納布啡聯(lián)合舒芬太尼PCIA對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響

高海艷,崔靜靜,尹芳

(1.滄州市中心醫(yī)院麻醉一科;2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科;3.滄州市人民醫(yī)院麻醉科,河北 滄州 061000)

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后創(chuàng)面水腫、瘢痕收縮等多種因素均可導致劇烈疼痛,可誘發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),引起機體免疫抑制,影響康復進程和手術(shù)效果[1],因此需要有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。目前,患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)仍是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式,常用藥物舒芬太尼作為一種μ阿片受體激動劑,雖對切口痛有較好鎮(zhèn)痛作用,但緩解內(nèi)臟痛的效果有限,且用量增大會使惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生風險增高[2]。納布啡作為一種阿片受體激動-拮抗劑,不僅可作用于κ受體而發(fā)揮對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用,還同時對μ受體有拮抗作用,使阿片類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生風險降低[3-4]。基于此,本研究擬探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月滄州市中心醫(yī)院收治的102例行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者為研究對象,根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同分為對照組與觀察組,每組各51例。本研究獲得倫理委員會審批,患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)確診為直腸癌,擬行腹腔鏡根治手術(shù);(2)年齡40～75歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評估為I～III級。排除標準:(1)凝血功能異常者;(2)有慢性疼痛史者;(3)合并免疫系統(tǒng)疾病者;(4)嚴重心肝腎功能不全;(5)合并其他惡性腫瘤者;(6)精神障礙者;(7)有阿片類藥物濫用史者;(8)長期酗酒者。兩組患者一般資料(性別、BMI、年齡等)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后對患者予以常規(guī)生命體征的監(jiān)測,并完成外周靜脈通路的建立。麻醉誘導:給予舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè))、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.02 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè))注射,劑量分別為0.3 μg/kg、0.02 mg/kg、0.2 mg/kg,并予以順式阿曲庫胺(浙江仙琚制藥)靜注,劑量為15 mg/kg。實施氣管插管,之后進行機械通氣,調(diào)節(jié)潮氣量(VT)為6～8 mL/kg,RR為12～14次/min,I∶E=1∶2,氧流量設(shè)定為2 L/min,予以50%的吸入氧濃度,將PETCO2控制在35～45 mmHg范圍。麻醉維持:靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)),劑量分別為4～6 mg·kg-1·h-1予以1.0%～2.0%、0.1 μg·kg-1·min-1七氟烷吸入,并予以順式阿曲庫胺間斷注射。術(shù)中血壓波動控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi),術(shù)畢停止使用所有麻醉藥物。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后,送患者入麻醉恢復室,予以PCIA泵接入,鎮(zhèn)痛配方:觀察組使用納布啡(宜昌人福藥業(yè))+舒芬太尼,劑量分別為0.4 mg/kg和2.0 μg/kg;對照組使用舒芬太尼2.0 μg/kg。此外,兩組患者均加入托烷司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)10 mg,并以生理鹽水將藥液稀釋至100 mL;設(shè)定2 mL/h的背景劑量,0.5 mL的PCA,15 min的鎖定時間。鎮(zhèn)痛持續(xù)到術(shù)后48 h,維持疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分,VAS評分不達標時,則實施補救鎮(zhèn)痛(曲馬多50 mg)。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況:包括術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量和補救鎮(zhèn)痛率;(2)術(shù)后恢復情況:包括術(shù)后首次下床活動、肛門排氣時間及住院時間;(3)T淋巴細胞亞群水平:于術(shù)前(麻醉誘導前30 min)、術(shù)后24、72 h分別采集患者外周靜脈血2 mL,應(yīng)用Gallios/Navios型流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司)檢測CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值;(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、尿潴留等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

術(shù)后6、12、24、48 h,觀察組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后48 h內(nèi),觀察組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05);舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率均低于對照組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較分)

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

觀察組術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平比較

術(shù)前,兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05),但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

既往文獻[5]報道,0.4 mg/kg納布啡PCIA可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示,與對照組進行比較,觀察組患者術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05);術(shù)后48 h內(nèi)有較少的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(P<0.05);較低的舒芬太尼用量和補救鎮(zhèn)痛率(P<0.05),表明在舒芬太尼基礎(chǔ)上加用納布啡能夠提高術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果,使阿片類藥物的消耗量減少。術(shù)后疼痛與術(shù)后早期活動及住院時長有直接關(guān)聯(lián),術(shù)后疼痛越嚴重,患者術(shù)后下床活動越晚,住院時間也延長[6]。本研究結(jié)果表明,納布啡復合舒芬太尼PCIA有利于患者提前下床活動(P<0.05),促進術(shù)后恢復,縮短住院時間(P<0.05)。

研究[7-8]表明,免疫功能抑制會造成腫瘤細胞逃避宿主的免疫監(jiān)視,使圍術(shù)期腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險增高。除手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激外,術(shù)后痛敏反應(yīng)也會影響患者圍術(shù)期免疫功能,進而影響患者術(shù)后恢復和手術(shù)療效[9]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于減輕患者術(shù)后免疫抑制,監(jiān)測圍術(shù)期免疫功能變化對于鎮(zhèn)痛效果評價有著重要意義。T淋巴細胞亞群與細胞免疫狀態(tài)密切相關(guān),其中CD3代表著T淋巴細胞在人體的總體水平,其下調(diào)能夠提示細胞免疫功能損傷;CD4+作為輔助性T細胞,對其他淋巴細胞的免疫調(diào)控有輔助作用;CD8+主要是細胞毒性T細胞,其水平與腫瘤預(yù)后緊密關(guān)聯(lián);CD4+/CD8+水平與機體免疫水平直接相關(guān),其水平降低說明免疫功能降低,并提示病情進展[10]。研究[11]表明,手術(shù)患者免疫細胞水平在術(shù)后24 h降低最明顯,在術(shù)后72 h基本恢復正常,故本研究選擇術(shù)后24 h、術(shù)后72 h作為T淋巴細胞亞群的檢測時間點。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比術(shù)前均降低(P<0.05),術(shù)后72 h上述指標基本恢復至術(shù)前水平,說明麻醉及手術(shù)應(yīng)激造成了患者免疫功能抑制。此外,腫瘤切除后,機體不再需要動員大量外周血中的T細胞,尤其是CD8+T細胞參與抗腫瘤過程,因而T淋巴細胞逐漸恢復正常。與對照組相比,觀察組患者術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平增高,表明納布啡復合舒芬太尼PCIA能夠減輕患者術(shù)后免疫抑制,可能與其良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)減輕術(shù)后痛敏反應(yīng)及減少術(shù)后阿片類藥物用量有關(guān)。有研究[12]表明,μ受體激動劑具有明顯的免疫抑制效用,納布啡能夠拮抗μ受體,因而具有免疫保護作用。本研究還顯示,與對照組進行比較,觀察組術(shù)后48 h發(fā)生惡心嘔吐的比例減少(P<0.05),表明納布啡的應(yīng)用還能夠提高PCIA的安全性,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上,納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后PCIA,可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,改善術(shù)后細胞免疫功能,有助于術(shù)后快速恢復。本研究存在以下不足:首先,納入樣本量較小,結(jié)論的外推可能受限,因此未來仍需擴大樣本量進一步驗證;其次,免疫功能的評估僅采用T淋巴細胞亞群作為觀察指標,未進行NK細胞、免疫球蛋白等其他免疫功能相關(guān)指標的檢測,有待進一步完善。