盆底肌訓(xùn)練預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁干預(yù)時間的Meta分析

王建寧,吳麗萍,宋 然,李衛(wèi)濤,吉雅昕

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,北京100144

國際尿控協(xié)會將尿失禁(urine incontinence,UI)定義為病人自述不自主漏尿[1],成年女性尿失禁患病率為25%～45%[2],患病率高且對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。尿失禁的致病因素復(fù)雜,其中妊娠和分娩是主要危險因素之一[4]。盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)已被證實是預(yù)防或治療尿失禁的有效方法,也有具體的訓(xùn)練指南以供參考[5-9],但干預(yù)開始時間和訓(xùn)練持續(xù)時間尚未統(tǒng)一[10]。隨著人們更加關(guān)注婦女的生活質(zhì)量,對尿失禁的重視程度顯著提高,1998年Sampselle等[11]首先提倡在妊娠晚期和產(chǎn)后進行盆底肌訓(xùn)練以改善尿失禁癥狀。2008年Lemos等[12]納入在孕期即開始行盆底肌訓(xùn)練的產(chǎn)婦進行系統(tǒng)綜述,證實盆底肌訓(xùn)練可降低產(chǎn)后6周至3個月的尿失禁發(fā)生率。2010年張麗瀅[13]、2014年Boyle等[14]及M?rkved等[15]進行的系統(tǒng)綜述均證明了在孕期或產(chǎn)后進行盆底肌訓(xùn)練能夠預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁。2015年徐土珍等[16]在張麗瀅[13]研究的基礎(chǔ)上系統(tǒng)綜述比較了孕期或產(chǎn)后進行盆底肌訓(xùn)練改善產(chǎn)后尿失禁的效果,發(fā)現(xiàn)并無差異。以上研究均證明了盆底肌訓(xùn)練能有效預(yù)防和治療產(chǎn)后壓力性尿失禁,但并未就干預(yù)開始時間和訓(xùn)練持續(xù)時間給出明確建議。因此,本研究應(yīng)用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法,整合盆底肌訓(xùn)練預(yù)防或治療孕期及產(chǎn)后尿失禁的效果,比較不同干預(yù)開始時間、訓(xùn)練持續(xù)時間之間的效果差異,以期為孕期及產(chǎn)后尿失禁的盆底肌訓(xùn)練時間提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫選擇中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,英文數(shù)據(jù)庫選擇PubMed、EMbase、Web of Science、OVID、 the Cochrane Library。根據(jù)PICOS(population、intervention、control、outcome、study design)原則,選取孕婦/產(chǎn)婦、盆底肌訓(xùn)練、尿失禁、pregnancy/postnatal、pelvic floor muscle training(PFMT)、urinary incontinence等作為檢索詞,進行自由詞及主題詞檢索,檢索時限自建庫到2022年6月。檢索策略:中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例,主題((產(chǎn)后+產(chǎn)婦+產(chǎn)前+孕期+妊娠+孕婦)*(尿失禁)*(盆底肌肉訓(xùn)練+盆底肌肉鍛煉+盆底肌功能鍛煉+盆底肌訓(xùn)練+盆底肌鍛煉+盆底肌收縮));英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,(("postnatal"[Title/Abstract]/"postpartum"[Title/Abstract]/"parturition"[Title/Abstract]/"postobstetric"[Title/Abstract])OR("postpartum period"[MeSH]) OR("pregnancy"[Title/Abstract]/"preg*"[Title/Abstract]/"antenatal"[Title/Abstract])OR("pregnancy"[MeSH]))AND(("urinary incontinence"[Title/Abstract]/"urin*incon*"[Title/Abstract])OR("urinary incontinence"[MeSH]))AND("pelvic floor exercises"[Title/Abstract]/"pelvic floor muscle exercises"[Title/Abstract]/"pelvic floor muscle training"[Title/Abstract]/"pelvic diaphragm muscle training"[Title/Abstract]/"PFMT"[Title/Abstract])。同時注意未發(fā)表文獻、灰色文獻的檢索,如英國當(dāng)前對照試驗注冊庫(https://clinicaltrials.gov/)和中國臨床試驗注冊中心網(wǎng)站(http://www.chictr.org.cn/)。由2名評價員獨立進行文獻篩查、質(zhì)量評價、資料提取,意見不一致時共同討論,意見無法統(tǒng)一時向?qū)＜易稍儭?/p>

1.2 文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為孕婦或產(chǎn)后婦女(排除神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)及腫瘤術(shù)后等導(dǎo)致盆底功能障礙的病人),干預(yù)方法為盆底肌訓(xùn)練,對照組為無干預(yù)(包括告知盆底肌訓(xùn)練方法,但不指導(dǎo)、不監(jiān)督),結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率,研究類型為隨機對照試驗。

1.3 文獻質(zhì)量評價

隨機對照試驗文獻質(zhì)量按照 Cochrane系統(tǒng)評價手冊(5.1.0)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。評價內(nèi)容包括:隨機序列的生成是否正確,是否采取了分配隱藏,是否對病人、試驗人員實施盲法,是否對結(jié)局評估者實施盲法,結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整,是否出現(xiàn)選擇性報告,是否存在其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級,部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級,完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C級。

1.4 Meta分析及異質(zhì)性分析

使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析,由于研究結(jié)局為二分類變量,選擇RR值作為效應(yīng)指標(biāo),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。I2反映統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的大小,若I2≤50%認為異質(zhì)性可接受。為了降低臨床異質(zhì)性,按干預(yù)開始時間和訓(xùn)練持續(xù)時間進行亞組分析,比較盆底肌訓(xùn)練和常規(guī)產(chǎn)后護理對降低產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率的效果。由于納入的研究數(shù)量較少,未進行發(fā)表偏倚分析。

1.5 敏感性分析

通過刪除權(quán)重大的研究觀察合并量的變化情況,判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和穩(wěn)定程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

共檢索到3 664篇文獻、7篇注冊方案,去重后剩余1 971篇。閱讀題目和摘要排除1 776篇,閱讀全文排除186篇,最終納入9篇文獻[17-25],包括中文3篇、英文6篇。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的9篇文獻均為隨機對照試驗,共納入干預(yù)組1 136例、對照組1 115例。研究對象特征中有8篇為初產(chǎn)婦、1篇未提及孕產(chǎn)次情況,3篇在干預(yù)開始前均無尿失禁、3篇部分有尿失禁、1篇均有尿失禁、2篇未提及基線尿失禁情況。3篇從妊娠中晚期開始行盆底肌訓(xùn)練,6篇從產(chǎn)后開始行盆底肌訓(xùn)練。5篇訓(xùn)練持續(xù)時間≤3個月,4篇>3個月。其余情況詳見表1。

表1 納入研究基本情況

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

9篇納入的文獻質(zhì)量均為B級,均采用了合理的隨機方法、無選擇性報告結(jié)果的可能。但由于干預(yù)方案的限制,無法對參與者實施盲法。9篇研究中有4篇明確介紹了分配隱藏方法,5篇對結(jié)局測量者實施了盲法,7篇對失訪進行了合適的處理。見圖2。

圖2 納入研究質(zhì)量評價

2.4 不同盆底肌訓(xùn)練時間對預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果影響的Meta分析結(jié)果

為比較盆底肌訓(xùn)練和常規(guī)護理對預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果的差異,選擇產(chǎn)后3個月和產(chǎn)后6個月的尿失禁發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)干預(yù)開始時間分為妊娠中晚期和產(chǎn)后2個亞組,根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時間分為≤3個月和>3個月2個亞組。對納入的9項研究進行Meta分析,各研究間異質(zhì)性I2均<50%,采用固定效應(yīng)模型進行分析,具體結(jié)果詳見表2。

2.4.1 產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率

4項研究[17-18,20,24]報道了產(chǎn)后3個月的尿失禁發(fā)生率,合并后的樣本量為干預(yù)組618例、對照組600例,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計意義[RR=0.76,95%CI(0.65,0.90),Z=3.25,P=0.001],剔除權(quán)重占比最大的Chiarelli等[17]進行敏感性分析,仍支持干預(yù)組能改善產(chǎn)后3個月尿失禁結(jié)局[RR=0.69,95%CI(0.53,0.90),Z=2.74,P=0.006]。

2.4.1.1 不同干預(yù)開始時間

根據(jù)干預(yù)開始時間分為妊娠中晚期和產(chǎn)后兩個亞組,結(jié)果顯示在妊娠中晚期[RR=0.69,95%CI(0.51,0.94),Z=2.34,P=0.02]和產(chǎn)后[RR=0.79,95%CI(0.65,0.96),Z=2.34,P=0.02]進行盆底肌訓(xùn)練均能降低產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率,且效果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.46,I2=0%)。

2.4.1.2 不同持續(xù)時間

根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時間分為≤3個月和>3個月兩個亞組,結(jié)果顯示持續(xù)時間≤3個月[RR=0.79,95%CI(0.65,0.96),Z=2.34,P=0.02]和>3個月[RR=0.69,95%CI(0.51,0.94),Z=2.34,P=0.02]的盆底肌訓(xùn)練均能夠降低產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率,且進行不同持續(xù)時間的盆底肌訓(xùn)練對改善產(chǎn)后3個月尿失禁結(jié)局效果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.46,I2=0%)。

2.4.2 產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率

5項研究[19,21-23,25]報道了產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率,合并后的樣本量為干預(yù)組518例、對照組515例,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計意義[RR=0.65,95%CI(0.53,0.80),Z=4.14,P<0.000 1],剔除權(quán)重占比最大的邱海凡等[21]進行敏感性分析,仍支持干預(yù)組能降低產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率[RR=0.68,95%CI(0.55,0.85),Z=3.42,P=0.006]。

2.4.2.1 不同干預(yù)開始時間

本研究納入的研究中僅有1項研究報道了妊娠中晚期開始行盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后6個月尿失禁結(jié)局的影響,支持盆底肌訓(xùn)練能降低產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率[RR=0.60,95%CI(0.38,0.92),Z=2.31,P=0.02]。對產(chǎn)后開始行盆底肌訓(xùn)練的研究進行Meta分析也得到了相同的結(jié)果[RR=0.67,95%CI(0.53,0.84),Z=3.44,P=0.000 6],且在妊娠中晚期和產(chǎn)后開始進行盆底肌訓(xùn)練對改善產(chǎn)后6個月尿失禁結(jié)局的效果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.65,I2=0%)。

2.4.2.2 不同持續(xù)時間

根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時間分為≤3個月和>3個月2個亞組,Meta分析結(jié)果顯示持續(xù)時間≤3個月的盆底肌訓(xùn)練能夠降低產(chǎn)后6個月尿失禁發(fā)生率[RR=0.55,95%CI(0.40,0.74),Z=3.85,P=0.000 1],而持續(xù)時間>3個月的盆底肌訓(xùn)練差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.80,95%CI(0.62,1.04),Z=1.70,P=0.09],但進行不同持續(xù)時間的盆底肌訓(xùn)練對改善產(chǎn)后6個月尿失禁結(jié)局的效果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06,I2=70.7%)。

表2 不同盆底肌訓(xùn)練時間對預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果影響的Meta分析

3 討論

3.1 妊娠中晚期及產(chǎn)后行盆底肌訓(xùn)練均能有效預(yù)防和治療產(chǎn)后壓力性尿失禁

本研究結(jié)果顯示,妊娠中晚期或產(chǎn)后開始行盆底肌訓(xùn)練均可改善孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個月和產(chǎn)后6個月的尿失禁發(fā)生率,但從妊娠中晚期或產(chǎn)后開始行盆底肌訓(xùn)練對改善尿失禁的效果無差別,此研究結(jié)果與徐土珍等[16]在2015年進行的一項系統(tǒng)綜述一致。

對納入的9篇文獻進行分析,可能存在的原因有:研究對象干預(yù)前的尿失禁嚴(yán)重程度可能不一致,具體的盆底肌訓(xùn)練強度不統(tǒng)一。首先納入的9篇文獻中僅有3篇文獻的研究對象在干預(yù)開始前無尿失禁,3篇并未匯報基線人群的尿失禁情況。在匯報了干預(yù)前有尿失禁的研究中,1篇基線人群均有尿失禁,2篇基線人群的尿失禁發(fā)生率在18.3%～50.0%。雖然可保證單一研究中基線人群尿失禁發(fā)生率的可比性,但在單一研究及納入的各研究之間尿失禁的嚴(yán)重程度無法判定。盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁的保守治療方法,更適用于輕中度的尿失禁病人[26]。因此,如果病人在干預(yù)開始前尿失禁的嚴(yán)重程度不一致,可能會影響盆底肌訓(xùn)練的干預(yù)效果。此外,雖然已有指南推薦了盆底肌訓(xùn)練的具體方法[9],但納入的各研究之間盆底肌訓(xùn)練具體方案也存在差異。2019年García-Sánchez等[10]進行的一項系統(tǒng)綜述比較了不同單次訓(xùn)練時長、不同訓(xùn)練頻率、不同訓(xùn)練持續(xù)時間的盆底肌訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的效果,指出進行每次10～45 min和每周3～7 d的盆底肌訓(xùn)練能取得更好的效果,但不同訓(xùn)練持續(xù)時間干預(yù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,盆底肌訓(xùn)練強度不一致可能會影響產(chǎn)后尿失禁的干預(yù)效果。綜上所述,各研究間基線人群的尿失禁嚴(yán)重程度及盆底肌訓(xùn)練強度不一致可能是導(dǎo)致從妊娠中晚期或產(chǎn)后進行盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率改善效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

雖然從妊娠期或產(chǎn)后開始行盆底肌訓(xùn)練在改善產(chǎn)后尿失禁的效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但2021年Brennen等[27]進行的一項系統(tǒng)綜述證實在妊娠期開始對所有婦女進行小組形式的盆底肌訓(xùn)練比產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁才開始訓(xùn)練具有更高的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。此外,從妊娠期開始行盆底肌訓(xùn)練可以改善妊娠晚期尿失禁情況[22,27-28],同時縮短初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程[29]。因此,建議從妊娠中晚期即可開始行盆底肌訓(xùn)練。

3.2 盆底肌訓(xùn)練持續(xù)時間存在爭議

本研究納入的文獻盆底肌訓(xùn)練的持續(xù)時間為6周至8個月, Meta分析顯示以訓(xùn)練持續(xù)3個月為界亞組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,均可改善產(chǎn)后3個月的尿失禁結(jié)局,但進行>3個月的盆底肌訓(xùn)練未能改善產(chǎn)后6個月的尿失禁結(jié)局。分析可能的原因是:該亞組中共納入了2篇文獻,其中Hilde等[23]有近一半的基線人群在干預(yù)開始前就有尿失禁,且均有輕中度的肛提肌裂傷,經(jīng)過4個月的盆底肌訓(xùn)練后干預(yù)組與對照組的尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另1篇Sigurdardottir等[25]納入的是曾出現(xiàn)過漏尿癥狀的初產(chǎn)婦,經(jīng)過近4個月的盆底肌訓(xùn)練后改善了漏尿癥狀。相比之下Hilde等[23]中病人的盆底肌損傷程度更重,盆底肌訓(xùn)練的效果可能不明顯,且該文獻在>3個月的亞組中權(quán)重更大,因此可能導(dǎo)致了較大的異質(zhì)性。

已發(fā)表的系統(tǒng)綜述中尚未針對產(chǎn)后尿失禁婦女的盆底肌訓(xùn)練持續(xù)時間進行推薦,本研究結(jié)果顯示以持續(xù)3個月的盆底肌訓(xùn)練為界,產(chǎn)后3個月和產(chǎn)后6個月的尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2019年García-Snchez等[10]針對女性壓力性尿失禁病人進行系統(tǒng)綜述,比較進行≤3個月和>3個月的盆底肌訓(xùn)練降低尿失禁發(fā)生率的效果,并未發(fā)現(xiàn)顯著差異,與本研究結(jié)果一致。分析可能的原因是:我國《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南2017》[9]和2019年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)尿失禁指南[6]中均推薦尿失禁病人進行至少3個月以上的盆底肌訓(xùn)練來治療尿失禁。上述指南針對的是尿失禁女性,包含中老年婦女,而本研究關(guān)注的重點是產(chǎn)后尿失禁,納入的人群為生育期婦女,其盆底肌肌力優(yōu)于中老年女性,所需的恢復(fù)時間較短。但訓(xùn)練時間過短不足以提高盆底肌肉力量[24,30],本研究納入的文獻均進行了6周以上的盆底肌訓(xùn)練。

此外,可以采用許多方法來提高盆底肌訓(xùn)練的效果,如使用遠程監(jiān)督應(yīng)用程序[31]、群組課程訓(xùn)練[27]、生物反饋儀[32]等,均被證實有效,還可提高依從性、降低衛(wèi)生經(jīng)濟成本。先前已有系統(tǒng)評價[33]證實這些手段可以改善尿失禁的治療效果,為了避免其他輔助手段影響盆底肌訓(xùn)練對改善尿失禁癥狀的判斷,本研究排除了附加電刺激、藥物治療等干預(yù)方法的研究,但在臨床實踐中可采取上述輔助手段提高盆底肌訓(xùn)練的效果。因此,為預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁,建議婦女進行為期6周以上的盆底肌訓(xùn)練,配合一對一指導(dǎo)、群組課程、遠程監(jiān)督、生物反饋儀指導(dǎo)等手段。

3.3 尿失禁發(fā)生率判定方法尚不統(tǒng)一

本研究納入的文獻中包含了主觀、客觀方法判斷有無尿失禁發(fā)生,在主觀方法中采用最多的是國際尿控學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)[1]:在過去幾周里,當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或提東西時是否有尿液不自主漏出。此標(biāo)準(zhǔn)為國際公認,應(yīng)用非常廣泛。此外,現(xiàn)在有許多工具用來判斷有無尿失禁發(fā)生,如本研究中涉及的ICIQ、BFLUTS和澳大利亞盆底問卷等。這些工具各有側(cè)重點,如ICIQ主要用于評估尿失禁發(fā)生頻率、發(fā)生原因和對生活的影響[34],BFLUTS主要用來評估下尿路癥狀和對生活的影響[35],澳大利亞盆底問卷除膀胱癥狀、腸道癥狀和脫垂癥狀外還關(guān)注了性功能[36],因此研究者需根據(jù)研究的側(cè)重點進行選擇。

尿墊試驗是評價有無尿失禁發(fā)生的非侵入性客觀標(biāo)準(zhǔn)[37],包括1 h和24 h 2種形式。1 h尿墊試驗要求病人飲用500 mL水后不排空膀胱,進行一系列指定活動;而24 h尿墊試驗要求病人排空膀胱后開始計時,進行正常日常生活即可。1 h尿墊試驗的可操作性強,但與癥狀困擾程度相關(guān)性差(2 g相當(dāng)于40滴尿液),需要結(jié)合病人自我評價問卷進行判斷;24 h尿墊試驗的可重復(fù)性好,但需要病人有較好的依從性[38]。

由于本研究納入的文獻中所采取的尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且大多數(shù)為主觀指標(biāo),可能會影響研究結(jié)果。今后的研究可根據(jù)人群特點和研究的側(cè)重點選擇相應(yīng)的尿失禁判定方法,如對于依從性好的病人,為了獲得更客觀的結(jié)果,可以采取24 h尿墊試驗判斷,想要探究尿失禁發(fā)生的原因可采用國際尿失禁問卷簡表,想要探究下尿路癥狀對生活質(zhì)量的影響可采用BFLUTS。這樣可以使研究的結(jié)果更準(zhǔn)確,同時便于進行二次分析形成更有針對性的推薦意見。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)評價預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁的盆底肌訓(xùn)練方法,對盆底肌訓(xùn)練干預(yù)開始時間、訓(xùn)練持續(xù)時間進行Meta分析,建議婦女在妊娠中晚期即可開始進行盆底肌訓(xùn)練并持續(xù)6周以上。本研究也存在著一定的局限性:納入的文獻中研究對象基線尿失禁的情況不一致,尿失禁的判斷指標(biāo)不統(tǒng)一且多為主觀判斷方法。今后的研究應(yīng)進行更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗直接比較不同干預(yù)時機對產(chǎn)后尿失禁結(jié)局的影響,為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供參考。