血清肌酐聯(lián)合胱抑素C對慢性腎衰竭患者的預測價值分析

羅小寶,黃麗,黃德喜

(銅陵市立醫(yī)院檢驗科,安徽 銅陵 244099)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是腎臟慢性疾病進展的終末結(jié)局,由于腎臟具有強大的代償能力,導致腎臟出現(xiàn)損傷后不易展現(xiàn)出特異性改變,早期癥狀也較為隱匿,乏力、水腫、尿多等癥狀常被患者忽視[1]。血肌酐(serum creatinine,CR)是人體肌酸經(jīng)脫水后形成的一種內(nèi)生代謝產(chǎn)物,隨血液流經(jīng)腎臟代謝后排出,血清CR水平主要由腎決定,如果CR嚴重增高,普遍代表腎功能不全、甚至衰竭[2]。胱抑素C(cystatin C,CYC)是一種相對分子質(zhì)量較低的半胱氨酸蛋白酶抑制劑,當血液流經(jīng)腎臟,CYC可自由通過腎小球并存在于超濾液中,且與其他蛋白質(zhì)缺乏接觸,幾乎完全被近端小管上皮細胞重吸收后代謝分解[3]。本研究回顧性分析CRF患者的影響因素,旨在探討CR聯(lián)合CYC對患者的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2022年10月銅陵市立醫(yī)院收治的90例CRF患者為研究對象。納入標準:(1)符合《慢性腎臟病早期篩查,診斷及防治指南(2022年版)》中CRF的診斷標準[4];(2)患者均接受常規(guī)體檢和影像學檢查后確診,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、CT、B超等;(3)至少存在3個月的腎臟損害或腎功能降低,美國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)3～5期者;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并腦出血等嚴重心腦疾病患者;(2)患有已確診的血液、免疫系統(tǒng)疾病;(3)伴隨原發(fā)性肝功能障礙、癌癥者;(4)近6個月內(nèi)有重大外傷史;(5)過敏體質(zhì)者。其中男性51例,女性39例,年齡(51.83±10.64)歲;依據(jù)CKD分期標準[5]將CKD患者分為CKD3期組(n=28)、CKD4期組(n=33)和CKD5期組(n=29)。另選取45名同期于本院體檢的腎功能健全者為對照組。研究期間受試者均無脫落。研究項目通過本院倫理委員會審查批準后實施。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 通過電子病歷收集入選患者的一般資料:姓名、年齡、性別、體重、吸煙史、飲酒史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、CRF病程、腎炎病史等。

1.2.2 實驗室生化指標收集 患者入院24 h內(nèi),在夜間禁食8～12 h后,于次日清晨空腹狀態(tài)時留晨尿后,取其靜脈血約5 mL,EDTA抗凝血用MQ-2000PT糖化血紅蛋白(HBA1c)分析儀測定HBA1c水平,采用AU5800全自動生化分析儀測定血糖(GLU)、尿酸(URCA)、尿素氮(BUN)、CYC、CR、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT、AST水平,采用mindray CRP-M100特定蛋白免疫分析儀測定超敏C反應蛋白(hs-CRP),采用mindray BC-6700血液細胞分析儀測定WBC、Hb。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料比較

兩組對象高血壓、糖尿病患病率、HBA1c、GLU、URCA、BUN、TG、WBC、hs-CRP、CR、CYC等指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料分析

2.2 CR、CYC及聯(lián)合預測因子預測CRF的ROC曲線

ROC曲線顯示:CR、CYC預測CRF的截斷值分別為51.32 μmol/L和0.76 mg/L,CR、CYC及聯(lián)合因子PF的AUC均>0.800,其中聯(lián)合預測因子PF的AUC大于各原始協(xié)變量,聯(lián)合預測因子PF的工作性能優(yōu)于CR、CYC單獨作為預測指標的工作性能,聯(lián)合預測因子PF對CRF的預測價值最高。見表2及圖1。

表2 聯(lián)合預測因子及各原始協(xié)變量對CRF的預測ROC曲線參數(shù)

2.3 不同CKD分期患者單因素分析

不同CKD分期患者HBA1c、GLU、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC等指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、冠心病、高血壓、糖尿病患病率、腎炎病史、Hb、URCA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST等指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 CRF患者不同CKD分期臨床資料的單因素分析

2.4 影響CRF患者CKD分期的多因素Logistic回歸分析

以CRF患者CKD分期為因變量并賦值(分類變量,賦值標準:1=CKD3期組;2=CKD4期組;3=CKD5期組),以單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的影響因素作為自變量(連續(xù)變量,以原數(shù)據(jù)代入),進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:HBA1c、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC水平升高均是CRF患者CKD分期加重的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 CRF影響患者CKD分期的多因素Logistic回歸分析

2.5 變量的多重共線性檢驗

將多因素Logistic回歸篩選出的影響因素進行共線性檢驗分析,結(jié)果顯示:HBA1c、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC的容差均>0.2,方差膨脹因子均<10,提示解釋變量與其余解釋之間不存在多重共線性,各解釋變量之間相互獨立。見表5。

表5 解釋變量的共線性檢驗系數(shù)

2.6 預測CRF患者CKD分期的人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,將CRF患者的血清HBA1c、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC水平共8條風險相關(guān)路徑作為第一層的輸入變量,每個變量都連接到隱藏層中的所有節(jié)點(H1∶1到H1∶2),輸出層終點的結(jié)局指標為CKD分期情況,建立人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型,血清CR水平、血清CYC水平、血清BUN水平在預測CRF患者CKD分期中所占權(quán)重均較高。見圖2。

2.7 模型驗證

采用Bootstrap自抽樣法進行模型驗證,ROC曲線評價人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型的區(qū)分度,模型訓練集的AUC為0.869(95%CI:0.786～0.915,P<0.05),計算可得C-index結(jié)果為0.873,該模型區(qū)分度良好。校準曲線評價模型的校準度,訓練集人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型的預測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),該模型準確度較高。見圖3。

3 討論

CR是一種預測CRF的生物標志物,雖在臨床實踐中應用廣泛,但CR不能準確預測腎損害的早期階段,有一定局限性,作為生物標志物較不完善[6-8]。CYC是一種內(nèi)源性標志物,可在腎小球中自由過濾,幾乎可被管狀上皮細胞完全重新吸收,隨后被分解代謝[9-11]。Zhao等[8]研究發(fā)現(xiàn),隨著腎功能的下降CYC水平升高,且終末期腎病患者的CYC水平更高,本研究結(jié)果與之相符。預測CRF的ROC曲線顯示,CR、CYC的AUC均>0.8,其中CYC的AUC為0.847,大于CR的AUC 0.802,而CR聯(lián)合CYC的預測價值最高,二者聯(lián)合的AUC為0.895。

本研究發(fā)現(xiàn),HBA1c、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC水平均是CRF病情進展的獨立危險因素。Kumakura等[12]研究發(fā)現(xiàn),當腎臟出現(xiàn)損傷時大量炎癥因子被釋放,血清WBC和hs-CRP水平升高,中性粒細胞等免疫細胞涌入腎臟組織中參與循環(huán),炎癥因子與CRF患者預后情況具有高度相關(guān)性。HBA1c水平過高代表血糖不能及時把控在正常值范圍內(nèi),機體處于高糖狀態(tài)下,腎臟代謝明顯增加[13]。CRF患者腎臟排泄功能異常導致尿液較少,尿液中BUN被腎小管充分吸收后回流至血液中,造成血清BUN水平升高[14-15]。基于以上觀點,本研究建立預測CRF患者CKD分期的人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型,模型基于各輸入指標的神經(jīng)傳遞特性。結(jié)果顯示,血清CR水平、血清CYC水平、血清BUN水平所占權(quán)重均較高。經(jīng)Bootstrap自抽樣法對模型進行驗證,ROC曲線和校準曲線顯示,模型效能良好,為臨床CRF患者CKD分期的預測提供了重要價值。但本研究尚存在一定的局限性,納入的樣本量較少且數(shù)據(jù)來自單一中心,增加了選擇偏倚的風險;對于我國以外的其他種族人群,尚未進行本研究成果合理性和有效性探討,未來還需要擴大樣本量研究;缺少針對CRF患者不同治療手段預后情況的數(shù)據(jù)分析,若將此作為研究變量納入,分析結(jié)果的深度和廣度將進一步提升,可在后續(xù)研究中不斷改進。

綜上,血清CR、CYC水平對CRF有預測價值,相比于CR、CYC單獨預測,以CR聯(lián)合CYC預測CRF的價值最大。此外,HBA1c、BUN、WBC、hs-CRP、CR、CYC水平均是CRF病情進展的危險因素,若能及時監(jiān)測以上危險因素,在合適時機采取有效的手段干預,有助于CRF患者個性化防治方案的制定。