優(yōu)化麻醉策略對乳腺癌患者圍術(shù)期全身免疫炎癥指數(shù)的影響

付輝凡 彭嬌梅 江建庭 羅振中 周斌

[摘要] 目的 評價圍術(shù)期優(yōu)化麻醉策略對乳腺癌患者術(shù)后全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）的影響。方法 選擇擬全身麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為優(yōu)化麻醉組（P 組）和常規(guī)全麻組（R 組），每組30 例。P 組患者進行優(yōu)化麻醉管理，R 組則采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗式麻醉管理。記錄術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術(shù)后48h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；測量術(shù)前（T0）、術(shù)后1h、24h、48h（T1-3）時靜脈血白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度；計算T0-3 時SII，隨訪術(shù)后1 年內(nèi)乳腺癌復發(fā)情況。結(jié)果與R 組比較，P 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，P 組在T1、T2、T3 時點INF-γ 及INF-γ/IL-4比值升高，SII 下降（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降，SII 升高（P<0.05）；兩組1 年內(nèi)腫瘤分別復發(fā)7 例及5 例。結(jié)論 優(yōu)化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術(shù)期SII 變化程度，減輕免疫功能抑制程度。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)化麻醉策略；乳腺癌；圍術(shù)期；全身免疫炎癥指數(shù)

[中圖分類號] R614? ?[文獻標識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.002

目前手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法，盡管手術(shù)治療可切除大多數(shù)腫瘤組織，但癌細胞仍可能擴散至淋巴及血液系統(tǒng)，導致腫瘤復發(fā)。大量研究證實，手術(shù)相關(guān)的應激反應、部分麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥對機體圍術(shù)期免疫功能有抑制作用，可通過直接或間接的方式影響患者的抗腫瘤免疫反應[1-2]。近年來，為促進手術(shù)患者康復、改善遠期預后越來越提倡圍術(shù)期精準醫(yī)療[3]。通過優(yōu)化圍術(shù)期麻醉策略，增強圍術(shù)期免疫功能的保護具有重要臨床意義。全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammationindex，SII）是一項新定義的指標，其包含的淋巴細胞、中性粒細胞以及血小板均與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可反映機體的炎癥和免疫之間的平衡，與傳統(tǒng)的炎癥因子及免疫細胞功能監(jiān)測相比，其數(shù)值通過血常規(guī)就可以獲得，具有簡單、廉價及客觀等優(yōu)點[4-5]。而SII 在圍手術(shù)期的變化相關(guān)報道較少，本研究擬優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理，評價其對乳腺癌患者圍術(shù)期SII 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全身麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者60 例（術(shù)前病理提示浸潤性導管癌），年齡30～70 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society ofAnesthesiology，ASA）分級Ι～Ⅱ級。排除標準：①穿刺部位感染；②嚴重藥物過敏史；③長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；④凝血功能障礙；④精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤術(shù)后發(fā)生感染及二次手術(shù)者。全部患者采用隨機數(shù)字表法分為優(yōu)化麻醉組（P 組）和常規(guī)全身麻醉組（R 組），每組各30 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過南昌市第三醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：L-KY-2022016]，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

優(yōu)化麻醉組（P 組）：入手術(shù)室半小時前口服咪達唑侖（批準文號：國藥準字H19990027，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：5mg）0.1mg/kg，入室后10min 內(nèi)靜脈泵注右美托咪定（批準文號：國藥準字H20183219，生產(chǎn)單位：揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：2ml：0.2mg）1μg/kg，由同一名麻醉醫(yī)師行超聲引導下胸壁神經(jīng)阻滯：在前鋸肌和胸小肌筋膜間注入0.375%羅哌卡因（進口藥品注冊標準：JX20110023，生產(chǎn)單位：AstraZenecaAB，規(guī)格：10ml：100mg）15ml，胸大肌和胸小肌筋膜間再注0.375%羅哌卡因10ml。確認阻滯平面后行全身麻醉誘導：地塞米松（批準文號：國藥準字H20051748，生產(chǎn)單位：馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：5mg/支）0.2mg/kg+依托咪酯（批準文號：國藥準字H20020511，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：50μg）0.3mg/kg+舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：10ml：20mg）0.2～0.4μg/kg+ 順式阿曲庫銨（ 批準文號： 國藥準字H20060869，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10mg/瓶）0.2mg/kg，麻醉維持采用右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值（40～60）調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)中監(jiān)測肌松及膀胱溫度，切皮前及手術(shù)結(jié)束前分別予氟比洛芬酯（批準文號：國藥準字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml：50mg）50mg 靜滴，術(shù)畢采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊（批準文號：國藥準字H10970065，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml：4mg）12mg。返回病房后行非藥物方法干預，包括局部理療及心理護理等。常規(guī)麻醉組（R 組）：患者入室常規(guī)麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg＋舒芬太尼0.2～0.4μg/kg＋順式阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨，術(shù)中根據(jù)血壓及心率變化及經(jīng)驗調(diào)整劑量，手術(shù)結(jié)束前予以舒芬太尼10μg 并行PCIA，選用配方相同。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及住院總費用；測量術(shù)前（T0）、術(shù)后1h、24h、48h（T1-3）時靜脈血白細胞介素（interleukin-4，IL）-4 及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度，并計算INF-γ/IL-4 比值；計算T0-3時SII 由（N×P）/L 計算得到（N、P 和L 分別代表中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)）。隨訪術(shù)后1 年內(nèi)乳腺癌復發(fā)情況，根據(jù)手術(shù)時間分別在術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月進行復查。一旦術(shù)后檢查提示復發(fā)，立即行CT 或MRI 影像學檢查，記錄術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、穿刺等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學辦法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x s ）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較

本研究共納入術(shù)前行穿刺活檢患者60 例，兩組患者年齡、BMI、ASA 分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間及失血量差異無統(tǒng)計學意義，P 組住院總費用稍增高及住院天數(shù)稍短，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與R 組比較，P 組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術(shù)后PCIA 自控次數(shù)明顯減少（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點IL-4、INF-γ 及INF-γ/IL-4比值比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降（P<0.05）；兩組各時點IL-4 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時點SII 比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時點SII 下降，與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點SII 升高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應及術(shù)后1 年內(nèi)腫瘤復發(fā)率比較

兩組均無嗜睡、感染、氣胸、血腫等并發(fā)癥，R組及P 組1 年內(nèi)腫瘤分別復發(fā)7 例及5 例。

3 討論

數(shù)據(jù)表明，乳腺癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的腫瘤[6]。目前手術(shù)治療仍然是乳腺癌的主要治療方法。手術(shù)方式不斷朝微創(chuàng)、精準方向快速發(fā)展，但手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應及部分麻醉藥仍會在圍手術(shù)期對機體免疫功能造成抑制作用，進而讓腫瘤患者本已受到抑制的抗腫瘤免疫功能“消極怠工”，增加術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險[7-8]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應可促進癌癥的侵襲和轉(zhuǎn)移，其與癌癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。因此，本研究通過優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理，觀察其對圍術(shù)期免疫功能及SII 的影響。

免疫功能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。Th 是T 細胞輔助細胞，可分泌細胞因子從而介導機體的免疫平衡。Th1 介導細胞免疫方向，而Th2 介導體液免疫方向，此外，IL-4 對Th0 細胞分化為Th1 和Th2起關(guān)鍵性調(diào)控作用。通常認為Th1 /Th2 在體內(nèi)處于動態(tài)平衡，目前多以INF-γ/IL-4 來反映Th1/Th2，Th2具有抑制機體的抗腫瘤免疫，而Th1 具有抗腫瘤作用[10]。因此，本研究選擇INF-γ 和IL-4 濃度及其比值作為監(jiān)測指標。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后INF-γ 及INF-γ/IL-4 比值下降，但與R 組比較，P 組在術(shù)后不同時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高，提示優(yōu)化麻醉策略可以減輕圍術(shù)期免疫功能的抑制程度，可能與優(yōu)化麻醉策略包含術(shù)前抗焦慮、少量單劑量糖皮質(zhì)激素、精準給藥、多模式鎮(zhèn)痛及非藥物干預等減少了靜脈麻醉藥物用量及減輕應激反應有關(guān)。研究顯示，圍術(shù)期給予少量糖皮質(zhì)激素可提高機體的手術(shù)應激耐受能力及增強抗炎能力，且不影響機體免疫功能[11]。此外，還有研究表明，術(shù)前焦慮可增加麻醉及鎮(zhèn)痛藥物用量并加重術(shù)后疼痛，進而影響患者免疫功能，全麻患者術(shù)前口服咪達唑侖具有顯著的抗焦慮作用，同時咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定可增強鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。

本研究前期結(jié)果顯示，優(yōu)化的精準麻醉策略可有效減輕機體應激反應及炎癥[13]。而炎癥在腫瘤的發(fā)病機制中起重要作用。大量研究顯示，各種血細胞之間的比值可作為反映全身炎癥狀態(tài)的指標，通過3 種類型血細胞數(shù)量計算得到的SII 更能均衡反映機體炎癥狀態(tài)，其數(shù)值變化可預測多種腫瘤的化療效果及預后[14-15]。此外，通過血常規(guī)檢查即可獲得SII，具有簡單及成本低廉等優(yōu)點，因此本研究選擇SII 作為檢測指標。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后各時點SII 升高，但與R 組比較，P 組在術(shù)后各時點SII 下降，提示優(yōu)化麻醉策略可以改善機體圍術(shù)期炎癥反應，進而可能改善腫瘤患者的遠期預后。

綜上所述，優(yōu)化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術(shù)期SII 變化程度，減輕圍術(shù)期免疫功能抑制程度。

[參考文獻]

[1] FREEMAN J， CROWLEY P D， FOLEY A G， et al.Effect of perioperative lidocaine， propofol and steroidson pulmonary metastasis in a murine model of breastcancer surgery[J]. Cancers （Basel）， 2019， 11： 613–624.

[2] YAP A， Lopez-Olivo M A， DUBOWITZ J， et al.Anesthetic technique and cancer outcomes： A Metaanalysisof total intravenous versus volatile anesthesia[J].Can J Anaesth， 2019， 66： 546–561.

[3] 俞衛(wèi)鋒， 王天龍， 嚴敏. 精準麻醉： 從理想走進現(xiàn)實[J].中華麻醉學雜志， 2017， 37（5）： 516–519.

[4] 龐健， 王守滿， 廖立秋. 全身免疫炎癥指數(shù)與三陰性乳腺癌新輔助化療療效及預后的相關(guān)性[J]. 中南大學學報： 醫(yī)學版， 2021， 46（9）： 958–965.

[5] LI W， MA G Z， DENG Y F， et al. Systemic immuneinflammationindex is a prognostic factor for breastcancer patients after curative resection[J]. Front Oncol，2021， 11： 5702–5708.

[6] 金妍. 細胞免疫功能檢測在乳腺癌臨床分期及預后評估中的價值分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2019， 57（12）：124–126.

[7] DUBOWITZ J A， SLOAN E K， RIEDEL B J. Implicatinganaesthesia and the perioperative period in cancerrecurrence and metastasis[J]. Clin Exp Metastasis， 2018，35： 347–358.

[8] 葉克平， 葉琦剛， 李梅， 等. 全身麻醉不同通氣策略對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者細胞免疫的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2019， 57（29）： 113–117.

[9] ACKERMAN R S， LUDDY K A， ICARD B E， et al.The effects of anesthetics and perioperative medicationson immune function： A narrative review[J]. AnesthAnalg， 2021， 133： 676–689.

[10] ZHAO X， LIU J Y， GE S， et al. Saikosaponin a inhibitsbreast cancer by regulating Th1/Th2 balance[J]. FrontPharmacol， 2019， 10： 624–632.

[11] MYLES P S， CORCORAN T. Benefits and risks ofdexamethasone in noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2021， 135： 895–903.

[12] WAKITA R， KOHASE H， FUKAYAMA H， et al. Acomparison of dexmedetomidine sedation with andwithout midazolam for dental implant surgery[J]. AnesthProg， 2012， 59： 62–68.

[13] 付輝凡， 徐鳴， 周斌， 等. 精準麻醉策略對乳腺癌術(shù)后疼痛及炎性因子的影響[J]. 實用臨床醫(yī)學（江西），2022， 23（1）： 31–34.

[14] 韓幫嶺， 汪亦民， 薛英威. 術(shù)前全身免疫炎癥指數(shù)對胃癌患者預后的影響[J]. 中華普通外科雜志， 2019，34（4）： 306–309.

[15] HUA X， LONG Z Q， ZHANG Y L， et al. Prognosticvalue of preoperative systemic immune-Inflammationindex in breast cancer： A propensity score-matchingstudy[J]. Front Oncol， 2020， 10： 580–588.

（收稿日期：2022–10–01）

（修回日期：2022–11–09）