根治性膀胱切除術后腸梗阻并發癥的危險因素分析

王繼鑫 宋鴻文 王玉杰 木拉提?熱夏提 王文光

[摘要] 目的 探討根治性膀胱切除術后發生腸梗阻的相關危險因素。方法 分析2010 年1 月至2021 年8 月因膀胱腫瘤接受根治性膀胱切除術患者184 例，根據是否發生術后腸梗阻分為腸梗阻組（n=153）和無腸梗阻組（n=31），應用單因素和多因素分析兩組患者的各項因素。結果 術后腸梗阻組患者的術中出血量更多（≤400mlvs.>400ml，P=0.013），術后血鉀（3.85±0.59mmol/Lvs. 3.59±0.67mmol/L，P=0.032）和白蛋白（29.29±4.26g/Lvs. 26.80±4.29g/L，P=0.003）更低及術后下床時間較晚（≤48hvs. >48h，P=0.023）。兩組患者的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、性別、民族、腹部手術史、是否患有高血壓、糖尿病，是否貧血，手術方式及尿流改道方法，術中是否輸血，手術時間及腫瘤病理分期和盆腔淋巴結是否轉移比較，差異無統計學意義（P>0.05）。多因素Logistic 回歸分析結果顯示：患者術中出血量多（OR=2.685，95%CI：1.076～6.700，P=0.034）、術后白蛋白低（OR=0.905，95%CI：0.822～0.997，P=0.042）、術后下床時間晚（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）是術后腸梗阻發生的危險因素。結論 術中出血量、術后白蛋白及術后下床時間與根治性膀胱切除術后腸梗阻的發生具有相關性，尤其術中出血量>400ml、術后白蛋白低于30g/L 和術后臥床時間>48h 時應高度重視腸梗阻的發生。

[關鍵詞] 膀胱腫瘤；膀胱切除術；腸梗阻

[中圖分類號] R737? ?[文獻標識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.013

膀胱癌是常見的惡性腫瘤[1]，發病率、死亡率較高。為了提高患者的生存率，避免或減少局部復發及遠處轉移，根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術是肌層浸潤性膀胱癌和高危或極高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法[2]。近年來隨著醫療衛生水平的提高，泌尿外科醫生及患者越來越注重根治性膀胱切除術后并發癥的處理，但據相關文獻報道，仍有29.5%～58.0%的患者術后出現不同類型及不同程度的并發癥[3]。其中術后腸梗阻是根治性膀胱切除術后常見的早期并發癥之一，文獻報道其發生率約為2%～39%[4]。術后腸梗阻的發生延長了患者的康復時間及住院時間，給患者帶來較大的負擔。本研究旨在分析根治性膀胱切除術后發生腸梗阻的相關危險因素，為減少術后腸梗阻并發癥的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010 年1 月至2021 年8 月因膀胱腫瘤接受根治性膀胱全切術患者184 例患者，其中男161 例，女23 例，年齡40～83 歲，其中漢族126例，少數民族58 例；體質量指數（body mass index，BMI）19～36kg/m2。43 例既往有腹部手術史。45 例既往患有原發性高血壓，21 例有2 型糖尿病，該部分患者術前血壓及血糖控制良好，無手術禁忌。27例接受腹腔鏡手術，157 例接受開放手術。87 例行回腸通道術，49 例行原位新膀胱術，48 例行輸尿管皮膚造口術。手術時間195～720min。術中出血量50～2000ml。87 例患者術中接受輸血?；颊呖傋≡簳r間12～91d。73 例患者術后出現并發癥，其中31 例出現腸梗阻。術后病理類型：移行細胞癌175 例、鱗癌4 例、腺癌3 例、梭形細胞結節1 例、小細胞惡性腫瘤合并腺癌1 例。所有患者術前病理檢查診斷為膀胱腫瘤，胸片、電子計算機斷層掃描等影像學檢查未顯示遠處轉移，心肺功能及全身情況無絕對手術禁忌。所有患者均簽署知情同意書，手術由同一中心經驗豐富的泌尿外科醫師進行，已通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理學委員會批準（倫理審批號：K202210-02）。

1.2 手術方式

開放性膀胱癌根治術經中下腹壁正中繞臍切口，經腹游離雙側輸尿管中下段，常規行盆腔淋巴結清掃和膀胱切除。男性患者同時切除前列腺、部分輸精管和精囊；女性患者切除雙側附件、子宮及部分陰道前壁，并縫合封閉陰道斷端。腹腔鏡膀胱切除采用經腹5 通道法。尿流改道方式：①回腸通道術為將雙側輸尿管遠端以半乳頭法種植于長約15cm 回腸通道近端，回腸通道遠端于麥氏點造口；②回腸原位新膀胱術為取長約55cm 回腸袢，保留腸系膜，沿腸系膜對側緣將腸管剖開，將腸段折疊成“W”形并縫合切緣，重建新膀胱儲尿囊。將兩側輸尿管遠端以半乳頭法種植于新膀胱，將新膀胱儲尿囊放置于盆腔，縫合新膀胱與尿道斷端恢復尿道連續性；③輸尿管皮膚造口術為根據輸尿管長度于右側腹壁行單一造口或于雙側腹壁造口。于腹膜外將輸尿管牽出腹壁，縱行劈開1～2cm，外翻做乳頭，與腹壁固定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x s ）表示，組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多因素進行Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者中31 例出現術后腸梗阻，2 例保守治療無效，行剖腹探查+腸粘連松解術，術后恢復可，余予以保守治療，行留置鼻導管胃腸減壓，大承氣湯灌腸，靜脈營養支持，維持電解質平衡等治療，直至胃腸功能恢復。據患者是否發生術后腸梗阻，將184 例患者分為腸梗阻組和無腸梗阻組，兩組患者的年齡、BMI、性別、民族、腹部手術史、是否患有高血壓、糖尿病、是否貧血、手術方式及尿流改道方法、術中是否輸血、手術時間及腫瘤病理分期和盆腔淋巴結是否轉移比較，差異無統計學意義（P>0.05）。應用單因素分析：發現術后腸梗阻患者的術中出血量更多（≤400mlvs. >400ml，P=0.013），術后血鉀（3.85±0.59mmol/Lvs. 3.59±0.67mmol/L，P=0.032）和白蛋白（29.29±4.26g/Lvs. 26.80±4.29g/L，P=0.003）更低以及術后下床時間較晚（≤48hvs.>48h，P=0.023）。多因素分析：將差異具有統計學意義的因素進行Logistic 回歸分析，結果顯示患者術中出血量多（OR=2.685，95CI：1.076～6.700，P=0.034）、術后白蛋白低（OR=0.905，95%CI：0.822～0.997，P=0.042）、術后下床時間晚（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）與術后腸梗阻的發生具有相關性，見表2。

3 討論

膀胱癌根治性切除術后出現腸梗阻會導致患者恢復時間延長，生理和心理狀態受到更大的打擊，早期預測腸梗阻的出現并予以積極的干預具有重要意義。本研究184 例患者中31 例出現腸梗阻，發生腸梗阻的患者住院時間明顯延長，且需要更多的腸外營養支持及其他促進腸道功能恢復的治療。根據文獻報道可以將術后4d 腸道功能仍未恢復及術后1個月內出現惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，肛門排氣排便停止等癥狀定義為術后發生腸梗阻[5-6]。目前對術后腸梗阻的發生機制可以總結為以下幾點[7-10]：①手術刺激腸道巨噬細胞，促進誘導型一氧化氮合酶的表達，產生大量一氧化氮，抑制腸道平滑肌收縮。②創傷應激導致腸道神經調節和激素分泌平衡失調，致使腸胃動力障礙。③反復翻動腸管導致腸管充血水腫，引起腸道麻痹及蠕動障礙。④阿片類麻醉藥物的使用減少腸道蠕動。以上闡述主要為術后麻痹性腸梗阻的發生機制，其他如術中破壞腹盆腔原有的解剖結構使腸管與盆壁粘連的機會增加，以及術后腹腔會出現大量的粘連，進而限制腸道蠕動，造成機械性腸梗阻的發生[4]。通過分析多種膀胱癌根治術后腸梗阻并發癥的危險因素，為減少術后腸梗阻的發生提供臨床參考，制定個性化治療方案，規范化預后監測評估水平。

Svatek 等[5]及孟一森等[7]研究認為，年齡和BMI是根治性膀胱切除術后腸梗阻發生的危險因素。但本研究結果顯示，年齡和BMI 與術后腸梗阻發生無相關性，說明年齡不是影響腸梗阻發生的因素的原因，可能與地域水土因素及年齡會影響術者對尿流改道方法的選擇有關。

本研究患者術后白蛋白水平普遍降低，低蛋白血癥發生率達94.8%，腸梗阻組患者術后白蛋白水平較無腸梗阻組更低，說明術后白蛋白越低患者發生術后腸梗阻的風險更大（OR=0.905 ， 95%CI：0.822～0.997，P=0.042）。重大手術及創傷應激情況下，使人體對氮類物質攝入吸收減少，分解大量白蛋白供能，全身毛細血管通透性增加，白蛋白大量外滲出血管，從而引起術后白蛋白降低，出現低蛋白血癥[11]，再者大手術出血加速白蛋白丟失，進一步加重低蛋白血癥的程度。低蛋白血癥導致患者體內血漿膠體滲透壓降低，引起腸管水腫麻痹，蠕動功能減弱，患者發生術后腸梗阻的風險提升；嚴重的低蛋白血癥會使大量液體潴留于組織間隙，引起循環血量減少，加重腸管的缺血缺氧。低蛋白血癥可以作為評價疾病嚴重程度的一個非特異性指標，常預示患者的康復率較低[12]。Williams 等[13]認為，改善術前患者白蛋白水平與術后并發癥的減少具有一致性，因此臨床工作中應對患者術前進行營養評估并補充營養物質來降低術后低蛋白血癥的發生，但是也有研究發現外源性補充白蛋白會加重肝臟代謝負擔，增加感染的風險，并認為合并嚴重低蛋白血癥的重癥感染患者才有補充的必要[14]，所以應謹慎應用人血白蛋白，當血漿白蛋白低于30g/L 時，應高度重視腸梗阻的發生，并積極采取措施控制患者的血漿白蛋白水平。以往文獻報道[15-16]，手術失血量與術后腸梗阻的發生具有相關性，本研究結果也顯示，手術失血量與術后腸梗阻的發生具有相關性（OR=2.685，95%CI：1.076～6.700，P=0.034）；當人體失血過多時，全身血流優先供應心腦腎等重要器官，腸道血流量減少，腸道組織出現缺血缺氧、電解質及酸堿平衡紊亂，腸系膜屏障功能下降，腸腔細菌發生移位引起免疫功能受損等一系列的生理變化，由此可能引起術后腸道功能恢復延遲，增加腸梗阻發生的風險。再者缺血、感染等會使纖維蛋白不能快速降解，而形成纖維粘連，可能會增加小腸成角形成粘連性腸梗阻的風險[17]。因此，術中應盡可能地減少出血量，以及當術中出血量超過400ml 時，及時補充紅細胞等成分對患者術后腸道功能恢復具有重要意義。以往文獻報道[18-19]，腹腔鏡根治性膀胱切除術及機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除術與開放性膀胱切除術比較，患者術后并發癥發生率更低，可能因為腔鏡微創手術出血量更少，術中創傷更小，以及與降低患者的應激反應等因素有關，所以選擇微創手術減少術中出血是有必要的。但本中心研究結果手術方式并不是術后腸梗阻發生的危險因素（P=0.055），考慮可能與行腹腔鏡手術的病例數量較少有關。

本研究也發現術后下床時間是根治性膀胱切除術后腸梗阻并發癥發生的危險因素之一，術后48h后下床活動的患者比術后48h 內下床活動的患者發生術后腸梗阻的風險增大（OR=4.264，95%CI：1.198～15.180，P=0.025）。腹部手術后，通常需要38～96h 左右逐漸恢復腸道功能[20]?；颊咝g后早期下床活動，可因為體位變化促使腸道蠕動，并防止腸粘連，有助于患者的心理恢復。另外，下床活動會促進人體全身血液循環，加快恢復腸道血運，促進腸道功能的恢復。加速康復外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）作為促進術后康復的多模式方法被普外科領域廣泛歡迎，ERAS 的核心理念之是鼓勵術后1～2d 下床活動，術后2d 試飲食以促進排便[21]。綜上，外科醫生應注意一些公認的危險因素，如年齡、BMI、腹部手術史以及整體身體狀況不佳等，幫助篩選出高風險患者，糾正圍手術期患者白蛋白水平及電解質紊亂，減少術中出血量，運用快速康復理念督促患者早期下床以及可適量采用術后嚼口香糖、喝咖啡等方法促進患者腸道功能恢復，減少腸梗阻的發生。

[參考文獻]

[1] SUNG H， FERLAY J， SIEGEL R L， et al. Global cancerstatistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence andmortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin， 2021， 71（3）： 209–249.

[2] STEIN J P， QUEK M L， SKINNER D G. Lymphadenectomyfor invasive bladder cancer： Historical perspective andcontemporary rationale[J]. BJU Int， 2006， 97（2）： 227–231.

[3] 楊小明， 易成智， 李帥， 等. 299 例膀胱全切術后早期并發癥及危險因素分析[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2016，31（6）： 513–518.

[4] 呂強， 曹強， 楊瀟， 等. 完全盆底腹膜化技術在腹腔鏡下根治性全膀胱切除術中的應用（附光盤）[J]. 現代泌尿外科雜志， 2019， 24（6）： 421–424.

[5] SVATEK R S， FISHER M B， WILLIAMS M B， et al.Age and body mass index are independent risk factorsfor the development of postoperative paralytic ileusafter radical cystectomy[J]. Urology， 2010， 76（6）：1419–1424.

[6] 劉陳黎， 周艷， 廖錦先， 等. 膀胱癌根治術后腸梗阻危險因素分析[J]. 國際泌尿系統雜志， 2019， （3）： 468–471.

[7] 孟一森， 蘇楊， 范宇， 等. 根治性膀胱全切術后腸梗阻的危險因素分析（附740 例報道）[J]. 北京大學學報（醫學版）， 2015， 47（4）： 628–633.

[8] 王李， 高羽， 童衛東， 等. 誘導型一氧化氮合酶與Cajal 間質細胞在術后腸梗阻大鼠小腸中的表達及意義[J]. 中華消化外科雜志， 2012， （4）： 382–385.

[9] VENARA A， NEUNLIST M， SLIM K， et al. Postoperativeileus： Pathophysiology， incidence， and prevention[J]. JVisc Surg， 2016， 153（6）： 439–446.

[10] 闞會麗， 張宗旺. 術后腸梗阻的機制與防治新進展[J].現代醫學與健康研究電子雜志， 2020， 4（11）： 112–115.

[11] 羅輝遇， 謝長江， 劉衛江， 等. 大手術重癥患者血清白蛋白水平的變化及臨床意義[J]. 實用醫學雜志，2006， （12）： 1400–1401.

[12] GATTA A， VERARDO A， BOLOGNESI M.Hypoalbuminemia[J]. Intern Emerg Med， 2012， 3：S193–S199.

[13] WILLIAMS J D， WISCHMEYER P E. Assessment ofperioperative nutrition practices and attitudes-a nationalsurvey of colorectal and GI surgical oncology programs[J].Am J Surg， 2017， 213（6）： 1010–1018.

[14] 周國超， 楊大剛. 低蛋白血癥的研究進展[J]. 貴州醫藥， 2015， 39（3）： 279–281.

[15] 夏照明， 土應果， 郭民， 等. 根治性膀胱切除術后30d內并發癥的發生情況及危險因素分析[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2021， 36（9）： 709–712.

[16] CHANG S S， COOKSON M S， BAUMGARTNER R G，et al. Analysis of early complications after radical cystectomy：Results of a collaborative care pathway[J]. J Urol， 2002，167（5）： 2012–2016.

[17] 高金龍， 王曉雄， 洪寶發. 尿流改道早期術后小腸梗阻的多因素分析[J]. 中國醫學工程， 2006， 14（4）： 371–373.

[18] 魏軍， 劉飛， 劉玨， 等. 腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術治療老年膀胱癌患者的療效比較[J]. 西南軍醫，2018， 20（2）： 174–177.

[19] ZENNAMI K， SUMITOMO M， TAKAHARA K， et al.Intra-corporeal robot-assisted versus open radicalcystectomy： A propensity score-matched analysiscomparing perioperative and long-term survivaloutcomes and recurrence patterns[J]. Int J Clin Oncol，2021， 26（8）： 1514–1523.

[20] 方榮臻， 林少露. 腹部手術后應用大承氣湯保留灌腸聯合針刺對患者胃腸功能恢復的影響[J]. 當代醫學，2021， 27（11）： 74–76.

[21] XUE X， WANG D， JI Z， et al. Risk factors of postoperativeileus following laparoscopic radical cystectomy anddeveloping a points-based risk assessment scale[J].Transl Androl Urol， 2021， 10（6）： 2397–2409.

（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2023–01–15）