優化麻醉策略對乳腺癌患者圍術期全身免疫炎癥指數的影響

付輝凡 彭嬌梅 江建庭 羅振中 周斌

[摘要] 目的 評價圍術期優化麻醉策略對乳腺癌患者術后全身免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index，SII）的影響。方法 選擇擬全身麻醉下行單側乳腺癌改良根治術的女性患者60 例，采用隨機數字表法分為優化麻醉組（P 組）和常規全麻組（R 組），每組30 例。P 組患者進行優化麻醉管理，R 組則采用傳統的經驗式麻醉管理。記錄術中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術后48h 鎮痛泵有效按壓次數；測量術前（T0）、術后1h、24h、48h（T1-3）時靜脈血白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度；計算T0-3 時SII，隨訪術后1 年內乳腺癌復發情況。結果與R 組比較，P 組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少及鎮痛泵按壓次數減少，P 組在T1、T2、T3 時點INF-γ 及INF-γ/IL-4比值升高，SII 下降（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降，SII 升高（P<0.05）；兩組1 年內腫瘤分別復發7 例及5 例。結論 優化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術期SII 變化程度，減輕免疫功能抑制程度。

[關鍵詞] 優化麻醉策略；乳腺癌；圍術期；全身免疫炎癥指數

[中圖分類號] R614? ?[文獻標識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.002

目前手術治療是乳腺癌的主要治療方法，盡管手術治療可切除大多數腫瘤組織，但癌細胞仍可能擴散至淋巴及血液系統，導致腫瘤復發。大量研究證實，手術相關的應激反應、部分麻醉藥和阿片類鎮痛藥對機體圍術期免疫功能有抑制作用，可通過直接或間接的方式影響患者的抗腫瘤免疫反應[1-2]。近年來，為促進手術患者康復、改善遠期預后越來越提倡圍術期精準醫療[3]。通過優化圍術期麻醉策略，增強圍術期免疫功能的保護具有重要臨床意義。全身免疫炎癥指數（systemic immune-inflammationindex，SII）是一項新定義的指標，其包含的淋巴細胞、中性粒細胞以及血小板均與腫瘤的發生、發展密切相關，可反映機體的炎癥和免疫之間的平衡，與傳統的炎癥因子及免疫細胞功能監測相比，其數值通過血常規就可以獲得，具有簡單、廉價及客觀等優點[4-5]。而SII 在圍手術期的變化相關報道較少，本研究擬優化圍術期麻醉管理，評價其對乳腺癌患者圍術期SII 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全身麻醉下行單側乳腺癌改良根治術的女性患者60 例（術前病理提示浸潤性導管癌），年齡30～70 歲，體質量指數（body mass index，BMI）18～25kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society ofAnesthesiology，ASA）分級Ι～Ⅱ級。排除標準：①穿刺部位感染；②嚴重藥物過敏史；③長期服用鎮痛藥物者；④凝血功能障礙；④精神和神經系統疾病者；⑤術后發生感染及二次手術者。全部患者采用隨機數字表法分為優化麻醉組（P 組）和常規全身麻醉組（R 組），每組各30 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過南昌市第三醫院倫理委員會批準[倫理審批號：L-KY-2022016]，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

優化麻醉組（P 組）：入手術室半小時前口服咪達唑侖（批準文號：國藥準字H19990027，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1ml：5mg）0.1mg/kg，入室后10min 內靜脈泵注右美托咪定（批準文號：國藥準字H20183219，生產單位：揚子江藥業集團有限公司，規格：2ml：0.2mg）1μg/kg，由同一名麻醉醫師行超聲引導下胸壁神經阻滯：在前鋸肌和胸小肌筋膜間注入0.375%羅哌卡因（進口藥品注冊標準：JX20110023，生產單位：AstraZenecaAB，規格：10ml：100mg）15ml，胸大肌和胸小肌筋膜間再注0.375%羅哌卡因10ml。確認阻滯平面后行全身麻醉誘導：地塞米松（批準文號：國藥準字H20051748，生產單位：馬鞍山豐原制藥有限公司，規格：5mg/支）0.2mg/kg+依托咪酯（批準文號：國藥準字H20020511，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1ml：50μg）0.3mg/kg+舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：10ml：20mg）0.2～0.4μg/kg+ 順式阿曲庫銨（ 批準文號： 國藥準字H20060869，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10mg/瓶）0.2mg/kg，麻醉維持采用右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，術中根據腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值（40～60）調整丙泊酚和瑞芬太尼用量，術中監測肌松及膀胱溫度，切皮前及手術結束前分別予氟比洛芬酯（批準文號：國藥準字H20041508，生產單位：北京泰德制藥股份有限公司，規格：5ml：50mg）50mg 靜滴，術畢采用靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊（批準文號：國藥準字H10970065，生產單位：齊魯制藥有限公司，規格：2ml：4mg）12mg。返回病房后行非藥物方法干預，包括局部理療及心理護理等。常規麻醉組（R 組）：患者入室常規麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg＋舒芬太尼0.2～0.4μg/kg＋順式阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨，術中根據血壓及心率變化及經驗調整劑量，手術結束前予以舒芬太尼10μg 并行PCIA，選用配方相同。

1.3 觀察指標

記錄術中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、術后48h鎮痛泵有效按壓次數及住院總費用；測量術前（T0）、術后1h、24h、48h（T1-3）時靜脈血白細胞介素（interleukin-4，IL）-4 及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度，并計算INF-γ/IL-4 比值；計算T0-3時SII 由（N×P）/L 計算得到（N、P 和L 分別代表中性粒細胞計數、血小板計數和淋巴細胞計數）。隨訪術后1 年內乳腺癌復發情況，根據手術時間分別在術后3 個月、6 個月及12 個月進行復查。一旦術后檢查提示復發，立即行CT 或MRI 影像學檢查，記錄術后嗜睡、惡心嘔吐、穿刺等不良反應發生情況。

1.4 統計學辦法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x s ）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和術中、術后情況比較

本研究共納入術前行穿刺活檢患者60 例，兩組患者年齡、BMI、ASA 分級、手術部位、手術時間及失血量差異無統計學意義，P 組住院總費用稍增高及住院天數稍短，但差異無統計學意義（P>0.05）。與R 組比較，P 組術中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術后PCIA 自控次數明顯減少（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點IL-4、INF-γ 及INF-γ/IL-4比值比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降（P<0.05）；兩組各時點IL-4 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時點SII 比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時點SII 下降，與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時點SII 升高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應及術后1 年內腫瘤復發率比較

兩組均無嗜睡、感染、氣胸、血腫等并發癥，R組及P 組1 年內腫瘤分別復發7 例及5 例。

3 討論

數據表明，乳腺癌的發病率在全世界范圍內呈現逐年上升的趨勢，現已成為女性發病率最高的腫瘤[6]。目前手術治療仍然是乳腺癌的主要治療方法。手術方式不斷朝微創、精準方向快速發展，但手術創傷引起的應激反應及部分麻醉藥仍會在圍手術期對機體免疫功能造成抑制作用，進而讓腫瘤患者本已受到抑制的抗腫瘤免疫功能“消極怠工”，增加術后復發轉移的風險[7-8]。此外，手術創傷引起的炎癥反應可促進癌癥的侵襲和轉移，其與癌癥的發生、發展密切相關[9]。因此，本研究通過優化圍術期麻醉管理，觀察其對圍術期免疫功能及SII 的影響。

免疫功能與腫瘤的發生、發展關系密切。Th 是T 細胞輔助細胞，可分泌細胞因子從而介導機體的免疫平衡。Th1 介導細胞免疫方向，而Th2 介導體液免疫方向，此外，IL-4 對Th0 細胞分化為Th1 和Th2起關鍵性調控作用。通常認為Th1 /Th2 在體內處于動態平衡，目前多以INF-γ/IL-4 來反映Th1/Th2，Th2具有抑制機體的抗腫瘤免疫，而Th1 具有抗腫瘤作用[10]。因此，本研究選擇INF-γ 和IL-4 濃度及其比值作為監測指標。本研究結果顯示，兩組患者術后INF-γ 及INF-γ/IL-4 比值下降，但與R 組比較，P 組在術后不同時點INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高，提示優化麻醉策略可以減輕圍術期免疫功能的抑制程度，可能與優化麻醉策略包含術前抗焦慮、少量單劑量糖皮質激素、精準給藥、多模式鎮痛及非藥物干預等減少了靜脈麻醉藥物用量及減輕應激反應有關。研究顯示，圍術期給予少量糖皮質激素可提高機體的手術應激耐受能力及增強抗炎能力，且不影響機體免疫功能[11]。此外，還有研究表明，術前焦慮可增加麻醉及鎮痛藥物用量并加重術后疼痛，進而影響患者免疫功能，全麻患者術前口服咪達唑侖具有顯著的抗焦慮作用，同時咪達唑侖聯合右美托咪定可增強鎮靜及術后鎮痛效果[12]。

本研究前期結果顯示，優化的精準麻醉策略可有效減輕機體應激反應及炎癥[13]。而炎癥在腫瘤的發病機制中起重要作用。大量研究顯示，各種血細胞之間的比值可作為反映全身炎癥狀態的指標，通過3 種類型血細胞數量計算得到的SII 更能均衡反映機體炎癥狀態，其數值變化可預測多種腫瘤的化療效果及預后[14-15]。此外，通過血常規檢查即可獲得SII，具有簡單及成本低廉等優點，因此本研究選擇SII 作為檢測指標。本研究結果顯示，兩組患者在術后各時點SII 升高，但與R 組比較，P 組在術后各時點SII 下降，提示優化麻醉策略可以改善機體圍術期炎癥反應，進而可能改善腫瘤患者的遠期預后。

綜上所述，優化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術期SII 變化程度，減輕圍術期免疫功能抑制程度。

[參考文獻]

[1] FREEMAN J， CROWLEY P D， FOLEY A G， et al.Effect of perioperative lidocaine， propofol and steroidson pulmonary metastasis in a murine model of breastcancer surgery[J]. Cancers （Basel）， 2019， 11： 613–624.

[2] YAP A， Lopez-Olivo M A， DUBOWITZ J， et al.Anesthetic technique and cancer outcomes： A Metaanalysisof total intravenous versus volatile anesthesia[J].Can J Anaesth， 2019， 66： 546–561.

[3] 俞衛鋒， 王天龍， 嚴敏. 精準麻醉： 從理想走進現實[J].中華麻醉學雜志， 2017， 37（5）： 516–519.

[4] 龐健， 王守滿， 廖立秋. 全身免疫炎癥指數與三陰性乳腺癌新輔助化療療效及預后的相關性[J]. 中南大學學報： 醫學版， 2021， 46（9）： 958–965.

[5] LI W， MA G Z， DENG Y F， et al. Systemic immuneinflammationindex is a prognostic factor for breastcancer patients after curative resection[J]. Front Oncol，2021， 11： 5702–5708.

[6] 金妍. 細胞免疫功能檢測在乳腺癌臨床分期及預后評估中的價值分析[J]. 中國現代醫生， 2019， 57（12）：124–126.

[7] DUBOWITZ J A， SLOAN E K， RIEDEL B J. Implicatinganaesthesia and the perioperative period in cancerrecurrence and metastasis[J]. Clin Exp Metastasis， 2018，35： 347–358.

[8] 葉克平， 葉琦剛， 李梅， 等. 全身麻醉不同通氣策略對腹腔鏡結直腸癌根治術患者細胞免疫的影響[J]. 中國現代醫生， 2019， 57（29）： 113–117.

[9] ACKERMAN R S， LUDDY K A， ICARD B E， et al.The effects of anesthetics and perioperative medicationson immune function： A narrative review[J]. AnesthAnalg， 2021， 133： 676–689.

[10] ZHAO X， LIU J Y， GE S， et al. Saikosaponin a inhibitsbreast cancer by regulating Th1/Th2 balance[J]. FrontPharmacol， 2019， 10： 624–632.

[11] MYLES P S， CORCORAN T. Benefits and risks ofdexamethasone in noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2021， 135： 895–903.

[12] WAKITA R， KOHASE H， FUKAYAMA H， et al. Acomparison of dexmedetomidine sedation with andwithout midazolam for dental implant surgery[J]. AnesthProg， 2012， 59： 62–68.

[13] 付輝凡， 徐鳴， 周斌， 等. 精準麻醉策略對乳腺癌術后疼痛及炎性因子的影響[J]. 實用臨床醫學（江西），2022， 23（1）： 31–34.

[14] 韓幫嶺， 汪亦民， 薛英威. 術前全身免疫炎癥指數對胃癌患者預后的影響[J]. 中華普通外科雜志， 2019，34（4）： 306–309.

[15] HUA X， LONG Z Q， ZHANG Y L， et al. Prognosticvalue of preoperative systemic immune-Inflammationindex in breast cancer： A propensity score-matchingstudy[J]. Front Oncol， 2020， 10： 580–588.

（收稿日期：2022–10–01）

（修回日期：2022–11–09）