),HDL水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象血脂、血乳酸水平比較

2.4 兩組研究對象肝功能指標比較

觀察組GGT、TBA、ALT、AST水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象肝功能指標比較

2.5 不同肝功能損傷程度血脂、血乳酸水平比較

觀察組不同肝功能損傷程度血脂、血乳酸水平比較,TC、TG、LDL及乳酸水平比較:重度組>中度組>輕度組(P<0.05),HDL水平比較:重度組<中度組<輕度組(P<0.05)。見表5。

表5 不同肝功能損傷組血脂、血乳酸水平比較

2.6 不同肝功能損傷程度肝功能指標比較

不同肝功能損傷程度肝功能指標比較,GGT、TBA、AST水平比較:重度組>中度組>輕度組(P<0.05)。見表6。

表6 不同肝功能損傷程度肝功能指標比較

2.7 血脂、血乳酸水平與CLD患兒肝功能指標的相關性分析

CLD患兒TC、TG、LDL、乳酸與GGT、TBA、ALT、AST均呈正相關(P<0.05),HDL與GGT、TBA、ALT、AST均呈負相關(P<0.05)。見表7。

表7 血脂、血乳酸水平與CLD患兒肝功能指標的相關性分析

3 討論

CLD屬于肝膽系統疾病,是由各種原因引起的膽汁生成、分泌及排泄障礙,膽汁無法主動經膽小管排入腸腔,在肝臟和血液中積蓄,從而引起一系列器質性損害、代謝失調及功能紊亂[10]。CLD起病隱匿,患兒以瘙癢、乏力等癥狀為臨床表現,不具特異性,且藥物、手術、環境等多種因素均加快疾病進展,如果未能及時治療,可能會演變為肝硬化甚至肝衰竭,威脅患兒生命安全,而目前臨床對于CLD的發生機制及病程變化仍未明確[11]。臨床發現,血脂、血乳酸與肝病的發生發展具有一定聯系,因此本研究通過檢測CLD患兒血脂、血乳酸水平,分析血脂及血乳酸在兒童CLD的表達水平及臨床意義。

RBC、Hb、WBC、PLT是臨床常見的血常規檢查項目,其中RBC是血液中數量最多的血細胞,其含有Hb,Hb可結合空氣中的氧,因此RBC可通過Hb將吸入肺泡內的氧氣運送至組織,并通過Hb將組織中新陳代謝產生的二氧化碳運到肺部。如果RBC、Hb水平下降,則表示機體可能處于貧血狀態;WBC是一種具有防御性質的炎癥細胞,當機體受到外界因素刺激或侵害時,可導致WBC數量增加;PLT主要由骨髓內的巨核細胞產生,參與機體生理性止血及免疫反應等過程;CRP是一種由肝臟合成的急性相蛋白,在機體受到創傷和機體出現炎癥反應時分泌,臨床上多用于感染性疾病的評估、診斷及監測。通過研究發現,觀察組RBC、Hb水平低于對照組,WBC、PLT及CRP水平高于對照組,可見CLD患兒血常規異常,并處于炎癥狀態。分析其原因可能是:發生CLD后,膽汁排泄途徑遭到破壞,促使膽汁酸在肝內積聚,導致肝細胞病變壞死,加速RBC破壞、PLT及膽紅素的產生,故表現為RBC、Hb、PLT表達異常。而大量的膽汁淤積,會改變NF-κB信號通路,引起炎癥反應,促進WBC及CRP水平升高,且機體受到病原菌入侵時,也會使這兩項指標水平增加。另外,研究結果顯示,觀察組中19例CMV-DNA為陽性,兩組EBV-DNA、抗HAV、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HCV-DNA、梅毒、HIV、HSV-DNA等均為陰性,可見部分CLD患兒由CMV感染引起。EBV、CMV、HAV、HBV、HCV、梅毒、HIV、HSV是臨床常用的肝炎病毒標志物,可通過血液檢查,判斷是否有該種病毒感染。病毒感染是發生CLD的重要原因,其中CMV感染最常見,該病毒為嗜肝病毒,可導致肝細胞炎癥和膽管炎癥,從而易引發CLD。HBV外殼蛋白為HBsAg,不具備傳染性,但是機體感染HBV的重要標志。HBsAb是一種保護性抗體,是自然感染或接種乙肝疫苗后產生的HBcAb,是乙肝的核心抗原。而HBV侵入人體后,免疫系統接觸到核心抗原會產生相應抗體,HBcAb陽性則說明機體具有HBV感染史或正處于HBV感染期[12]。

通過研究發現,觀察組TC、TG、LDL及乳酸水平均高于對照組,HDL水平低于對照組,且輕度組、中度組、重度組TC、TG、LDL及乳酸水平依次升高,HDL水平依次降低,說明CLD患兒伴有脂代謝及乳酸代謝異常,且隨著肝功能障礙的加重,其代謝異常程度更為明顯。TC、TG、LDL、HDL是臨床常用的血脂指標,其中TC是指血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和,膽固醇能夠維持營養細胞膜,保證細胞膜穩定性,并可以誘導激素合成,對糖脂肪和蛋白質起到調節作用;TG是一種有機化合物,由食物脂肪與肝臟合成,是長鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子,人體大多組織均可以利用TG的分解獲取身體所需要的能量;LDL是血液中膽固醇的載體,可將膽固醇從肝臟運送到身體各個部位,因其具有粘度大的特點而易粘附于血管壁上,從而促進動脈血管硬化,誘發動脈粥樣硬化;HDL是一種復雜脂蛋白,可將膽固醇運送到肝臟,分解形成膽汁或膽汁酸并經腸道排出體外,其具有抗動脈粥樣硬化的作用,能夠增強血脂的代謝能力,保持血管暢通及清潔。肝臟是脂類代謝和運輸的重要樞紐,并能合成和釋放脂蛋白及脂蛋白酶類。肝臟在脂代謝中具有攝取、轉運、合成、轉化功能及降解作用。肝臟在脂類代謝中起到主要作用,正常情況下,TC、TG、LDL與HDL水平處于平衡狀態,而患上CLD后,肝臟受到損害,肝細胞持續破壞,阻礙了機體脂類代謝的消化、吸收、運輸、分布、合成,導致機體脂代謝紊亂,從而表現為TC、TG等指標表達異常[7]。同時,肝臟也是氧化TG的重要器官,在肝臟受損時,會抑制TG的氧化作用,加上患兒食欲降低,短期饑餓,可導致肝臟動員儲存脂肪的消耗,使得TG含量增加。乳酸是糖酵解的最終代謝產物,是由丙酮酸經乳酸脫氫酶催化產生,其可經肝臟代謝,然后通過腎臟排出[13]。乳酸代謝需要肝臟的參與,當發生CLD時,肝臟灌注減少,在無氧代謝下促使乳酸合成增加,或肝臟受損后,肝臟無法完成清除乳酸的作用,從而導致乳酸堆積,表現為血液中乳酸水平升高[14]。此外,CLD患兒肝功能出現異常,且伴隨著代謝紊亂、機體酸堿平衡失衡等,導致乳酸再利用障礙,促使乳酸水平升高。而隨著CLD疾病的發展,肝內大量的TBA會破壞機體固有免疫系統,加重肝功能損傷,肝臟細胞持續壞死和凋亡,造成血脂、乳酸的代謝功能障礙,故患兒血脂相關指標及乳酸的異常情況越明顯。

本研究發現,觀察組GGT、TBA、ALT、AST水平高于對照組,且輕度組、中度組、重度組上述指標水平依次升高,說明CLD患兒存在肝功能障礙。GGT是臨床肝膽疾病常規檢測指標,其水平升高說明肝臟功能受損,并隨著疾病嚴重程度的加重而升高,考慮膽汁淤積會損傷肝臟細胞,引起肝細胞破壞、變性及壞死,細胞膜破碎或通透性增加,導致GGT釋放入血[15]。TBA是診斷CLD最敏感的實驗室指標,其是肝臟分解膽固醇后的產物,大多數膽汁酸會經過腸壁吸收并返回肝臟利用,從而形成膽汁酸的腸肝循環,當出現CLD后,膽汁酸大量累積,導致腸肝循環障礙,TBA含量增加,而高濃度的TBA會通過多種途徑損傷肝臟細胞,易引發肝纖維化和肝硬化,進一步加重病情[16-17],與秦芬等[18]的研究結果類似。ALT、AST可用于肝細胞損傷的評估,前者主要存在于肝細胞的細胞質內,后者主要存在于肝細胞的線粒體內,CLD發病時,TBA排泄受阻,導致膽汁大量淤積,會對肝細胞造成損傷,ALT、AST可由損傷的肝細胞內釋放入血,導致血清中兩種指標水平增加,而隨著疾病的進一步發展,肝細胞損害更為嚴重,表現出更高水平的ALT、AST[19]。CLD疾病進一步進展時,會促進肝臟星狀細胞的活化,加速機體炎性細胞的活化和浸潤,促進炎性因子大量合成與分泌,導致肝臟正常的解剖功能發生異常,肝功能嚴重受損,從而造成肝功能指標變化更為明顯。

本研究還發現,CLD患兒TC、TG、LDL、乳酸與GGT、TBA、ALT、AST均呈正相關,HDL與GGT、TBA、ALT、AST均呈負相關,可見CLD患兒血脂及血乳酸水平與患兒肝功能關系密切,可能參與CLD的發生發展。隨著CLD患兒病情的發展,機體內TC、TG、LDL及乳酸上調表達,HDL下調表達,出現脂代謝及乳酸代謝障礙,而其代謝障礙的加重,會促進機體膽汁酸代謝紊亂或蓄積,加大對肝臟功能的破壞程度,增加肝硬化甚至肝衰竭的發生風險,導致病情加重,呈現惡性循環。Zhou等[20]研究發現,脂代謝紊亂會促進肝損傷和炎癥,增加肝纖維化的風險,從而加重肝功能障礙。因此,通過測定TC、TG、LDL、HDL及乳酸水平對了解CLD患兒的肝功能情況,并給予針對性干預措施進行治療,對改善患兒肝功能及促進其早日康復至關重要。

綜上,CLD患兒血常規、CRP、血脂及血乳酸水平表達異常,且血脂及血乳酸與患兒肝功能損傷程度具有密切聯系。