右美托咪定復合髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關節置換術加速康復中的應用

馬良超,解淼,張佳,李偉,李祥,莊全魁

(1.阜陽市第五人民醫院麻醉科;2.阜陽市第二人民醫院骨科,安徽 阜陽 236000)

全髖關節置換術是骨科治療髖部骨折、股骨頭壞死等的常用手術,該術式創傷明顯、術后疼痛劇烈,且要求術后盡早開展康復訓練,因此對圍術期麻醉鎮痛有著極高要求[1]。隨著加速康復外科(ERAS)理念的在外科手術的深入及應用,以區域神經阻滯為重要構成的多模式鎮痛成為為麻醉管理的重要策略[2]。髂筋膜間隙阻滯(FICB)為全髖關節置換術常用的區域麻醉技術,能夠有效緩解疼痛,且操作簡便、并發癥少,但存在單次鎮痛時間不足的問題[3]。在局麻藥中添加輔助藥物來延長單次鎮痛持續時間是可行的解決辦法,研究[4]表明,右美托咪定添加使用于神經阻滯中,可有效延長鎮痛時間。但目前關于右美托咪定復合羅哌卡因實施FICB在老年全髖關節置換術中鎮痛的應用報道尚少見。本研究旨在探討右美托咪定復合羅哌卡因FICB在老年全髖關節置換術中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年3月阜陽市第五人民醫院收治的100例老年全髖關節置換術患者為研究對象,根據麻醉藥物不同分為對照組和觀察組,每組各50例。本研究經院倫理委員審核批準,患者自愿簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準:(1)擇期行單側全髖關節置換術;(2)體質量指數(BMI) 18.5～30 kg/m2;(3)ASA分級為I～III級。排除標準:(1)既往存在患側髖關節手術史者;(2)有神經穿刺禁忌癥者;(3)凝血功能障礙者;(4)有局麻藥物過敏史者;(5)有阿片類藥物依賴史者;(6)嚴重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

入室后,患者建立外周靜脈通路,行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規監測。于麻醉誘導前,實施FICB操作,兩組均由由同一名高年資麻醉科醫師完成。取仰臥位,予以局部常規消毒,采用邁瑞超聲儀,于髂前上棘將線陣探頭(5～13 MHz)放置于腹股溝韌帶,清晰顯示腹內斜肌、髂肌和縫匠肌。采用平面內技術進針(使得穿刺針與皮膚呈45 °),超聲引導下,觀察針尖穿刺到髂筋膜間隙,然后予以局麻藥物推注:觀察組患者予以0.375%羅哌卡因+右美托咪定1 μg/kg;對照組患者予以0.375%羅哌卡因,均為30 mL。然后行麻醉誘導:靜脈予咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限公司)0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)0.4 μg/kg、羅庫溴銨(廣東嘉博制藥有限公司)0.9 mg/kg,氣管插管后進行機械通氣,參數設置:潮氣量(VT)為6～8 mL/kg,RR為12次/min,呼吸比=1∶2,氧流量為2 L/min,PETCO2維持處于35～45 mmHg。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1,靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)0.1～0.15 μg·kg-1·min-1,并根據需要給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射,術中維持MAP、HR波動程度小于基礎值的20%,BIS值40～60。術畢,待患者恢復自主呼吸和意識清醒后,予以氣管導管拔除。術畢連接PCIA泵,鎮痛配方為舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊(華潤雙鶴利民藥業有限公司)16 mg用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數:首次負荷劑量為5 mL,背景劑量為2 mL/h,PCA為2 mL,鎖定時間設置為20 min。持續鎮痛至術后48 h。若視覺模擬評分(VAS)>3分,則予以補救鎮痛,即予以芬太尼0.1 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標

(1)手術一般情況:包括術中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量;(2)術后鎮痛情況:包括術后48 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量及補救鎮痛率;(3)術后恢復情況:包括術后恢復情況包括術后首次下床活動時間、首次步行距離和術后住院時間、術后3 d 40項恢復質量(QoR-40)評分[5];(4)不良反應發生情況:術后48 h內惡心嘔吐、頭暈等發生情況;(5)皮質醇、褪黑素水平:術前和術后24 h采血,應用酶聯免疫吸附法測定。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

與對照組相比,觀察組患者術中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)。兩組患者其他手術一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者術后鎮痛情況比較

與對照組相比,觀察組患者術后48 h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量均減少(P<0.05)。兩組患者補救鎮痛率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛情況比較

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

與對照組相比,觀察組患者術后首次下床時間提前(P<0.05),首次步行距離增加(P<0.05),住院時間縮短(P<0.05),術后3 d QoR-40評分增高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

與對照組相比,觀察組患者術后48 h內不良反應發生率降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者血漿褪黑素和皮質醇水平比較

術前,兩組患者血漿褪黑素和皮質醇水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,兩組患者褪黑素水平均降低(P<0.05),但觀察組高于對照組(P<0.05);皮質醇均升高(P<0.05),但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者血漿褪黑素和皮質醇水平比較

3 討論

近年ERAS理念在外科手術及麻醉學領域得到積極推廣,其倡導實施基于醫學證據的各項措施,來減輕圍手術期創傷應激,減少不良反應,加快術后恢復[6]。全髖關節置換術創傷大,范圍廣泛,且患者多為老年人,身體機能減退,對圍術期鎮痛有很高需求。傳統單一麻醉鎮痛模式難以獲得完善鎮痛效果,基于ERAS理念的多模式鎮痛成為了麻醉管理的趨勢,而區域神經阻滯作為多模式鎮痛的重要組成,是臨床研究的熱點[7]。

研究[8]證實,將局麻藥物注入至髂筋膜間隙,能對股神經、閉孔神經及骨外側皮神經產生阻滯作用。在全髖關節置換術中,實施FICB可提供良好鎮痛效果,但局麻藥物羅哌卡因等作用持續時間有限。有研究[9]發現,予以右美托咪定、地塞米松等添加以輔助局麻藥使用,能夠增強鎮痛效果,使神經阻滯時間得以延長。本研究中,觀察組患者術后48 h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量少于對照組(P<0.05),提示右美托咪定復合羅哌卡因FICB能夠有效抑制老年全髖關節置換術患者術后痛敏反應,提高術后鎮痛效果。

右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑,具有多重生物效應,包括鎮靜、鎮痛、抗焦慮等[10]。文獻[11]報道,在胸科手術中,右美托咪定混合布比卡因神經阻滯,能夠延長術后鎮痛持續時間,推測其可能是通過激活藍斑α2受體,阻斷去甲腎上腺素能通路的傷害性神經遞質活動,以及抑制中樞背根神經元傷害感受器途徑中P物質釋放,阻斷疼痛信號的傳導,進而發揮鎮痛效應的;此外,右美托咪定還可引起外周血管收縮,而使得局麻藥物作用時間得到延長。謝力等[12]研究報道,右美托咪定佐劑輔助羅哌卡因行關節囊周圍神經阻滯應用于髖部骨折手術中,可提高鎮痛效果。許曉齊等[13]研究表明,右美托咪定復合羅哌卡因FICB能夠優化股骨近端骨折手術麻醉效果。本研究結果顯示,相比對照組,觀察組術中消耗的瑞芬太尼較少(P<0.05),且不良反應發生率下降(P<0.05),表明右美托咪定復合羅哌卡因FICB應用于老年全髖關節置換術中,可減少阿片類藥物用量及不良反應,使得麻醉安全性得以提高。

術后疼痛與術后早期活動以及住院時長有著直接關聯,疼痛越嚴重,患者術后下床活動越晚,術后住院時間也會增加[14]。早期下床活動是ERAS理念的重要內容,越早下床活動越有利于患者術后加速康復和盡早出院[15]。QoR-40評分在術后患者康復質量評估中應用廣泛,有良好信度和效度,且操作簡便。本研究結果顯示,相比對照組,觀察組患者術后首次下床活動時間提前(P<0.05),首次步行距離增加(P<0.05),術后3 d QoR-40評分升高(P<0.05),術后住院時間縮短(P<0.05),提示右美托咪定復合羅哌卡因FICB可促進老年全髖關節置換術患者術后早期恢復。

手術創傷可引起機體炎癥應激反應,同時術后疼痛作為傷害性刺激也可誘發應激反應,使得血漿皮質醇等濃度增高,并可影響5-羥色胺活性,使得褪黑素生成減少[16-17]。因此,皮質醇、褪黑素表達水平能夠反應患者圍術期應激反應程度。并且褪黑素水平的降低還會對睡眠產生不利影響,使得患者睡眠質量降低[18]。本研結果顯示,兩組患者術后24 h血漿皮質醇均增高(P<0.05),但觀察組低于對照組;褪黑素均降低(P<0.05),但觀察組高于對照組(P<0.05),提示右美托咪定復合羅哌卡因FICB能夠降低術后應激反應,改善患者術后睡眠。

綜上,右美托咪定復合羅哌卡因FICB應用于老年全髖關節置換術中,可減少圍術期阿片類藥物用量,提高鎮痛效果,并可使術后應激減輕,不良反應減少,有利于術后快速康復,符合ERAS理念。