3D 打印技術結合橋接系統(tǒng)內固定手術治療PFF 1例

楊慧勤 陳卓遠 普淇 吳中雄 王杰 任云峰 熊鷹 陸繼鵬 楊澤 黃家崢

[摘要] 髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折（periprosthetic femoral fractures，PFF）是骨科一種較為復雜的骨折，好發(fā)于骨質疏松的老年患者。PFF 目前臨床治療較困難，目前尚缺乏一種公認的手術方法。本文報道了1 例3D 打印技術結合橋接系統(tǒng)內固定手術治療PFF 病例，并結合相關文獻進行總結分析，旨在為PFF 的治療提供參考依據(jù)。

[關鍵詞] 髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折；橋接系統(tǒng)內固定；3D 打印

[中圖分類號] R6? ? [文獻標識碼] A? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.034

髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折（periprostheticfemoral fractures，PFF）隨著老年患者生存期延長及老年人活動數(shù)量的增加，以及患病老年人多合并骨質疏松，使其發(fā)病率逐年增加[1-3]。PFF 患者在治療上若無明顯的手術禁忌證，則需要行切開復位固定手術治療，達到使患者術后能早期下地進行康復訓練功能的目的。若不能行手術切開復位內固定治療，患者長時間臥床有可能誘發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞癥等并發(fā)癥，嚴重者甚至可能會威脅患者的生命[4-5]，所以，選取適合的手術方法對改善患者的預后及康復具有重要作用。目前已有橋接系統(tǒng)內固定治療PFF 病例的報道，但此類手術難度較大。2016 年，昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院通過3D 打印技術輔助橋接系統(tǒng)內固定治療PFF1 例（倫理審批號：YXLL-AF-SC-022/01），并隨訪5 年，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，78 歲，因“摔倒致右大腿中段及膝部腫痛、活動受限8h 余”來院，既往病史：6 年前因右股骨頭壞死行全髖關節(jié)置換術；術后4 年不慎摔倒，醫(yī)院診斷為右PFF（Vancouver B1 型），行骨折復位并張力帶加鋼絲內固定術；此次再次摔倒骨折入院。入院查體：脊柱外形正常，各棘突無壓叩痛，活動度可。右下肢短縮畸形。右大腿中下段較對側腫脹明顯，骨折部明顯捫及骨擦感，右膝關節(jié)活動受限。輔助檢查：術前X 線示：右髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折，右股骨髁上骨折，右股骨中下段骨折，見圖1。術前CT 示：右股骨下段粉碎性骨折，遠斷端稍向后移位，斷端向外側成角。臨床診斷：右髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折（Vancouver B1型+C 型）、右股骨髁上骨折、重度骨質疏松癥。診治經(jīng)過：3D 打印技術結合橋接系統(tǒng)內固定手術治療。術前采集患者骨折部位CT 的Dicom 數(shù)據(jù)，由工程師經(jīng)“工作站”重建患者骨折模型，了解患者的骨折分型，并在軟件模擬骨折復位的模型，并在3D 打印機以1∶1 進行等比3D 打印。打印好模型后，術前醫(yī)生和工程師根據(jù)骨折部位有限元分析結果及3D打印模型進行橋接系統(tǒng)內固定個性化配置和塑形，同時在模型上模擬手術，行橋接系統(tǒng)內固定，確定螺釘?shù)闹萌敕较蚝烷L度，見圖2。術中根據(jù)術前3D模型上模擬的手術方案實施骨折復位內固定，術中采用平臥位，右臀部墊枕，切開皮膚顯露骨折部位，骨折部位按模型指導復位后，將術前3D 模型上匹配好的橋接系統(tǒng)內固定，固定于已復位好的骨折部位，測量螺釘隧道長度并置入螺釘穩(wěn)定固定，透視下骨折復位滿意，內固定合適。該手術順利，術中出血量200ml，手術時間90min。患者術后14d 拆線。術后復查X 線片和CT，骨折復位佳，實現(xiàn)骨折的堅強固定，見圖3，患者早期可行床上康復功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)患者術后隨訪檢查結果示：術后3 個月后假體及內固定位置可，骨折愈合良好，行助步器下地行走。術后隨訪6 個月，Harris 評分由術前14 分提高至92 分，患者自述術后逐漸開始獨立行走。本例手術成功，術后恢復良好。

2 討論

PFF 多發(fā)生于高齡老年患者，骨質疏松是引發(fā)PFF 骨折的首要原因，此外還與外傷、摔倒、假體松動和周圍骨溶解等因素有關[2]。同時，PFF 患者年齡大及多合并內科慢性病，臨床處理較為棘手[6]。對手術醫(yī)生的經(jīng)驗和技巧要求較高，治療上既要妥善處理創(chuàng)傷骨折，有時又要進行假體翻修，必要時需更換假體，甚至在骨量丟失時要進行植骨[7]。目前對于人工 PFF 的手術治療，常根據(jù)Vancouver 分型[8-9]來確定骨折的分型并指導治療方案，Vancouver 分型將PFF 骨折分為A 型（AG 和AL）、B 型（B1、B2、B3）、C 型幾種；治療方面，B1 型假體無需翻修，骨折可用捆綁帶、LISS 系統(tǒng)、鎖定加壓鋼板、骨水泥長柄假體、環(huán)抱器[10-12]。C 型骨折手術治療按股骨中下段骨折處理[13]，目前此類手術難度大，在內固定器材的選擇上存在諸多問題，如鋼絲、捆綁帶固定易產(chǎn)生剪切作用，不屬于堅強內固定，也會造成局部血運障礙，從而影響骨折愈合；記憶合金環(huán)抱器固定需要大量剝離骨折周圍組織，致血運受破壞，影響骨折愈合，同時手術操作要求較高，固定不牢固，固定物易滑脫，從而致骨折斷端分離；LISS 鋼板固定可靠、局部血運破壞小，但螺釘固定與假體、股骨間無空間置釘，單用不能達到足夠的固定強度；鎖定加壓鋼板抗彎曲能力強，但對于多段骨折，鋼板長度不夠[14-15]，造成二次手術固定困難，甚至手術失敗。

本文報道的該例老年女性患者， 同時合并Vancouver 分型B1 型+C 型，傳統(tǒng)的鋼板等內固定無法實現(xiàn)骨折的穩(wěn)定固定，以及實現(xiàn)整個股骨的固定，由于鋼板長度有限，而橋接系統(tǒng)內固定可以以一個內固定實現(xiàn)整個股骨的固定且同時固定Vancouver分型B1 型+C 型。同時通過結合3D 打印等比模型，實現(xiàn)骨折的個性化內固定匹配及術前模擬手術；術中通過模型實時指導，螺釘置釘方向避開了假體，實現(xiàn)了骨皮質雙皮質的穩(wěn)定固定[16-17]。從傳統(tǒng)鋼板二維固定到三維多向鎖定固定，三維固定巧妙轉移受重壓力，改善了骨質疏松患者骨折部位受力負荷現(xiàn)象；術中使用微創(chuàng)橋接等技術及對組織的保護較好，不傷害骨膜，使骨折區(qū)域的愈合速度明顯提升[18-20]。通過術前在3D 模型上模擬手術，使手術更加便捷，從而縮短手術時間，降低了手術風險[21]。

綜上，本研究采用3D 打印技術結合橋接系統(tǒng)內固定治療PFF，不僅為臨床醫(yī)生提供了術前模擬手術和術中指導手術，也為醫(yī)生提供了個性化的橋接系統(tǒng)內固定，為PFF 的治療提供了一種新的治療方法，同時也符合現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，是一種個性化、數(shù)字化的手術治療方法。

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（收稿日期：2022–09–02）

（修回日期：2022–10–15）