血漿NGAL聯合乳酸檢測對老年膿毒癥患者預后的評估價值*

張 巍,吳 穎,黨宗彥,肖 烽,何再明

上海市普陀區利群醫院急診醫學科,上海 200333

膿毒癥是一種機體由于微生物感染而導致的、威脅生命或導致器官功能不全的宿主反應[1]。由于膿毒癥患者常伴有器官功能不全、休克,所以其病死率高[2],特別對于老年患者,其致死率較年輕患者更高。早期的診斷、準確的病情分層、適當的干預措施都在減少膿毒癥患者死亡中起到了關鍵性的作用[3]。目前,臨床上仍沒有精準的標準或理想的生物標志物來診斷、評估機體感染嚴重程度,并提示患者預后,這對于及早提醒醫師做出臨床決策不利[4]。血漿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)是一種相對分子質量為25×103的糖蛋白,屬脂質運載蛋白家族。有研究顯示:NGAL不僅具有參與免疫應答、促進腎臟細胞修復的功能,還可以提示人體中性粒細胞的活力,在急性炎癥時NGAL 可明顯升高[5]。有研究提示:血漿NGAL不僅來自受損的腎臟管狀系統,也可來自腎外器官,與尿NGAL不同,該指標可能有助于膿毒癥的診斷,并且隨著膿毒癥嚴重程度升高,持續高水平NGAL的膿毒癥患者發生休克的可能性更高。因此,本研究擬探討血漿NGAL水平對老年膿毒癥患者死亡的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年12月本院急診醫學科診治的符合膿毒癥診斷的老年患者112例作為研究對象,根據28 d后患者是否存活分為存活組74例和死亡組38例。

納入標準:(1)膿毒癥診斷符合2016年相關膿毒癥診斷標準[1];(2)年齡>60歲;(3)發病至進入ICU時間<6 h,且ICU停留時間≥24 h。排除標準:(1)進入急診前已經開始接受液體復蘇患者;(2)妊娠期或哺乳期女性;(3)伴有外周動脈閉塞性疾病、雷諾綜合征者、大面積肺栓塞、嚴重低溫和高位截癱患者;(4)伴有慢性器官衰竭、惡性腫瘤終末期患者;(5)長期使用免疫抑制類藥物的患者;(6)臨床資料不完整、隨訪失訪、放棄治療者。本研究所有納入患者均自愿參加本研究,并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1血漿NGAL、乳酸、血肌酐、降鈣素原(PCT)、血尿素氮檢測 留取膿毒癥患者靜脈血,以3 000 r/min離心,移取上層血漿液2 mL貯存于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管,并保存在-80 ℃超低溫冰箱直至檢測;使用免疫增強比濁法檢測各項指標(試劑盒購自邁克生物股份有限公司),嚴格按照試劑盒說明書進行操作,均經復孔后取均值。其中NGAL檢測入院時、入院24 h、入院48 h水平,其他指標檢測入院時水平。

1.2.2收集資料 收集患者入院時的年齡、性別、合并癥、原發感染灶、血生化指標、全身性感染相關性器官功能衰竭(SOFA)評分等資料。

2 結 果

2.1兩組患者基線資料比較 死亡組與存活組間年齡及入院時PCT、乳酸、SOFA評分差異均有統計學意義(P<0.05)。死亡組入院時、入院24 h、入院48 h的血漿NGAL水平均高于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒癥28 d存活與死亡患者基線資料或n/n或n(%)]

2.2膿毒癥患者28 d死亡的影響因素分析 將可能預測膿毒癥患者死亡的年齡、性別,入院時血PCT、乳酸、CRP、SOFA評分,以及入院時、入院24 h、入院48 h血漿NGAL進行多因素Logistic回歸分析,首先進行普通多因素Logistic回歸分析,發現入院時、入院24 h、入院48 h血漿NGAL水平及入院時乳酸水平影響患者膿毒癥患者28 d臨床結局(P<0.05);但入院時、入院24 h、入院48 h血漿NGAL水平VIF>10,提示3項指標具有較高的共線性,因此進一步使用漸進的Logistic回歸分析,將入院時、入院24 h、入院48 h血漿NGAL水平逐一代入模型,進行共線性檢驗,發現納入入院時血漿NGAL的效果最好,各指標VIF最低,因此以入院時血漿NGAL水平、PCT水平、乳酸水平、SOFA評分、年齡5項因素最終建立模型,結果顯示入院時血漿NGAL、乳酸水平是膿毒癥患者28 d死亡的獨立影響因素(P<0.05)。Logistic模型各項參數情況見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3入院時血漿NGAL及乳酸預測膿毒癥患者28 d死亡的效能 以存活患者為對照,分析入院時血漿NGAL及乳酸水平預測膿毒癥患者28 d死亡的效能。以最終獲得的漸進的Logistic回歸方程Logit(P)=0.040×X入院時血漿NGAL水平+0.369×X乳酸水平+20.147作為2項聯合檢測的預測模型。ROC曲線分析顯示:老年膿毒癥患者入院時乳酸、血漿NGAL單項及2項聯合檢測預測膿毒癥患者28 d死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.875(95%CI:0.803～0.947)、0.863(95%CI:0.789～0.937)、0.898(95%CI:0.833～0.962),聯合檢測預測老年膿毒癥患者死亡的靈敏度和特異度則分別為0.875和0.863。見表3和圖1。

圖1 入院時血漿NGAL、乳酸單項及聯合檢測預測膿毒癥患者28 d死亡的ROC曲線

表3 入院時血漿NGAL及乳酸預測膿毒癥患者28 d死亡的效能

3 討 論

膿毒癥患者常由于感染后機體存在攝入不足、體液丟失增加、血管滲漏、血管舒張等因素導致有效循環血量不足、多器官功能障礙、休克。乳酸來自紅細胞(缺乏線粒體)以及進行高糖酵解的組織,在肝臟經回收、氧化分解為葡萄糖。在患者發生膿毒癥時,由于獲得性線粒體功能障礙,導致受傷組織的葡萄糖代謝的增加超過了線粒體的氧化能力,從而誘發無氧糖酵解增加,乳酸水平上升。因此,目前血乳酸水平常常被用來評估膿毒癥的病情等。大多數研究將乳酸對膿毒癥患者預測死亡的最佳截斷值定為4.0 mmol/L(正常<2.0 mmol/L),但有研究顯示,對比乳酸水平小于2.0 mmol/L,乳酸水平在2.0～4.0 mmol/L且血流動力學穩定的膿毒癥患者存在高死亡風險[2,6];甚至在具有“正常高值”的乳酸水平(1.5～2.3 mmol/L)的膿毒癥患者同樣具有高病死率。因此,單獨使用乳酸水平指標預測膿毒癥患者28 d死亡仍存在爭議[7]。

NGAL與先天性宿主防御功能有關。一些研究結果提示NGAL是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡及發生多器官功能障礙綜合征(MODS)的獨立預測因子,這提示NGAL可作為急診科膿毒癥患者病情評估與預后預測的有效生物標志物[2]。本研究結果發現:膿毒癥死亡患者具有較高的血漿NGAL、肌酐、PCT、乳酸水平以及更高的SOFA評分(P<0.05),說明膿毒癥患者病死率上升可能與患者年齡、腎功能水平等有關。此外,合并慢性肝病的膿毒癥患者死亡構成比升高的原因可能與肝病患者低蛋白血癥有關[8]。漸進的多因素Logistic回歸分析結果提示:入院時血漿NGAL、乳酸水平均是老年膿毒癥患者28 d死亡的獨立影響因素(P<0.05),這與YANG等[5]的研究存在相似性,同時也初步驗證了本研究的初始假設,為建立聯合預測模型提供了依據。

ROC曲線分析顯示:入院時乳酸、血漿NGAL單項及2項聯合檢測診斷膿毒癥患者28 d死亡的AUC分別為0.875、0.863、0.898,2項聯合檢測預測老年膿毒癥患者死亡的靈敏度和特異度則分別為0.875和0.863,說明血漿NGAL與乳酸均對膿毒癥患者28 d死亡具有一定預測的價值,聯合檢測的AUC最大,這提示NGAL聯合乳酸檢測能提高對膿毒癥患者死亡風險判斷的準確性,特別是能夠在一定程度上提高單純乳酸檢測的靈敏度。雖然聯合檢測降低了乳酸單獨檢測的特異度,但由于膿毒癥為臨床典型的危急重癥,建立靈敏的指標更為重要[9-10],因此本研究仍建議采用入院血漿NGAL水平、乳酸作為聯合指標對患者的死亡風險進行評估,有助于臨床醫師重視和及早確定臨床救治策略[11-13]。

綜上所述,本研究提示血漿NGAL對老年膿毒癥患者預后,特別是28 d死亡風險有一定的預測價值,入院時血漿NGAL與乳酸聯合檢測有助于幫助臨床醫生提高對老年膿毒癥患者死亡的評估價值。但本研究為單中心研究,樣本量較小,并且由于本院就診患者以中老年人為主,研究結果代表老年患者的情況,對其他年齡層患者的預測價值仍有待論證,在下一步研究中應聯合更多醫學中心共同進行更多的前瞻性臨床研究,從而進一步論證血漿NGAL對于膿毒癥患者死亡風險的預測作用。