多學科合作護理對肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者病情控制及自我管理的影響

楊利娟

(阜陽市第二人民醫院內分泌消化科,安徽 阜陽 236000)

肝硬化表現為肝纖維組織彌漫性增生,若未能及時有效治療可引發一系列并發癥,其中以門靜脈高壓最為常見,而門靜脈高壓會進一步誘發食管-胃底靜脈曲張[1]。肝硬化患者一旦發生食管-胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric-fundus variceal bleeding,EGVB),其生命健康將受到嚴重威脅,且多數患者對癥治療后仍存在較高的再出血風險,最終可導致死亡[2]。內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)為治療肝硬化并發EGVB患者的重要方案,可有效控制出血,但肝硬化的不可逆性增加了再出血風險[3]。相關研究[4]指出,為保障肝硬化并發EGVB患者的康復效果,除制定規范有效的治療方案外,還需完善其臨床護理路徑,提高患者自我管理能力。傳統臨床護理路徑通常以消化內科醫師為主導,科室護士為輔,對患者個體特點方面的考慮存在不足,因而部分患者依從性較低[5]。本研究擬綜合消化內科、內鏡科及麻醉科等科室人員對肝硬化并發EGVB患者實時多學科合作護理,以期患者病情控制與自我管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于阜陽市第二人民醫院接受治療的110例肝硬化并發EGVB患者為研究對象。納入標準:(1)根據中華醫學會肝病學分會發布的《肝硬化診治指南》[6]確診肝硬化,結合臨床體征與消化道內鏡檢查確診EGVB;(2)年滿18周歲患者,且首次發生EGVB;(3)經EVL成功止血;(4)臨床資料完善。排除標準:(1)合并嚴重心、腦、腎等其他器質性疾病;(2)術后意識不清、無自理能力者;(3)凝血功能異常;(4)接受脾切除手術、門體分流術或內鏡下硬化劑注射治療者;(5)合并精神疾病;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)出院失訪者。納入患者根據不同護理方案分為對照組和觀察組,每組各55例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受EVL治療及常規護理,觀察組增加多學科合作護理。常規護理,(1)基礎護理:保障患者臥床休息,監測患者生命體征與病情變化,輔助患者完成口腔護理,指導并監督患者執行科學飲食;(2)對癥護理:觀察并記錄患者胸痛、嘔吐、惡心、咳痰等癥狀,如出現異常及時上報主治醫生,根據患者疼痛程度采取適宜鎮痛方案,預防感染,必要時對電解質及酸解平衡紊亂者給予補液治療等;(3)健康教育:向患者詳細講解相關疾病知識與治療護理方案;(4)出院指導:出院前,責任護士向患者詳細講解正確的用藥方案、生活飲食建議、自我監測方法與定期復查等內容;隨訪護理人員于患者出院后3個月內執行每月1次的電話回訪。

多學科合作護理,(1)成立聯合消化內科、內鏡科及麻醉科的多學科合作護理團隊,團隊成員含1名消化內科主任醫師、1名5年以上臨床經驗的內鏡科醫師、1名5年以上臨床經驗的麻醉科醫師、1名消化內科護士長與若干科室護士,所有成員均進行為期1個月的培訓。(2)內鏡科醫師、消化內科護士長及責任護士合作完成患者交接工作,內鏡科醫師負責評估不同患者內鏡術中的安全隱患風險,并預先制定風險管理措施,消化內科護士長及責任護士根據內鏡科醫師下達的醫囑執行風險監測。(3)消化內科主任醫師、護士長與責任護士基于常規查房另執行隔日大查房,查房內容包括評估患者的身體狀況與病情恢復情況,觀察患者是否存在不適,了解患者的真實需求與意見,安撫患者的情緒,檢查護理工作落實情況,分析查房中發現的問題,并針對性開展例會討論,協商解決方案。(4)消化內科主任醫師、內鏡科醫師與麻醉科醫師根據患者具體病情共同制定用藥方案、鎮痛方案與飲食方案,麻醉科醫師在術前常規麻醉耐受性等方面的評估基礎上根據具體患者適宜給予超前鎮痛措施,術后48 h內完成患者的疼痛隨訪評估,針對性調整鎮痛方案,責任護士每日評估患者的靜脈無痛麻醉藥物使用情況并上報,以便適時停止鎮痛治療;內鏡科醫師每周至少參與1次大查房工作,綜合評估患者癥狀改善情況與消化系統恢復情況;消化內科主任醫師結合麻醉科醫師與內鏡科醫師的隨訪結果對治療與護理方案不斷調整、優化。(5)多學科合作的隨訪護理,建立微信群,多學科合作護理團隊成員均為群管理成員,出院當日將患者拉入微信群,選擇一位消科內科護士每日在群中發送肝硬化EGVB術后康復知識及健康生活習慣相關內容,積極回應患者的問題并匯總,如問題在科室護士的專業范圍內,則由護士及時回答,反之則匯報至相應科室成員進行解答。兩組患者出院隨訪時間截至3個月后。

1.3 觀察指標

1.3.1 病情控制狀況 (1)比較兩組患者護理前(入院當日)、護理后(出院當日)的肝功能指標,總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT);(2)比較兩組患者住院期間的出血次數,包含首次出血與再出血。

1.3.2 自我管理能力 比較兩組患者護理前后的肝硬化自我管理行為量表[7]評分,該表由4個維度組成,涵蓋飲食、用藥、病情監測及日常生活,總分24～96分,得分低表明自我管理能力低,量表Cronbach’s α系數為0.80。

1.3.3 預后情況 比較兩組患者住院時間、術后并發癥(門靜脈血栓、肝性腦病、感染)發生率及出院后3個月內的再出血率、病死率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者病情控制狀況比較

護理前,兩組患者TBIL、AST、ALT指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。護理后,兩組患者TBIL、AST、ALT指標降低,且觀察組TBIL、AST指標低于對照組;觀察組出血次數少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病情控制狀況兩組患者比較

2.2 兩組患者自我管理能力比較

護理前,兩組患者自我管理能力量表中用藥管理、飲食管理、病情監測管理、日常生活管理評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。護理后,兩組患者自我管理能力量表各維度評分均增加,且觀察組除飲食管理維度外,其他維度均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者預后情況比較

觀察組住院時間、并發癥總發生率小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后3個月再出血率、病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

肝硬化患者的常見并發癥EGVB具有起病急且進展快的特點,及時實施EVL控制出血并給予抗休克治療有助于保護患者的生命安全,但由于肝硬化無法逆轉、無法治愈,EGVB再發風險較高[8]。相關研究[9-10]指出,除藥物、手術等治療干預手段外,適合患者的護理方案也十分重要,且提高患者的自我管理能力有助于其嚴格遵從醫囑,進而獲得更佳療效,減少再出血風險。

本研究發現,兩組患者護理后TBIL、AST、ALT指標降低,說明兩種護理方案均有助于肝硬化并發EGVB患者的肝功能恢復。進一步比較兩組患者的肝功能指標發現,觀察組TBIL、AST指標低于對照組,表明多學科合作護理在改善患者肝功能方面的助益更多,與張麥娟等[11-12]研究結果一致。觀察組出血次數少于對照組,提示多學科合作護理在控制再出血方面也存在一定優勢,與該護理方案能全方位監測評估患者的病情變化并提供更個性化、系統性的防治方案有關。兩組患者自我管理能力量表各維度評分增加,觀察組自我管理能力量表除飲食管理外,其他維度評分高于對照組,提示多學科合作護理在培養與增強患者自我管理能力這一領域具有積極作用,與趙婷等[13]研究結果相似。此外,本研究還指出,觀察組患者較對照組的住院時間更短,并發癥總發生率更低,但兩組患者術后3個月再出血率、病死率無統計學差異,表明多學科合作護理可一定程度加快患者的康復進程,降低并發癥風險,但對降低患者預后遠期再出血與死亡風險的作用有限。綜合分析其原因在于:多學科合作護理涵蓋了消化內科、內鏡科、麻醉科,在針對肝硬化并發EGVB患者的查房行動中,各科室的醫師可根據扎實的專業知識與豐富的臨床經驗及時發現患者用藥、治療、護理及日常習慣中的風險隱患,并給予針對性糾正,強化患者對相關健康知識的理解[14]。此外,內鏡科醫護人員可提供專業性的EVL風險評估與風險管理護理,同時根據患者個人特點制定針對性的內鏡檢查流程與治療護理方案,麻醉科醫護人員可針對不同患者提供專業規范的EVL手術麻醉方案及鎮痛方案,在保障患者安全的前提下盡可能減輕生理疼痛,提高患者住院期間的舒適度與配合度[15]。多學科合作護理能綜合發揮相關科室醫護人員的優點,以多學科相互協作的模式給患者提供專業的院內院外指導,增強了醫療服務的專業性和連續性[16]。多學科合作護理針對常規護理中鎮痛管理、消化系統健康管理等存在的不足進行改善,即引入消化內科、內鏡科與麻醉科的醫護人員,從消除癥狀、減輕疼痛及安全管理等多方面綜合提高療效,培養發展患者的自我管理能力[17]。

綜上,多學科合作護理可為肝硬化并發EGVB患者提供更科學人性化的醫療服務,能有效控制病情,提高患者自我管理能力,加快恢復進度。