PIC窗導向的有創-無創序貫機械通氣聯合尼可剎米在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中的臨床應用

張艷芳,韓 雪,李 婕

河南省開封市兒童醫院急診科,河南開封 475100

重癥肺炎是常見呼吸道疾病,主要表現為咳嗽、氣促等癥狀,嚴重者可引發呼吸衰竭,威脅患兒生命健康[1]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者病情危重、進展迅速,現階段主要采用機械通氣治療,維持氣道通氣功能,改善臨床癥狀,但常規有創通氣易引發呼吸機相關性肺炎(VAP)[2]。近年,有創-無創序貫機械通氣的應用有利于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床治療,但有創與無創通氣切換時機的把握是其通氣成功的關鍵,有利于改善患兒預后[3]。尼可剎米注射液可選擇性作用于呼吸中樞,提升呼吸中樞敏感性,改善通氣功能?；诖?本研究選取本院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象,觀察肺部感染控制窗(PIC窗)導向的有創-無創序貫機械通氣聯合尼可剎米注射液的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年1月本院收治的116例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象,按照治療方案不同分為觀察組和對照組,每組58例。對照組中男30例,女28例;年齡3～8歲,平均(5.26±0.86)歲;病程2～7 d,平均(4.18±1.09)d;類型:Ⅰ型呼吸衰竭40例,Ⅱ型呼吸衰竭18例。觀察組中男32例,女26例;年齡3～7歲,平均(5.19±0.78)歲;病程2～8 d,平均(4.36±1.17)d;類型:Ⅰ型呼吸衰竭37例,Ⅱ型呼吸衰竭21例。兩組基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患兒監護人均知情了解本研究并當面簽署同意書;本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準:符合重癥肺炎及呼吸衰竭相關診斷標準[4];符合有創通氣指征;未接受免疫抑制劑、糖皮質激素等相關藥物治療。排除標準:存在其他呼吸系統疾病(支氣管哮喘、肺結核等);動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg且氧合指數(PaO2/FiO2)<300 mm Hg;存在先天性心臟病;伴有其他慢性疾病。

1.2方法

1.2.1對照組 給予平喘化痰、抗感染等基礎措施治療。在此基礎上進行有創機械通氣,選擇同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。監測患兒病情,狀態穩定且維持時間>6 h,達撤機條件后撤機,拔除氣管插管。撤機后,將3 mg尼可剎米注射液(安徽長江藥業有限公司,批準文號:H34021977)加入500 mL氯化鈉注射液(0.9%)稀釋,以50 mL/h速度靜脈滴注,每天2次,持續治療7 d。

1.2.2觀察組 給予平喘化痰、抗感染等基礎措施治療。在此基礎上,根據病情狀況、醫生判斷及家屬選擇綜合考慮,進行PIC窗導向的有創-無創序貫機械通氣。待患兒達PIC窗進行自主呼吸試驗(SBT),患兒痰量及黏稠度降低,顏色變淺,外周血白細胞計數(WBC)≤10×109/L或WBC≥2×109/L或體溫下降至<38 ℃,胸部X線片提示肺部感染顯著吸收,則說明達到PIC窗。若SBT顯示患兒自主呼吸可耐受,則可拔管,行面罩正壓無創機械通氣,參數設置:PSV為12～20 cm H2O,呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cm H2O,吸氧濃度為30%～50%,流量為8～14 L/min。根據呼吸情況調整相應參數,保持呼吸頻率(RR)<30次/分,當PaO2為60～90 mm Hg時,可將呼氣末正壓指數上調5 cm H2O,情況緩解后將吸氣末壓力下調7 cm H2O,待患兒自主呼吸穩定維持時間>4 h可撤機。撤機后給予尼可剎米注射液,劑量、用法同對照組。

1.3觀察指標 (1)對比治療前后兩組RR、心率(HR)水平。(2)對比治療前后兩組通氣相關指標,包括有創通氣時間、吸氣時間(TI)、呼氣時間(TE)、呼氣峰流速時間(TPTEF)、ICU住院時間。(3)于治療前后采用日本捷斯特(CHESTAC-8800)肺功能儀檢測兩組肺功能指標,包括用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。(4)于治療前后采用血氣分析儀(丹麥雷度公司,型號:ABL 800)測定兩組動脈血氣指標,包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、pH值、PaO2/FiO2。(5)對比兩組氣胸、肺出血、VAP等并發癥發生率、撤機成功率、再插管發生率及不良預后(嚴重臟器衰竭、死亡)等。

2 結 果

2.1兩組RR、HR對比 治療后兩組RR、HR較治療前降低,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后觀察組RR、HR顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RR、HR對比次/分)

2.2兩組通氣指標對比 觀察組有創通氣、ICU住院時間均短于對照組,TE、TPTEF、TI明顯長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組通氣指標對比

2.3治療前后兩組肺功能指標對比 治療后兩組PEF、FEV1、FEV1/FVC均較治療前上升,且觀察組FVC、PEF、FEV1、FEV1/FVC高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組肺功能指標對比

2.4治療前后兩組動脈血氣指標對比 治療后兩組PaCO2較治療前降低,PaO2、pH、PaO2/FiO2較治療前升高,且觀察組PaCO2低于對照組,PaO2、pH、PaO2/FiO2高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組動脈血氣指標對比

2.5兩組并發癥發生率及撤機成功率對比 兩組氣胸、肺出血、VAP發生率、不良預后發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組撤機成功率高于對照組,再插管發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率及撤機成功率對比[n(%)]

3 討 論

重癥肺炎合并呼吸衰竭是兒科ICU常見危重癥,主要因肺泡內毛細血管內膜炎性損傷,引發水腫、肺泡部分陷閉及肺部缺血缺氧性損傷,肺組織血流、通氣系統紊亂,可累及臟器,造成呼吸系統功能障礙[5]。且小兒免疫系統功能尚未成熟,呼吸道黏膜抵抗力較弱,故重癥肺炎發病率較高,威脅患兒生命健康[6]。目前重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床治療中,常規有創機械通氣輔助治療應用較多,可短時間內改善呼吸功能,但可能引發氣胸、VAP等并發癥[7]。無創通氣治療的應用可一定程度上減少并發癥的發生,但口鼻罩或面罩通氣對呼吸功能的改善效果欠佳,因此有創、無創通氣模式各有優勢[8]。

有創-無創序貫機械通氣將有創、無創2種通氣模式的優勢結合,通過有創通氣迅速改善呼吸功能,同時密切監測患兒臨床狀況,提前拔管轉化為無創通氣,以減少并發癥發生,提高撤機成功率,而其中有創-無創通氣轉換點十分重要[9]。楊琳等[10]研究表明有創-無創序貫機械通氣可減少慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的VAP發生,縮短有創通氣及總住院時間。本研究中觀察組有創通氣時間、ICU住院時間較短,與楊琳等[10]的研究結果具有一致性。以PIC窗為切換點引導有創-無創序貫機械通氣成功率較高,有利于降低導管留置時間,減少VAP等并發癥發生,對呼吸功能改善具有積極意義[11]。本研究觀察組TE、TPTEF、TI長于對照組,治療后觀察組RR、HR、肺功能指標及動脈血氣指標水平改善均優于對照組,可見PIC窗導向的有創-無創序貫機械通氣聯合尼可剎米注射液有利于改善患兒肺功能及血氣指標,轉換為無創機械通氣有利于聲門閉合、減輕呼吸肌疲勞,保留患兒咳嗽能力,提高其氣道自潔功能,避免細菌定植,對改善預后具有積極意義[12]。

此外本研究發現,觀察組撤機成功率明顯高于對照組(P<0.05),與陳玉秋等[13]研究結果相似?？梢奝IC窗導向的有創-無創序貫機械通氣模式聯合尼可剎米注射液具有一定安全性。分析其原因,一方面PIC窗時期痰液改善,而呼吸肌較為疲勞,需提高通氣支持,此時撤機改為無創機械通氣有利于改善預后;另一方面尼可剎米可刺激呼吸中樞,增強延髓呼吸中樞興奮性及其對CO2的敏感性,提升肺通氣功能,改善潮氣量及肺內氣體交換頻率,降低再插管發生風險[14]。

綜上所述,PIC窗導向的有創-無創序貫機械通氣模式聯合尼可剎米注射液應用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒效果較好,可有效改善患兒肺功能及血氣指標,撤機成功率較高,有利于縮短治療時間。