ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達對套細胞淋巴瘤診斷、治療及預后的價值

姜玲 賈榮飛 侯安繼 李斌 賈小力 倪響 楊曉燕

摘 要 目的：探討ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達對套細胞淋巴瘤診斷、治療及預后的價值。方法：通過檢測23例套細胞淋巴瘤和10例良性淋巴結增生的ighv3-21基因和SOX11與P53蛋白表達及相關數據的回顧性分析，探討他們的表達對于套細胞淋巴瘤的診斷、治療和預后的價值。結果：套細胞淋巴瘤組和良性淋巴結腫大組之間SOX11免疫組化檢測的差異有統計學意義，套細胞淋巴瘤多以陽性率低于25%為主。SOX11染色強度≥2的患者，靶向治療的有效率更高。結論：SOX11免疫組化檢測陽性率在套細胞淋巴瘤組中更高。B癥狀與治療的有效率有關。全程管理中推薦積極加用靶向藥物的應用。

關鍵詞 套細胞淋巴瘤 ighv3-21基因 P53蛋白 SOX11蛋白 預后

中圖分類號：R733.4 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）07-0046-05

引用本文 姜玲， 賈榮飛， 侯安繼， 等. ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達對套細胞淋巴瘤診斷、治療及預后的價值[J]. 上海醫藥， 2023， 44（7）： 46-50.

基金項目：2017年上海市徐匯區醫學科研項目（SHXH201707）

Value of the expression of ighv3-21 and SOX11 and P53 in diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma

JIANG Ling1， JIA Rongfei1， HOU Anji1， LI Bin2， JIA Xiaoli2， NI Xiang3， YANG Xiaoyan1

（1. Department of Oncology； 2. Department of Pathology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 3. Department of Oncology and Pathology， Shanghai Changhai Hospital， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of the expression of ighv3-21， SOX11 and P53 in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma. Methods： The value of their expression in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma was discussed by the determination of their expression in 23 cases of mantle cell lymphoma and 10 cases of benign lymph node hyperplasia and the retrospective analysis of the related data. Results： The differences in SOX11 immunohistochemical detection between the mantle cell lymphoma group and the benign lymphadenopathy group were statistically significant， and the positive rate of mantle cell lymphoma was less than 25%. Patients with SOX11 staining intensity ≥2 had a higher effective rate when targeted therapy was performed. Conclusion： The positive rate of SOX11 immunohistochemistry detection is higher in the mantle cell lymphoma group. B symptoms are associated with 2-year PFS and 3-year OS. Active addition of targeted drugs is recommended in the whole management process.

KEY WORDS mantle cell lymphoma； gene ighv3-21； protein P53； SOX11； prognosis

套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一種少見的B細胞非霍奇金淋巴瘤，約占B細胞淋巴瘤的3%～10%。MCL既往被認為是一種異質性高的淋巴瘤。多見于老年男性，確診時多為晚期，Cyclin Dl表達為特征性表現。自從2016年病理學分類的更新，結合ighv、sox11基因表達情況分為3型，改變了臨床上對于MCL的認識和治療理念。對于sox11在MCL中的診斷價值比較公認，近幾年來發現Cyclin D1陰性的患者，sox11基因陽性亦能診斷。但對SOX11蛋白表達的相關性沒有達到共識，sox11基因對于MCL患者的預后意義存在爭議[1]。治療上以往認為年青患者多選用包含大劑量阿糖胞苷的化療方案。年老患者可選用中低強度化療聯合利妥昔單抗治療。中位生存期為3～5年[2-3]。近幾年由于靶向藥物可及性及作用機制的不同和高效低毒等優勢，已替代二線化療地位，并逐漸推至一線、維持治療，極大改變了一部分MCL的治療效果和預后。我們想通過對23例MCL患者的ighv3-21基因的檢測，SOX11、P53免疫組化檢測，以及臨床信息、治療反應及預后等來分析相關性，探討ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達對MCL診斷、治療及預后的價值。

1 病例及方法

1.1 病例

回顧性分析2013年1月至2020年8月我院病理確診的23例MCL。臨床資料包括：性別、年齡、B癥狀、ECOG評分、有無脾腫大、骨髓侵犯情況和臨床分期。所有病例均經過病理組織活檢證實其診斷，且符合2016年WHO淋巴瘤分類診斷標準。所有患者均進行影像學及骨髓檢查，按照Ann Abor標準進行臨床分期。同時進行ighv3-21基因及SOX11、P53蛋白免疫組化檢測。同時選取10例良性淋巴結增生的病例作為對照。

1.2 基因及免疫組化檢測方法

1.2.1 免疫組化檢測方法

用鏈霉素抗生物素蛋白過氧化物酶（SP）二步法檢測SOX11及P53蛋白的表達。

1.2.2 RNA提取及實時熒光定量PCR檢測

采用石蠟包埋組織切片總RNA提取試劑盒提取總RNA（天根生化科技有限公司）。以oligodT為引物采用M-MLV逆轉錄酶（Promega公司）將RNA逆轉錄成cDNA。采用SYBR Master Mixture試劑盒（Takara公司）在羅氏LightCycler480熒光定量PCR儀進行實時熒光定量檢測。

1.3 治療方案及療效判定

16例患者初始治療接受過1個療程以上的R-CHOP方案化療。3例患者初治接受CHOP方案化療。1例患者初治接受R-Hyper-CVAD方案。1例高?；颊叩某踔谓邮躒R-CAP方案。1例初始OP誘導無效的老年患者改用伊布替尼的方案治療。解救化療選用的是FC、R-ESHAP、GDP等化療，聯合來那度胺或者米那度胺方案、伊布替尼單藥等靶向治療等?；颊咄瓿?～6個療程治療后，參照NCCN指南進行短期療效判定，達到完全緩解（complete response，CR）或者部分緩解（partial response，PR）的為有效，化療有效率定義為有效化療治療方案的個數除以化療總有效方案個數×100%。靶向治療定義為包含伊布替尼、來那度胺或者米那度胺的方案。靶向有效率定義為有效靶向治療方案的個數除以靶向總有效方案個數×100%。隨訪截止時間為2021年3月，中位隨訪時間47.8個月；總生存期（overall survival，OS）定義為治療開始至因任何原因導致死亡的時間或者至最后一次隨訪時間；無進展生存期（progression free survival，PFS）定義為治療開始到患者出現腫瘤進展或死亡的時間。

1.4 統計方法

所有數據存入計算機，采用SPSS 23.0進行統計學分析。計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法；組間生存分析采用log-rank檢驗，并繪制生存曲線。所有統計學檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良性淋巴結腫大與MCL的ighv3-21基因、SOX11與P53免疫組化檢測

SOX11免疫組化檢測陽性率在MCL組和良性淋巴結腫大組之間差異有統計學意義（P<0.05）。P53免疫組化檢測結果在MCL組和良性淋巴結腫大組之間差異無統計學意義（表1）。

2.2 MCL組ighv3-21基因、SOX11與P53免疫組化與化療、靶向治療有效率的相關性結果

ighv3-21基因檢測根據表達豐度分為低、中、高。我們發現基因的豐度與化療無相關性。SOX11免疫組化染色強度與靶向治療有效率有相關性（P<0.05），染色強度≥2的患者，靶向治療的有效率更高。陽性率與化療、靶向治療均無相關性。P53免疫組化的染色強度和陽性率與化療、靶向治療均無相關性（表2）。ighv3-21低表達患者的化療有效率為100%、高表達患者的化療有效率和靶向有效率分別為71.73%和93.33%。

2.3 MCL臨床、免疫組化和ighv3-21基因與2年PFS、3年OS的相關性

臨床數據中除B癥狀與治療的有效率有關外，其他的如年齡、性別、ECOG評分、伴脾腫大、骨髓是否侵犯、臨床分期等均與MCL患者的2年PFS、3年OS無關。常見的免疫組化CD5、Bcl-6、PAX5、SOX11、P53均與MCL患者的2年PFS、3年OS無關。ighv3-21基因表達的豐度與MCL患者的2年PFS、3年OS也無關（表3）。

2.4 化療聯合靶向治療組與單化療組的生存曲線

對單化療組和化療聯合靶向治療組的生存時間進行log-rank檢驗表明，兩組生存時間差異有統計學意義（P=0.032），化療聯合靶向治療組的療效優于單化療組（圖1）。

3 討論

免疫球蛋白重鏈可變區（immunoglobulin heavy chain variable region，IGHV）基因突變主要發生在生發中心且依賴抗原刺激及T細胞的作用。臨床上常表現為惰性，預后較好，一旦合并p53突變則預后差。ighv未突變的MCL目前被認為預后不良。Walsh等[4]發現MCL中ighv3-21突變較為多見，占19%。該類突變患者的中位生存期比其他患者長（53 vs 34個月，P=0.03）。 Pouliou等[5]針對慢性淋巴細胞白血病（CLL）/小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）老年患者的Ⅲ期研究，分伊布替尼和苯丁酸氮芥2組，PFS獲益持續年估計：70% vs 12%；5年OS估計：83% vs 68%。伊布替尼在高預后風險（p53突變，未突變ighv）PFS的HR：0.083[0.047～0.145]；OS的HR：0.366[0.181～0.736]。對于存在p53突變、ighv未突變等高危因素的患者，伊布替尼同樣存在可以改善其生存預后[6]。我們觀察的23例患者均為ighv基因突變，一線均未使用靶向藥物。

sox基因家族是在哺乳動物中發現的一類性別決定基因-睪丸因子SRY/sry（sex determination region of Y chromosome）基因家族[7]。SOX11蛋白是胚胎發育中促進中樞神經系統細胞分化的一種轉錄因子，對于調節神經元細胞的存活和細胞突起的生長有重要作用[8-9]。sox11基因在正常淋巴細胞或其他成熟B細胞淋巴瘤中不表達，在常規MCL中高表達[7]。有學者發現sox11基因可以輔助診斷cyclin D1陰性的MCL[10]。我們對比23例確診的MCL和10例良性淋巴結增生的患者，SOX11免疫組化檢測有助于兩者的鑒別診斷，為后續低成本的SOX11免疫組化檢測用于臨床帶來思路。sox11被認為是可以誘導細胞增殖的致癌基因，加強PAX5的表達并抑制終端B細胞通過BCL6分化為漿細胞[11]。sox11基因過度表達可使B細胞受體信號轉導增加，影響MCL細胞的生存、增殖和功能，最終發展為母細胞樣MCL或多形性MCL[12]。伊布替尼作為布魯頓型酪氨酸激酶（Brutons tyrosine kinase，BTK）抑制劑，能抑制異常的B細胞受體信號模式[13]。我們觀察到SOX11蛋白染色強度≥2的MCL中，靶向治療包括BTK抑制劑治療有效率上有明顯優勢。

p53基因是常見的預后不良的基因，會導致細胞周期上調、抑制細胞凋亡和促進細胞生長。這些突變顯然與MCL不同亞群的侵襲性病程和較差的結果相關[14]，與接受強化化療和接受一線自體干細胞移植的患者的治療抵抗和較差的生存密切相關[15]。p53突變和蛋白表達有相關性，但并不重疊，兩者均對MCL患者預后產生影響，提示我們應同時檢測突變和蛋白表達來判斷患者的臨床預后。Cohen等[16]描述了p53突變的患者中位生存僅1.8年，遠遠差于野生型患者，即使通過強化化療或者干細胞移植也無法逆轉。Burger等[17]研究發現，對于復發/難治性MCL的患者，伊布替尼聯合Venetoclax后隨訪16周完全緩解率42%，其中一半患者伴有p53突變；而伊布替尼聯合Venetoclax（n=24）或來那度胺和利妥昔單抗（n=50）患者的CR率為50%～64%。提示伊布替尼聯合用藥有利于克服p53突變不良預后。由于我們觀察的病例少的緣故并未體現出差異。

從生存曲線可以看出，化療聯合靶向治療的患者的生存明顯優于單接受化療的患者。我們看到兩例患者經過兩程化療后評價療效均為疾病穩定（stable disease，SD），均改成靶向治療后，獲得了39個月和43個月的PFS。5例生存期長達5年以上的患者，在靶向治療中獲得15～55個月的PFS。因此我們認為有條件使用靶向治療的患者，在全程管理中需要考慮加用靶向藥物。

2020年美國血液協會（ASH）年會上報道了MCL根據遺傳特征的新分型[18]。一般認為ighv未突變而p53突變是不良預后因素。分型提示了不同特征的MCL的不同預后。我們觀察到化療聯合靶向治療的患者明顯優于單使用化療的患者，雖然受限于時代的局限性，無法作出所有患者的遺傳學特征，從而分析哪些患者更有利于靶向治療。但從中也說明了有條件使用靶向治療的患者全程治療中應包含靶向治療；對于預后差的，比如ighv未突變或者p53基因突變的患者，更早地使用靶向治療可能可提高療效。

根據基因改變、蛋白表達等進行的精準治療的理念逐漸被廣泛的接受。隨著多基因檢測的廣泛應用，使根據遺傳學特點預測預后和指導臨床決策變為可能。在治療前中我們也迫切地想知道患者的遺傳學特征，以便給出準確的治療方案和預期。

參考文獻

[1] 姜玲， 賈榮飛， 楊曉燕. 套細胞淋巴瘤遺傳學進展及對臨床的價值[J]. 醫藥前沿， 2019（7）： 11-13.

[2] Larry A， Joseph C， Richard K， et al. Mantle cell lymphoma： a clinicopathologic study of 80 cases[J]. Blood， 1997， 89（6）： 2067-2078.

[3] Jaffe S， Harris L， Stein H， et al. World Health Organization classification of tumors. pathology and genetics of tumors of haematopoetic and lymphoid tissues[J]. Ann Oncol， 2002， 13： 490-491.

[4] Walsh SH， Thorsélius M， Johnson A， et al. Mutated VH genes and preferential VH3-21 use define new subsets of mantle cell lymphoma[J]. Blood， 2003， 101（10）： 4047-4054.

[5] Pouliou E， Xochelli A， Kanellis G， et al. Numerous ontogenetic roads to mantle cell lymphoma： immunogenetic and immunohistochemical evidence[J]. Am J Pathol， 2017， 187（7）： 1454-1458.

[6] Barr PM， Robak T， Owen C， et al. Sustained efficacy and detailed clinical follow-up of first-line ibrutinib treatment in older patients with chronic lymphocytic leukemia： extended phase 3 results from RESONATE-2[J]. Haematologica， 2018， 103（9）： 1502-1510.

[7] Navarro A， Beà S， Jares P， et al. Molecular pathogenesis of mantle cell lymphoma[J]. Hematol Oncol Clin North Am， 2020， 34（5）： 795-807.

[8] Weigle B， Ebner R， Temme A， et al. Highly specific overexpression of the transcription factor SOX11 in human malignant gliomas[J]. Oncol Rep， 2005， 13（1）： 139-144.

[9] Haslinger A， Schwarz TJ， Covic M， et al. Expression of Sox11 in adult neurogenic niches suggests a stage-specific role in adult neurogenesis[J]. Eur J Neurosci， 2009， 29（11）： 2103-2114.

[10] Mozos A， Royo C， Hartmann E， et al. SOX11 expression is highly specific for mantle cell lymphoma and identifies the cyclin D1-negative subtype[J]. Haematologica， 2009， 94（11）： 1555-1562.

[11] Kuo PY， Jatiani SS， Rahman AH， et al. SOX11 augments BCR signaling to drive MCL-like tumor development[J]. Blood， 2018， 131（20）： 2247-2255.

[12] Jiang P， Desai A， Ye H. Progress in molecular feature of smoldering mantle cell lymphoma[J]. Exp Hematol Oncol， 2021， 10（1）： 41.

[13] 雷卓， 李文生. 套細胞淋巴瘤分子遺傳學研究進展[J]. 臨床與病理雜志， 2020， 40（3）： 723-727.

[14] Eskelund CW， Dahl C， Hansen JW， et al. TP53 mutations identify younger mantle cell lymphoma patients who do not benefit from intensive chemoimmunotherapy[J]. Blood， 2017， 130（17）： 1903-1910.

[15] Delfau-Larue MH， Klapper W， Berger F， et al. High-dose cytarabine does not overcome the adverse prognostic value of CDKN2A and TP53 deletions in mantle cell lymphoma[J]. Blood， 2015， 126（5）： 604-611.

[16] Cohen JB. TP53 mutations in MCL： more therapy is not better[J]. Blood， 2017， 130（17）： 1876-1877.

[17] Burger JA， Barr PM， Robak T， et al. Long-term efficacy and safety of first-line ibrutinib treatment for patients with CLL/ SLL： 5 years of follow-up from the phase 3 RESONATE-2 study[J]. Leukemia， 2010， 34（3）： 787-798.

[18] Yi S， Yan Y， Jin M， et al. Genomic and transcriptomic profiling reveals distinct molecular subsets associated with outcomes in mantle cell lymphoma[J]. J Clin Invest， 2022， 132（3）： e153283.