不同入路腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術的應用效果比較

林山,黃令杰,朱顯鐘,張漢榮,李金雨

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院·廈門大學附屬東南醫院泌尿外科,福建 漳州 363000)

腎腫瘤極易癌變,腎癌位居中國泌尿系統惡性腫瘤疾病第二位,2002～2018年,全球每年新發病例增漲16.77萬,死亡病例數增漲7.3萬[1]。腹腔鏡微創手術治療腎腫瘤具有創傷小、術中出血量少、減輕疼痛程度以及促進術后恢復等優勢,是治療T1期腎癌(直徑≤7 cm)的標準術式[2]。腹腔鏡下保留腎單位手術(nephron sparing surgery,NSS)是治療T1期腎癌的主要術式,較腹腔鏡根治性腎切除術能提高5年腫瘤特異生存率,降低5年腫瘤特異死亡率和轉移率[3]。NSS常見術式類別為腎部分切除術,能最大程度保留腎臟組織,將腫瘤完整切除,減少正常腎實質的損失,減低術后腎實質萎縮程度,從而最大程度保護腎臟功能[4]。但目前,臨床針對NSS腎部分切除術是選擇經腹腔途徑或經后腹膜途徑治療T1期腎癌的安全性、有效性尚無明確定論。本研究擬探討經腹腔入路和經后腹膜入路腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院收治的82例腎腫瘤患者為研究對象。納入標準:(1)《腎癌的診斷及鑒別診斷》為腎腫瘤的診斷標準[5],術前經CT或MRI影像學檢查和病理檢查確診為單發腎細胞癌,未發生遠處轉移,腫瘤直徑≤7 cm;2002年美國癌癥聯合委員會(AJCC)為TNM分期診斷標準[6],符合T1N0M0期者;(2)健側肝、腎功能處于正常者;(3)未出現淋巴結腫大者;(4)臨床資料完整,能完成本試驗要求及隨訪者。排除標準:(1)腎臟解剖結構不清晰或解剖結構變異、畸形者;(2)合并其他惡性腫瘤者;(3)術中行輸尿管切開取石、腎囊腫去頂手術者;(4)處于女性懷孕期間或母乳喂養期間者。根據手術入路不同分為經腹腔入路組(n=41)和經腹膜后入路組(n=41)。其中經腹腔入路組中,男性26例,女性15例;年齡(56.15±5.29)歲;體質量指數(BMI)(23.89±2.29)kg/m2;腫瘤直徑(2.69±0.62)cm;腫瘤部位左側22例,右側19例.經腹膜后入路組中,男性24例,女性17例;年齡(56.89±5.68)歲;BMI(24.09±2.31)kg/m2;腫瘤直徑(2.73±0.59)cm;腫瘤部位左側20例,右側21例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會審批,受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經腹腔入路組 行全身麻醉手術,將患者手術姿勢調整為健側臥位,先建立人工氣腹,在患側鎖骨中心點肋緣下方作切口,切口長度1 cm,再依次切開各層腹壁,置入氣腹針并維持人工氣腹壓力13～15 mmHg;選擇經腹腔入路,在患側腹直肌外緣處距離臍上和臍下均3 cm處,以及髂前上棘內上方距離3 cm處分別建立3個操作孔,并將10 mm、10 mm及5 mm的Trocar分別置入上述操作孔中。于結腸脾曲、肝曲處使用超聲刀和分離鉗進行逐步銳性分離,再降、升結腸旁溝將腹膜從側方切開,右側處將升結腸旁溝向上游離,直至游離在肝結腸韌帶處,以便將后方腎周筋膜顯露出來,并將其游離至腎蒂,腎蒂和輸尿管顯示良好。將血管鞘以及腎蒂周圍結締組織進行分離,并在雙側沿性腺靜脈和下腔靜脈處顯示腎動、靜脈,并用Hem-o-lok雙重夾閉阻斷腎動、靜脈。明確瘤體部位并于瘤體周邊緣0.5～1.0 cm處以電刀將腎包膜切開,將腫瘤組織鈍性分離并完整取出,采用可吸收線及肝針間斷縫合創面,夾閉縫線、代替打結,傷口創面縫合完畢,解除受到阻斷的腎臟血管,腫瘤組織送病理檢查,選擇在腎臟局部將乳膠管常規放置引流。

1.2.2 經腹膜后入路組 行全身麻醉手術,調整病人手術姿勢為90 °健側臥位,腰下墊墊枕并妥善固定,常規消毒鋪巾,建立人工氣腹并維持氣腹壓力13～15 mmHg;在腋后線12肋緣下處方位、腋前線11肋下距腋后線75 cm處方位以及腋中線髂嵴上緣15 cm處方位分別建立3個操作孔,并將10 mm、10 mm及5 mm的Trocar分別置入上述操作孔中。沿長軸方向將腹膜后間隙銳性分離以及擴大,再將其朝內側游離,沿著腹側牽開腎臟顯露腎蒂。將血管鞘以及腎蒂周圍結締組織進行分離,并在雙側沿性腺靜脈和下腔靜脈處顯示腎動、靜脈,并用Hem-o-lok雙重夾閉阻斷腎動、靜脈。沿著腎動脈前下方將腎靜脈及其屬支進行游離,并采用Hem-o-lok夾閉阻斷血流。在瘤體組織周圍0.5～1.0 cm處切開腎包膜,切除腫瘤,采用可吸收線及肝針間斷縫合創面,夾閉縫線、代替打結,傷口創面縫合完畢,解除受到阻斷的腎臟血管,腫瘤組織送病理檢查,選擇在腎臟局部將乳膠管常規放置引流。

1.3 術后處理

術畢,嚴密觀察兩組患者的術后失血量、引流液情況、術后疼痛情況、是否存在切口感染以及是否存在發生尿漏等,并進行及時輸血處理、抗炎、適當止痛藥肌注處理、使用抗生素消炎、血腫切開引流以及植入輸尿管支架等對癥處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、平均熱缺血時間、術后通氣時間、術后置管時間及平均住院時間。

1.4.2 術后并發癥 觀察并統計兩組患者在術后出現的并發癥情況。

1.4.3 腎功能 于術前、術后24 h及術后3個月清晨,采集兩組患者的尿液樣本,應用全自動生化儀測定尿液中肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)含量。

1.4.4 生活質量 對兩組患者進行生活質量評定,評定量表為歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表(EORTC QOL-C30)[7],測評時間為術前及術后3個月,量表測評內容涉及軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能及總體生活質量5個維度,每個維度總分均為100分,得分越高,提示患者相應維度的生活質量越好。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

經腹膜后入路組的手術時間、術后通氣時間及平均住院時間均短于經腹腔入路組(P<0.05),術中出血量少于經腹腔入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較,無統計學差異(χ2=0.823,P=0.364)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組不同時間點的Scr和BUN水平對比

術后24 h、3個月,兩組尿液Scr及BUN水平均先升高后下降,相鄰時間點間比較,差異均有統計學意義(P<0.05),但組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點的Scr和BUN水平比較

2.4 兩組患者術前及術后3個月的EORTC QOL-C30評分比較

術后3個月,兩組患者EORTC QOL-C30量表中關于軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能及總體生活質量5項評分均下降(P<0.05),但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后3個月的EORTC QOL-C30評分比較分)

3 討論

腎部分切除術的適應證為T1期腎腫瘤,術中選擇經腹膜后或經腹腔入路均能最大程度保留部分腎組織,可減少術中疼痛,提高腎腫瘤患者生存質量[8]。針對腎部分切除術治療,如何縮短腎臟熱缺血時間以最大程度減少熱缺血范圍,是保護術后腎臟功能的關鍵[9]。本研究發現,兩種入路均能阻斷腎段動脈,實現縮短正常腎臟實質的熱缺血損傷時間,效果相同,均利于改善患者的術后腎臟功能。但本研究中經腹膜后入路組患者的手術時間、術后通氣時間及平均住院時間均短于經腹腔入路組,術中出血量少于經腹腔入路組,究其原因可能是:(1)經腹膜后入路對腹腔臟器干擾較小,更便于對腎血管實施分離、顯露與夾閉等操作,控制腎蒂血管,從而提高術中操作效率,縮短手術時間,利于術后胃腸功能恢復及康復出院[10];(2)經腹腔入路對腹腔內臟、血管的損傷較大,術中需松懈、游離腹腔臟器(結腸、十二指腸)和血管(腎靜脈、腔靜脈等),極易增加術中出血量,而經腹膜后入路背靠腎臟側平面游離,腎周圍脂肪較薄,更容易切除背外側腎腫瘤、外生型腫瘤以及小體積腫瘤,術中操作更加安全、高效,從而減少術中出血[11-12]。

本研究發現,經腹膜后和經腹腔入路兩種手術方式術后并發癥率和腎功能均未出現明顯差異。盧依剛等[13]研究指出,經腹腔入路操作空間相對更大,解剖標志和視野更為清晰,腫瘤定位相對更容易;而經腹腔入路由于術中極易造成氣體進入腹膜腔,導致術中操作空間相對狹小,手術視野不及經腹腔入路。但周子健等[14]指出,經腹腔入路操作更能順應腫瘤性狀,更容易解剖分離腎腫瘤假包膜周圍薄層,可快速電凝止血,以減少腎實質損傷,保留正常腎實質程度更佳,術后并發癥更少,更利于腎功能保留和恢復。本研究結果差異不明顯,原因可能是本研究屬于非前瞻性研究,且隨訪時間相對較短。

本研究中,治療3個月隨訪結果,上述兩種入路治療T1期腎腫瘤患者,兩組術后生活質量水平雖較術前有明顯下降,但兩組術后生活質量水平相同,究其原因可能在于兩種手術入路治療均會對腎功能造成一定影響,甚至部分患者存在術后腎功能不全情況發生,但兩種手術入路方式在改善短腎臟熱缺血時間及保護術后腎功能的結果相似,致使兩組患者在隨訪3個月后的生活質量水平相似。

綜上,NSS腎部分切除術中無論經腹腔入路還是經腹膜后路治療,T1期腎腫瘤病人均能縮短腎臟熱缺血時間,最大程度保護術后腎臟功能,減少術后并發癥和提升術后生活質量,但經腹膜后路在縮短手術操作時間、減少術中出血量以及促進術后胃腸恢復和康復出院的方面優于經腹腔入路,臨床選擇不同入路仍需結合腫瘤分期、大小及位置等實際情況。